Групповой терапевт, который одновременно являет-
ся и индивидуальным, имеет так много информации о каждом пациенте, что роль
второго ведущего часто представляется весьма туманной.
Преимущества
Нет сомнений, что применение комбинированной терапии (так же, как и со-
вместной) снижает число пациентов, преждевременно бросающих терапию"6. По
результатам моего неформального обзора работы десяти групп комбинированной
терапии - моей собственной, а также моих стажеров и коллег - за период в не-
сколько лет, пациенты в них бросали терапию на ранних ее этапах чрезвычайно
редко. Практика показывает, что из числа пациентов, достигших в индивидуаль-
ной терапии стадии определенной стабильности до того, как их включили в груп-
пу, ни один не бросил терапию на протяжении первых 12 сессий. Это, конечно,
резко контрастирует с очень высокими показателями ухода для групп, где группо-
вая терапия не сопровождается одновременно индивидуальной (см. табл. 8.1).
Причины очевидны. Во-первых, терапевт очень хорошо знает своих пациентов.
Обладая большей информацией, он может тщательнее отбирать пациентов для
Одновременная индивидуальная и групповая терапия 459
группы. Во-вторых, на индивидуальных сессиях терапевт способен предотвратить
надвигающийся уход, рассматривая и разрешая проблемы, препятствующие рабо-
те пациента в группе. Приведу пример из клинической практики.
D После семи встреч Дэвид, 50-летний закоренелый холостяк, демонстративно аккурат-
ный и педантичный, оказался на грани того, чтобы выйти из группы. Участники предоста-
вили ему значительную обратную связь по поводу нескольких его вызывающих раздраже-
ние особенностей: частому использованию эвфемизмов, склонности укрываться за длинны-
ми, скучными, да еще и часто повторяющимися анекдотами, настойчивости, с которой он
задавал отвлекающие и поверхностные, уместные скорее для вечеринки, вопросы. Посколь-
ку обратная связь, по-видимому, не производила на Дэвида ни малейшего впечатления, груп-
па через какое-то время отступилась и стала подшучивать над ним (его добродушно терпе-
ли, но всерьез не воспринимали).
Во время одной индивидуальной сессии Дэвид пожаловался, что оказался в группе <вне
игры>. Он сомневался, стоит ли ему продолжать. Упомянул он и о том, что не носит в группе
слуховой аппарат (а я и не замечал, что он им пользуется) из-за опасений, что его высмеют
или будут воспринимать на основании стереотипа. При обычных обстоятельствах Дэвид
ушел бы из группы. Однако в условиях индивидуальной терапии я имел возможность ис-
пользовать события в группе как отправную точку и исследовать, что стоит за его представ-
лением, что он оказался <вне игры>. Оказалось, что это и составляет коренную проблему
Дэвида. На протяжении всего своего детства и отрочества он ощущал, что его сторонятся и
в конце концов смирился с таким положением. Из него получился настоящий одиночка, и
даже профессию он освоил такую (независимый консультант по компьютерам), которая по-
зволяла поддерживать образ жизни <одинокого волка>.
Прислушавшись к моим настойчивым советам, Дэвид снова стал носить слуховой аппа-
рат и всесторонне обсудил в группе свое ощущение человека, оказавшегося <вне игры>. Его
самораскрытия и, что еще важнее, осознания собственной роли в выведении себя <из игры>
оказалось достаточно, чтобы повернуть процесс вспять и позволить Дэвиду органично вклю-
читься в работу группы. Он проходил комбинированную терапию еще в течение года и из-
влек из нее значительную пользу.
Этот пример иллюстрирует еще одно преимущество комбинированного лече-
ния: насыщенное и непредсказуемое взаимодействие в группе обычно открывает
такие проблемные области, которые в индивидуальном формате могли бы и не
оказаться на поверхности. На индивидуальных сессиях Дэвид никогда не чувство-
вал себя <вне игры> - ведь я ловил каждое его слово и старался, чтобы все мое
внимание целиком и полностью было отдано ему одному.
Q Еще один пример. Стивен на протяжении многих лет имел множество внебрачных
связей, но не желал принимать меры предосторожности, обеспечивающие безопасный секс.
На сессиях индивидуальной терапии я месяцами обсуждал со Стивеном его поведение со
всех возможных точек зрения. Вел разговор о его грандиозном самомнении, о присущем ему
чувстве, что биологические законы на него не распространяются; о его эгоизме; о его беспо-
койстве по поводу того, что, применяя презервативы, он рискует стать импотентом. Я делал
все возможное, пытаясь дать Стивену почувствовать мою тревогу за него, его жену и сексу-
альных партнерш. Я испытывал - и проявлял - поистине отцовские чувства: гнев по по-
воду его эгоизма, печаль из-за того, что ведет он себя, по сути, саморазрушительно. Все
впустую. Тогда я включил Стивена в терапевтическую группу. Он не стал обсуждать там
свое рискованное сексуальное поведение. Тем не менее произошло кое-что, имеющее самое
прямое отношение к его проблемам.
460 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.
В целом ряде случаев он предоставлял обратную связь участницам группы в жестокой,
бесчувственной манере. Постепенно группа стала все более и более открыто говорить ему
об этом. Участники вслух размышляли о его наплевательском, даже мстительном отноше-
нии к женщинам. Большая часть работы Стивена в группе сосредоточилась вокруг нехватки
у него эмпатии. Постепенно он понял это и, хотя и медленно, но все же стал учиться вникать
в мир внутренних переживаний других людей. Эта группа была ограниченной по времени
(работала шесть месяцев), и много месяцев спустя, уже в индивидуальной терапии, когда мы
снова погрузились в глубины сексуального поведения Стивена, он вспомнил (и эти воспоми-
нания оказали на него сильное воздействие) слова участников группы, обвиняющих его в
наплевательском отношении к другим. И только тогда он оказался способен взглянуть на
свою жизненную позицию в свете нехватки способности любить - и только тогда этот по-
веденческий паттерн сдался.
Главным героем третьей истории является Роджер, молодой человек, который
на протяжении года индивидуальной терапии постоянно критиковал меня.
Q Роджер признавал, что определенный прогресс налицо - но что это, в конце концов,
именно то, за что он мне платит, и (никогда не забывал он добавить) платит немалые деньги.
Где были его позитивные чувства, мягкость, чуткость? В условиях индивидуальной терапии
они никогда не проявлялись. Включившись в работу моей шестимесячной группы комбини-
рованной герапии, он продолжал вести себя в том же духе, и участники воспринимали его
как холодного, бесчувственного и зачастую враждебно настроенного человека - они дали
ему прозвище <гранатомет>. Каково же было всеобщее удивление, когда именно Роджер
высказал самое сильное сожаление в связи с завершением работы группы. Побуждаемый
другими участниками, он коротко объяснил, что ему будет не хватать группы и контактов с
некоторыми ее участниками. <С кем в особенности?> - последовал вопрос. Не дав ему от-
ветить, я попросил группу высказать свои предположения. Никто не имел даже смутного
представления, о ком идет речь. Когда Роджер указал на двух участников, те очень удиви-
лись, поскольку у них даже мысли не возникало, что Роджеру есть до них дело.
В данном случае оба 4>ормата терапии действовали сообща. Опыт, извлечен-
ный терапевтом из общения с Роджером во время индивидуальной терапии, дал
ему ключ для исследования аффективного блока Роджера. А реакция участников
группы оказала на Роджера гораздо более сильное воздействие, чем реакции тера-
певта. В конце концов, их реакции нельзя было отмести посредством рационали-
зации - это ведь не было частью их работы.
Снова и снова комбинированная форма терапии демонстрирует нам, что вскры-
тие динамики проблемы в условиях реальной жизни усиливает воздействие тера-
пии.
D Сэм, который обратился к терапии из-за своей зажатости и нехватки joie de vivre,
в группе увидел собственную сверхосторожность и ригидность гораздо более явственно,
чем в ходе индивидуальной терапии. Он скрыл от группы три особенно важных секрета: что
он обучался на терапевта и имел недолгую практику в этом качестве много лет назад, но
затем бросил психотерапию и переключился на карьеру в области финансов; что он сделал
себе огромное состояние; и что он презирает всех остальных и ему свойственно генерализо-
ванное чувство собственного превосходства. То обстоягельство, что он скрытничает в груп-
пе (так же, как и в своей социальной жизни), он рационализировал, считая, что откровен-
ность лишь увеличит дистанцию между ним и остальными: будут воспринимать уже не его,
Радости жизни (фр.).
Одновременная индивидуальная и групповая терапия 461
а стереотип, его будут использовать, ему начнут завидовать, благоговеть перед ним или не-
навидеть.
После трехмесячного участия во вновь сформированной группе он с болью осознал, что
воссоздал в группе привычную для себя жизненную ситуацию, заняв и здесь позицию сто-
роннего наблюдателя. Все участники начали работу в группе одновременно, все раскрыва-
лись и взаимодействовали личностно и раскованно - и лишь он один предпочел остаться в
стороне.
В нашей индивидуальной работе я подталкивал Сэма к самораскрытию в группе. Сес-
сию за сессией я ощущал себя, точно ассистент боксера, который сопровождает спортсмена
на ринг, поддерживает в нем боевой дух, убеждает рискнуть и вселяет веру в победу. Факти-
чески, по мере того как встречи продолжались, я стал говорить ему, что отсрочка лишь ухуд-
шает положение вещей. Если он еще подождет, а потом сообщит группе, что был терапев-
том, кто-нибудь запустит в него стулом (на Сэма изливался неиссякающий поток компли-
ментов по поводу его восприимчивости и чуткости).
Наконец Сэм решился, и почти сразу же между ним и другими участниками установи-
лись более искренние отношения. Своим шагом от подтолкнул других участников к прора-
ботке аналогичных проблем. Участница, которая обучалась на терапевта, поделилась опасе-
ниями по поводу того, что ее осудят за поверхностность комментариев; еще один участник,
также состоятельный человек, сообщил, что и его тревожит проблема зависти окружающих;
одна женщина сообщила, что ей свойственен тайный снобизм, а другие завели разговор о
сильных, прежде скрываемых чувствах, имеющих отношение к деньгам, - в частности, о
возмущении размером гонорара терапевта. Все это не прошло для Сэма даром. После того
как группа закончила свою работу, он в ходе индивидуальной терапии снова и снова возвра-
щался к обсуждению своего группового взаимодействия. Теперь во время общения с тера-
певтом он стал идти па риск. Ведь и после самораскрытия Сэма участники по-прежнему
принимали его. Это подействовало па него чрезвычайно благотворно, вселив веру в то, что
рисковать можно. Прежде его принимали за полезные инсайты, но это принятие немногого
стоило, поскольку фундаментом его был, по сути, обман: созданный им ложный образ себя и
сокрытие им профессиональной квали4)икации, богатства и некоторых черт характера.
Случай Сэма демонстрирует также некоторые присущие комбинированной те-
рапии ловушки. Начать с того, что роль терапевта значительно изменяется и услож-
няется. Есть что-то бодряще простое в руководстве группой, когда ведущему изве-
стно о каждом участнике ровно столько, сколько известно всем остальным. Но
при комбинированном формате терапевт знает так много, что жизнь существенно
осложняется. Один участник как-то определил мою роль, как роль мага. Я знаю
все: какие чувства пациенты испытывают друг к другу, что хотят сказать и, глав-
ное, что собираются скрыть.
Групповой терапевт, не проводящий ни с одним из пациентов своей группы
индивидуальную терапию, обладает большей свободой маневра: может попросить,
чтобы ему предоставили нужную информацию, может предполагать что-то наугад,
может задавать общие, распространяющиеся на всех вопросы, призывать участ-
ников описать их чувства по отношению к другому участнику или какому-то инци-
денту, происшедшему в группе. Но при комбинированном формате терапевт знает
слишком много! Как-то неловко задавать участнику вопрос, заранее зная ответ.
В результате многие терапевты обнаруживают, что в группе, укомплектованной их
собственными индивидуальными пациентами, они менее активны, чем в других
группах.
462 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.,
Благодаря вкладу, который вносит в работу группы каждый из участников,
для исследования часто открываются обширные сферы - сферы, до которых ин-
дивидуальный терапевт мог бы никогда не добраться. Айрин, женщина средних
лет, оставила мужа несколько месяцев назад и жила, пребывая в состоянии абсо-
лютной нерешительности, в небольшой квартире, которую снимала. Участники
группы не раз спрашивали Айрин, как она обставила свое жилье, и постепенно
стало ясно, что она не предпринимала, в сущности, ничего, чтобы сделать окру-
жающую ее обстановку удобной или привлекательной. Создавалось впечатле-
ние, что ею движет потребность подвергать себя лишениям, так сказать, носить
власяницу. Исследование этой проблемы оказалось для нее чрезвычайно плодо-
творным.
Q Айрин проходила терапию в той же группе, что и Сэм. Когда он сообщил, что в про-
шлом был психотерапевтом, ее реакция была чрезвычайно мощной и негативной. На протя-
жении месяцев она пребывала в смятении и не могла разобраться - почему, собственно
говоря, ушла от мужа. После собрания, на котором Сэм откровенно рассказал о себе, Айрин
вернулась домой потрясенная. Из головы не выходила мысль: как же велико его предатель-
ство! Ведь все это время - и немалое, несколько месяцев! - он даже не заикнулся о том,
чем занимался прежде.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129