Разве это
можно назвать "ничего не было"?>
Через несколько месяцев после окончания Биллом терапии, в рамках изучения
результатов курса, я проводил с ним беседу. На мою просьбу припомнить наибо-
лее значительные и ставшие, быть может, поворотными, события в ходе терапии,
он описал одну сессию, уже ближе к концу курса. В этот день группа просматрива-
ла видеозапись предыдущей сессии. Билла ошеломила одна вещь: он начисто за-
был большую часть сессии. Запомнил только те моменты, когда он играл цент-
ральную роль. Его эгоцентричпость стала для него совершенно очевидной и под-
твердилось то, что месяцами пыталась сказать ему группа.
Многие терапевты проводят разделительную черту между сверхудоклетсюрен-
ными нарциссическпми индивидуумами, подобными Биллу, и неудовлетворенны-
ми. У последних острее ощущение обделенпости, они легко впадают в гиен, кото-
рый доходит даже до яростных вспышек. В группе другие участники неверно ис-
толковывают- поведение такого индивидуума. Они считают, что гнев направлен на
группу. Между тем пациент пытается защищать -до последней капли крови! -
свое <Я>, которое иначе оказывается незащищенным. В результате никто не уте-
шает их в их невысказанных страданиях, не дает то, чего им недостает. Поэтому
для них высока опасность бегства из группы.
Нарциссическое расстройство личности
До сих пор я описывал проблемы, возникающие в группе в результате иарцис-
сического поведения кого-то из ее участников. Речь шла о пациентах со сравни-
тельно стабильной структурой личности, демонстрирующих некоторые нарцисси-
Характерологически трудный пациент 445
ческие черты: самодовольство, эгоизм, тщеславие. Однако многие пациенты стра-
дают от более глубокого личностного расстройства, называемого нарциссическим
расстройством личности. В DSM-IV, выпущенном в 1994 г., приводятся описатель-
ные критерии нарписсического расстройства личности, к ним относятся всеобъ-
емлющие паттерны грандиозности, потребность в восхищении и недостаток эм-
патии. Постановка диагноза требует наличия по крайней мере пяти из нижеследу-
ющих характеристик: грандиозное чувство собственной значимости; неутолимая
потребность в восхищении, склонность эксплуатировать партнеров по межличпо-
стным контактам; убеждение, что он или она-совершенно особенные, не похо-
жие на других и что понять их могут тоже только очень особенше, занимающие
высокое положение люди; озабоченность фантазиями на тему неограниченного
успеха, власти, любви, блеска; чувство, что <я - имею право>; недостаток эмпа-
тии к окружающим; зачастую зависть к другим людям; характеризующиеся высо-
комерностью, надменностью поведение или установки713. Кернберг добавляет, что
эмоциональная жизнь таких индивидуумов характеризуется поверхностностью,
они не получают особенного удовольствия от жизни, за исключением похвал со
стороны окружающих; кроме того, они склонны снижать значимость чех людей,
от которых не ожидают получить того, что питает их нарциссизм714.
Данное в DSM-1V описание этого расстройства (сходное с описанием DSM-III)
по сравнению с описаниями более ранних систем классификации является шагом
вперед. Оно официально признает существование огромного числа пациентов,
чрезвычайно уязвимых, однако не являющихся в чистом виде ни невротиками, ни
психотиками, а занимающих некое промежуточное положение. Тем не менее дан-
ной категории по-прежнему недостает точности, а ее надежность неудовлетвори-
тельна715. Часто она служит своего рода свалкой - клиницисты, если не могут
поставить диагноз, причисляют пациента к этой категории. Весьма вероятно, что
в будущих системах класси4)икации эта категория подвергнется дальнейшим из-
менениям716.
Хотя в психоаналитической среде сегодня ведутся серьезные споры по пово-
ду психодинамики и первоисточников нарцпссического расстройства личнос-
ти717, разногласия эти не имеют прямого отношения к практике групповой пси-
хотерапии, и я их здесь обсуждать не буду. Что важно для групповой терапии (и я
вновь и вновь подчеркиваю это па протяжении всей книги) - это не ускользаю-
щий от решения вопрос - <как человек пришел к своему нынешнему состоя-
нию7>, - а понимание сил, как осознанных, так и бессознательных, действую-
щих сегодня и влияющих па способ общения парциссического пациента с окру-
жающими.
В основную задачу терапевта не входят ни постановка точного диагноза, ни
выяснение причинной динамики ранних лет жизни. Независимо от того, с каким
именно диагнозом пришел пациент - <тяжелое нарциссическое расстройство>
или <пограничное расстройство личности> - основной вопрос (на который я по-
пытаюсь ответить в следующем разделе) стоит так: как обращаться с высоко уяз-
вимым пациентом в терапевтической группе? Этот принцип хорошо иллюстриру-
ет следующий клинический пример.
446 Глава )3. Трудные пациенты
Q Вэл, нарциссичсская пациентка, часто вела себя оскорбительно, не проявляла эмпатии
и была крайне чувстви тельца даже к малейшему намеку на критику. На одном собрании она
долго жаловалась, что никогда в группе не получает ни поддержки, ни похвал, а уж от тера-
певтов в особенности. Как выяснилось, из всех обращенных к ней замечаний, сделанных за
70 собраний, она запомнила лишь три позитивных. Один участник отреагировал сразу, без
околичностей сказав: <Кончай, Вэл. На прошлой неделе оба терапевта поддержали тебя, и
даже очень. А по правде сказать, так никого в этой группе так много по головке не гладят, как
тебя>. Все остальные участники согласились с этим высказыванием и привели несколько
примеров позитивных комментариев, с которыми к Вэл обращались за последние несколько
собраний.
Позже в ходе этой же встречи, Вэл крайне неадаптнвно отреагировала на два инцидента.
Двое участников сцепились в ожесточенной схватке, причиной которой стала проблема кон-
троля. Оба были потрясены степенью выражаемого гнева, как своего собственного, так и
оппонента. Для обоих субъективно воспринимаемая угроза была очень велика. Многие
участники группы старались помочь-высказывали наблюдения, поддерживали. Реакция
Вэл была такова: она вообще не поняла из-за чего произошла вся эта суматоха и почему эти
двое <психов> расстраиваются, если ничего не случилось.
Несколькими минутами позже на Фаррсл, участницу, которая до сих нор все больше
молчала и вела себя скрытно, стали оказывать давление, чтобы она побольше рассказала о
себе. Видимо, ей это было нелегко, но сейчас она твердо решилась и, впервые за все время,
поделилась подробностями отношений, завязавшихся у нее с мужчиной. Она говорила о
своем страхе, что отношения рухнут: она отчаянно хочет детей, а сама, в который уже раз,
сближается с человеком, который ясно дал понять, что детей не хочет. Многие участники
отреагировали на се самораскрытие эмпатисй и поддержкой. Вэл молчала, а когда поит сре-
совались се мнением, ответила, что видит, что Фаррсл нелегко обо всем этом говорить, но
вот почему - этого она не понимает: <Не такое уж и откровение>. Фаррел сказала: <Спаси-
бо, Вэл, от твоих слов мне стало хорошо - от них мне не хочется иметь с тобой ничего
общего. Я хочу держаться от тебя как можно дальше>.
Реакция группы на поведение Вэл в обоих этих случаях была мгновенной и откровен-
ной. Два человека, которых она обвинила в том, что они <ведут себя, как психи>, дали ей
понять, что своими замечаниями она их унижает. Один заметил: <Если люди говорят о ка-
кой-то проблеме, которой у тебя нет, ты отбрасываешь ее как неважную или "психопатиче-
скую". Слушай, у меня нет проблем, которые есть у тебя. В отличие от тебя, я не страдаю от
недостатка похвал со стороны терапевтов или других участников группы. Для меня это про-
сто не слишком важно. Как тебе понравится, если каждый раз, когда ты начнешь жаловаться
То, что произошло па этом собрании, иллюстрирует некоторые особенности
групповой работы с характерологически трудным пациентом. Вэл занимала по
отношению к группе резко негативную позицию. Прежде предпринималось не-
сколько попыток помочь ей посредством индивидуальной терапии, но всякий раз
возникал острый, подрывающий возможность развития терапевтических отноше-
ний негативный перенос. В ходе описанной сессии проявилось се искаженное
представление о терапевтах (она утверждала, что они только три раза похвалили
ее за 70 сессий, в то время как те поддерживали ее всеми силами). Если бы дело
происходило и процессе индивидуальной терапии, то такое искаженное восприя-
тие Вэл завело бы лечение в серьезный туник: искажения переноса были у нее
настолько выраженными, что она не доверяла способности терапевтов адекватно
отражать реальность. 1ераиевтнческая группа обошла этот туник очень изящно:
Пациент в пограничном состоянии 447
там терапевтам не надо было выступать в качестве главных специалистов по ре-
альности, поскольку эту роль взяли па себя несколько других участников группы.
Вэл, подобно многим нарциссическим пациентам, отличалась обостренной
чувствительностью к критике. (Пайнс удачно сравнивает таких пациентов с людь-
ми, страдающими гемофилией: они истекают кровью от малейшей царапины и им
недостает внутренних ресурсов, чтобы остановить кровотечение718.) Участники
группы прекрасно отдавали себе отчет, что Вэл чрезвычайно уязвима и плохо пе-
реносит критику. Тем не менее они без колебаний вступили с ней в прямую конф-
ронтацию и делали это последовательно, не отступая. Хотя Вэл и ушла с этого
собрания (впрочем, как и со многих других) травмированной, вместе с тем она
узнала нечто очень важное, что стоило перенесенных неудобств: участники груп-
пы относятся к ней серьезно и уважают ее способность отвечать за свои поступки
и изменять свое поведение. Я считаю, что такая позиция группы в отношении уяз-
вимого пациента является ключевой для успеха терапии. Стоит только группе на-
чать игнорировать парциссического пациента, относиться к нему покровитель-
ственно или полушутливо, как об удачном исходе можно забыть. Группа перестает
быть ареной тестирования реальности и пациент начинает играть пагубную роль
девианта.
ПАЦИЕНТ
В ПОГРАНИЧНОМ СОСТОЯНИИ
Десятилетиями психотерапевтам было известно о существовании большого
разряда пациентов, необычайно трудно поддающихся лечению. По своему состоя-
нию они как раз занимают промежуточное положение по основному диагности-
ческому критерию тяжести заболевания: они более дезорганизованы, чем невро-
тики, и более интегрированы, чем психотики. Внешний слой интегрированности
тонок и скрывает примитивную личностную структуру. В условиях стресса паци-
енты в пограничном состоянии крайне нестабильны: они разрешают свои внут-
ренние конфликты посредством употребления наркотиков или алкоголя, а также
многими другими, не менее саморазрушительными способами; у них развиваются
психозы, напоминающие шизофренические, однако более ограниченные и корот-
кие, эпизодические. Лечение пациентов с подобной патологией требует многого
от терапевта: отсутствие стойких успехов в терапии вызывает у него фрустрацию,
он испытывает сильное желание начать спасать пациента-если понадобится,
даже модифицировав традиционные процедуры и границы терапевтической ситу-
ации.
За последние годы картина с пациентами в пограничном состоянии существен-
но прояснилась - особенно благодаря работе Отто Кернберга. Он подчеркивал
преобладающую черту такого пациента-нестабильность во всем: нестабиль-
ность настроений, мыслей, межличностпой заинтересованности и активности714;
а в 1980 г. категория таких пациентов впервые вошла в стандартную систему клас-
448 Глава 13. Трудные пациенты
си4)икации. Согласно последнему изданию DSM-IV, пограничное расстройство
личности - это расстройство, характеризующееся нестабильностью всех лич-
ностных проявлений: нестабильностью в межличностных отношениях, в образе
себя, в аффектах и в контроле импульсов. Для постановки диагноза пограничного
расстройства требуется, чтобы поведение индивидуума удовлетворяло но крайней
мере пяти из следующих девяти критериев:
1. Неистовые усилия избежать реальной или воображаемой брошсппости, поки-
ну то сти.
2. Нестабильные и интенсивные мсжличностные отношения, характеризующие-
ся метаниями между идеализацией и обесцениванием.
3. Нарушение самоидентификации: устойчивые нарушения, искажения или не-
стабильность образа себя и ощущения себя.
4. Импульсивное саморазрушительное поведение, реализующееся хотя бы в двух
из следующих направлений: злоупотребление алкоголем, наркотиками или дру-
гими химическими веществами, растрата денег, секс, переедание, безрассуд-
ное неосторожное вождение.
5. Повторяющиеся угрозы суицида, суицидальное поведение или нанесение себе
телесных повреждений.
6. Аффективная нестабильность, объясняющаяся выраженной реактивностью
настроения.
7. Хроническое чувство пустоты.
8. Неадекватные вспышки гнева или отсутствие умения контролировать гнев.
9. Преходящее, связанное со стрессами формирование параноидальных идей или
острые диссоциативные симптомы720.
Последние годы отмечены не только взрывом интереса к диагностированию,
психодинамике и индивидуальной терапии пациента в пограничном состоянии,
но и ростом научных публикаций по этому вопросу: значительная часть литерату-
ры по групповой терапии также подробно освещает тему пограничного расстрой-
ства личности. Существуют две главные причины роста интереса к данной катего-
рии пациентов у групповых терапевтов. Во-первых, из-за того, что пограничное
состояние трудно диагностировать за одну отборочную сессию, многие клиницис-
ты ненамеренно включают таких пациентов в терапевтические группы, остальные
участники которых функционируют на более высоком уровне интегрированности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129