Ведущие помогают пациентам
предвосхищать, например, приступы острой муки, которые тем предстоит пере-
живать каждую значимую дату (праздники, годовщины, дни рождения) в первый
год после утраты.
Другой пример: ведущие групп для женщин с первой беременностью могут
оказать им существенную помощь, разъяснив физиологическую основу тех физи-
ческих и психологических изменений, которые в них происходят, а также описав
процесс и особенности вынашивания и родов. Участниц группы поощряют выска-
зывать свои страхи, что дает ведущим возможность систематически и с рацио-
нальных позиций, с использованием соответствующей информации, обращаться к
их иррациональным убеждениям.
Много лет назад Маламуд и Маковер сообщили об отличных результатах при-
менения образовательного (просветительского) подхода к пациентам, которым те-
рапия лишь предстоит. Они организовывали семинары, приблизительно по 20 че-
ловек, набранных из числа пациентов, ожидающих лечения в клинике. Цель се-
минаров заключалась в подготовке пациентов к групповой психотерапии, они
состояли из 15 двухчасовых сессий, весь ход которых тщательно планировался
таким образом, чтобы сделать для пациентов ясными основные причины психоло-
гической дисфункции, а также обучить их методам самоисследования - напри-
мер, внимательному отношению к снам и фантазиям. (Этот эксперимент проводи-
ли во времена, когда курс в 15 сессий считался очень кратким!) Методика не толь-
ко оказалась эффективным инструментом подготовки пациентов к дальнейшему
лечению, но, как выяснилось, возымела терапевтический эффект и сама по себе:
по завершении семинара многие пациенты чувствовали улучшение, достаточное,
чтобы в дальнейшем лечении не нуждаться.
Многие психотерапевты - ведущие групп прибегают к аналогичному вводно-
му, предварительному курсу для психиатрических пациентов, которым предстоит
войти в пугающую ситуацию психотерапевтической группы. Заранее описывая
страхи пациентов, вооружая их когнитивной схемой, мы помогаем им более эф-
фективно справляться с культурным шоком. (Детально эта процедура описана в
главе 10.)
Таким образом, обучающее инструктирование в групповой психотерапии нахо-
дит себе самое разнообразное применение: с его помощью терапевт передает ин-
формацию, изменяет саботирующие лечение мысли пациентов, структурирует
группу, объясняет течение болезни. Зачастую подобное обучение выступает в ка-
честве первоначальной связующей силы в группе, до того как вступят в силу про-
чие терапевтические факторы. Частично, однако, объяснение и уточнения и сами
по себе функционируют как эффективные терапевтические средства. Неопреде-
ленность всегда отталкивала человеческие существа, и на протяжении веков они
стремились упорядочить Вселенную, объясняя ее главным образом с религиозной
или научной точек зрения. Объяснение феномена есть первый шаг к управлению
им. Если извержение вулкана вызвано гневом бога, то по крайней мере есть на-
дежда его умилостивить.
Фрида Фромм-Райхман подчеркивает роль неопределенности в возникновении
тревоги. Она указывает, что осознание человеком того факта, что он сам себе не
хозяин, что его восприятие и поведение контролируется иррациональными сила-

ми, уже само по себе является существенным источником тревоги. Джером Франк,
изучавший после Второй мировой войны реакции американцев на неведомую им
южно-тихоокеанскую болезнь шистосоматоз, в своей работе продемонстрировал,
что тревога, порождаемая неопределенностью, часто бедственнее и разрушитель-
нее самого заболевания43.
И с психиатрическими пациентами дело обстоит точно так же: страх и тревога,
проистекающие от неопределенности причин, значения и серьезности психиатри-
ческих симптомов, может настолько осложнить общую дисфорию, что эффектив-
ное исследование становится несравненно более трудным делом. Обучающее ин-
структирование обладает внутренней ценностью, поскольку является источником
структуры и объяснения, и вправе занять свое место в репертуаре терапевтиче-
ских методов (более полно этот вопрос рассматривается в главе 5).
Прямой совет
В отличие от открытого обучающего инструктирования со стороны терапевта,
прямой совет со стороны участников группы присутствует во всех терапевтиче-
ских группах без исключения. В группах динамической интеракционной терапии
он является неизменной частью жизни группы на ранних ее стадиях и встречается
с такой регулярностью, что может служить показателем возраста группы. Если в
процессе наблюдения за группой или прослушивания аудиозаписи встречи я обна-
руживаю, что пациенты более-менее регулярно делают высказывания типа: <Мне
кажется, ты должен...>, или: <Что тебе следует сделать, так это...>, или: <А почему
бы тебе не...>, то у меня есть основания сделать вывод, что либо эта группа <моло-
дая>, либо уже более продолжительная, но столкнувшаяся с каким-то затруднени-
ем, которое задержало ее развитие или вызвало временную регрессию. Советы -
обычное явление на ранних этапах курса интеракционной групповой психотера-
пии, однако редко бывает, чтобы какое-то конкретное предложение по разреше-
нию проблемы пациента принесло ему непосредственную пользу. Косвенно, тем
не менее, советы служат терапевтической цели - пользу приносит не содержа-
ние, а процесс совета, поскольку совет подразумевает искреннюю заинтересован-
ность и служит свидетельством этой заинтересованности.
То, как человек дает советы или просит совета, часто является важным ключом
к объяснению его межличностной патологии. Например, пациент, который без кон-
ца <вытягивает> из окружающих советы и предложения, в конечном итоге только
для того, чтобы их отвергнуть и фрустрировать других, хорошо известен терапев-
там-ведущим как тип <отвергающего помощь нытика> или <да... но> пациента (см.
главу 13). Некоторые пациенты могут домогаться внимания и особого заботли-
вого отношения, спрашивая совета по проблеме, которая либо неразрешима, либо
уже решена. Другие впитывают советы с неутолимой жаждой, однако отказывают
в ответной помощи другим, в равной степени в ней нуждающимся. Некоторые
Шистосоматоз (др. название - бильгарииоз) - глистное заболевание. [Примеч. науч. рп).)

члены группы настолько исполнены решимости сохранить свои высокий статус в
группе или фасад холодной самодостаточности, что никогда прямо не просят по-
мощи; а некоторые так жаждут угодить, что никогда ни о чем не просят для себя;
другие чрезмерно растекаются в благодарностях; а некоторые никогда не благода-
рят за подарок, а утаскивают его домой, точно кость, чтобы погрызть в одиноче-
стве.
Прочие типы групп, работа которых строится не на основе межличностного
взаимодействия, открыто и эффективно используют в своей работе прямые реко-
мендации и руководство. Такие, к примеру, группы, как группы формирования
поведения, группы частичной госпитализации (призванные подготовить пациен-
тов к самостоятельной жизни), группы по развитию навыков общения, <Объеди-
нение Выздоравливающих> и <Анонимные Алкоголики> - все они предоставля-
ют важные прямые советы. Из одной группы по развитию навыков общения для
хронических психиатрических больных поступают данные об отличных результа-
тах применения структурированной программы работы группы, включающей в
себя направленную обратную связь, просмотр видеозаписей и проекты решения
проблем. В обществе <Анонимных Алкоголиков> используются прямое руковод-
ство и лозунги: к примеру, пациентов просят воздерживаться от употребления ал-
коголя в течение всего лишь следующих 24 часов - <только сегодня>. В обще-
стве <Объединение Выздоравливающих> пациентов обучают умению отслеживать
симптомы, стирать и восстанавливать в памяти ход событий, пробовать делать что-
то по-новому и изменять старое, а также направлять в нужное русло волевые уси-
лия.
Можно ли сказать, что один совет лучше другого? Исследователи, занимавши-
еся изучением группы формирования поведения для мужчин, совершивших пре-
ступления на сексуальной почве, обратили внимание не только на распространен-
ность советов, но и на то, что их полезность очень различается. Наименее эффек-
тивной формой совета показало себя прямо высказанное предложение, наиболее
эффективной - систематические, детально разработанные инструкции или набор
альтернативных рекомендаций по достижению желаемой цели46.
АЛЬТРУИЗМ
Есть одна старая хасидская история о раввине, который вел разговор с Госпо-
дом о Рае и Аде. <Я покажу тебе Ад>, - с этими словами Господь ввел раввина в
комнату, полную истощенных, отчаявшихся людей, сидящих вокруг большого
круглого стола. В центре стола стоял дымящийся горшок с тушеным мясом, такой
огромный, что с лихвой хватило бы каждому. Мясо источало такой восхититель-
ный аромат, что рот у раввина наполнился слюной. Тем не менее никто не прика-
сался к еде. Каждый из окружающих стол едоков держал в руке ложку с очень
длинной ручкой - достаточно длинной, чтобы дотянуться до горшка и набрать
полную ложку мяса, но слишком длинной, чтобы ею можно было положить мясо в
33
рот. Раввин понял, что страдания этих людей и в самом деле ужасны, и сочув-
ственно склонил голову. <А теперь я покажу тебе Рай>, - сказал Господь, и они
вошли в другую комнату, точную копию первой - тот же большой, круглый стол,
тот же гигантский горшок мяса, те же ложки с длинными ручками. Однако здесь
царила атмосфера веселья: все были сытыми, упитанными и розовощекими. Рав-
вин в замешательстве посмотрел на Господа. <Все очень просто, - объяснил Гос-
подь. - Требуется лишь определенный навык. Дело в том, что люди в этой комна-
те научились кормить друг друга!>"
И в терапевтических группах дело обстоит так же: пациенты получают отда-
вая, не только благодаря последовательности взаимных отдаваний-получаний, но
и но самой сути акта дарения. Психиатрические больные в начале курса лечения
деморализованы и глубоко убеждены, что им нечего предложить другим людям.
За долгое время они привыкли смотреть па себя как на обузу, и переживание от-
крытия, что они тоже могут быть важны для других, обновляет душу и служит
толчком для повышения самооценки.
И разумеется, пациенты оказывают друг другу огромную помощь в ходе груп-
пового терапевтического процесса. Они становятся друг для друга источником
поддержки и утешения, дают советы, способствуют инсайтам; они разделяют друг
с другом похожие проблемы. Нередко участники группы принимают замечания
своих товарищей с гораздо большей готовностью, чем замечания терапевта-веду-
щего. Для многих пациентов психотерапевт остается оплачиваемым профессио-
налом; в то время как другие пациенты представляют собой реальный мир: на них
можно полагаться в смысле спонтанности и правдивости реакций и обратной свя-
зи. По завершении терапевтического курса, оглядываясь назад, почти все пациен-
ты воздают должное другим участникам, как существенно способствовавшим
улучшению их состояния. Иногда ссылаются на высказанные прямо поддержку и
совет, а порой речь идет просто о благожелательном присутствии, когда человек
получил возможность расти благодаря фасилитирующему, поддерживающему от-
ношению.
Альтруизм - почтенный, освященный веками терапевтический фактор и в дру-
гих системах лечения. К примеру, в примитивных культурах было принято давать
страдающему человеку задание: приготовить пир или выполнить какую-то дру-
гую общественно-полезную работу. Альтруизм играет важную роль и в католи-
ческой традиции. К примеру, в некоторых католических орденах (таких, как Лур-
ды) принято, чтобы больные молились не только каждый за себя, но и друг за
друга. Уорден Даффи, легендарная фигура Сан-Квентинской тюрьмы, однажды
заявил, что лучший способ помочь человеку-это позволить ему помочь вам.
Людям необходимо ощущать себя нужными и полезными. Среди бывших алкого-
" В 1973 г., в ходе работы первой, вероятно, группы, организованной для больных с далеко нашед-
шими формами рака, одна пациентка. Куги Вире (которая с самою начала помогала мне и разработке
концепции группы и ее организации), открыла первое собрание, раздав каждому но экчемиляру )ioii
притчи. Практика в дальнейшем показала, что это был провидческий акт, поскольку многим пациен-
там предстояло испытать на себе благоприятное воздействие терапевтическою фактора альтруиз-
ма47.
ликов обычным считается продолжать поддерживать контакты с АА многие годы
после того, как достигнут полной трезвости; многие члены общества делятся ис-
торией своего падения и последующего исправления по меньшей мере тысячу раз.
Неофиты не сразу в полной мере оценивают целительное воздействие, оказы-
ваемое на них другими членами группы. На практике получается так, что многие
потенциальные кандидаты противятся предложению пройти курс групповой тера-
пии, задавая вопрос: <Как может слепой вести слепого?> или: <Что мне могут дать
люди, такие же запутавшиеся, как и я? Кончится тем, что мы будем тянуть друг
друга вниз>. Это сопротивление лучше всего проработать посредством исследова-
ния критичной самооценки пациента. Как правило, пациент, которого идея полу-
чения помощи от других пациентов шокирует, по сути говорит: <У меня нет ниче-
го ценного, что я мог бы дать хоть кому-нибудь>.
Существует и другой, более тонкий, благоприятный аспект альтруистического
акта. Многие пациенты, жалующиеся на чувство бессмысленности существова-
ния, пребывания к состоянии патологической погруженности в себя, что принима-
ет формы навязчивого самокопания или исступленных попыток самореализовать-
ся. Я согласен с Виктором Франклом, что чувство смысла жизни вытекает из
самой жизни, его нельзя намеренно, сознательно добиться:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129