Позже они осознали, что анализ сопротивления, при тщательном его проведении,
достаточен сам по себе.
Групповая терапия динамического взаимодействия, как я постоянно подчерки-
ваю, 4У"кпионирует аналогично: исследование обостренной робости, или подо-
зрительности, или любой из огромного числа динамик, ответственных за изна-
чальную настороженность участника, приносит больше пользы, чем вооружение
пациента инструментом, погружающим его волей-неволей в глубинное саморас-
крытие или экспрессивность. Ускорение, результатом которого становится преж-
девременное вытягивание из индивидуумов какого-то материала, может оказаться
контрпродуктивным, если предварительно для этого материала не конструируется
соответствующий контекст. В качестве иллюстрации привожу описание следую-
щей интервенции, имевшей место в группе гештальт-терапии:
Q Один студент-медик, проходивший курс групповой психотерапии, подчеркивал почти
каждое свое высказывание (сделанное очень напряженным голосом) подергиванием головы
вправо. Я попросил другого студента встать у него за спиной и довольно крепко держать его
за голову. Через пару минут движения головы исчезли, а на смену им пришли легкие подер-
гивания правым запястьем в конце каждого замечания. Тогда еще один студент стал удержи-
вать его за запястье. Вскоре проявилась довольно выраженное пожатие правым плечом.
В это) момент я предложил ему преувеличить жест, превратив его в движение всего тела.
Через пару минут он смог выразить свой жест в словах: <Кому какое дело?> Это было мини-
атюризировапное телесное опровержение пристального интереса к моим словам, который
он провозглашал словесно776.
На первый взгляд может показаться, что ведущий ускорил выход на поверх-
ность чувств равнодушия или цинизма, а то, что они вышли на поверхность, при-
Структурированные упражнения 497
водится к качестве доказательства ценности приема. Я бы, однако, возразил, что
находись этот пациент в группе с прочными терапевтическими нормами - нор-
мами доверия, готовности идти на риск и межличностного исследования - его
установки, вне всякого сомнения, проявились бы в самых разнообразных формах
и без ослепительных магических интервенций.
Кроме того, с течением времени по мере углубления взаимодействия пациента
с остальными участниками группы и по мере того, как значимость каждого из них
для пего возрастает, весомость установки <кому какое дело?> также будет возрас-
тать. Из того, что до полного проявления этих чувств пациенту надо проработать в
группе в течение нескольких недель или месяцев, вовсе не следует делать вывод,
что эти недели или месяцы потрачены впустую. Наоборот, они представляют со-
бой необходимое время - время, потраченное на построение социального и меж-
личностного контекста, который делает последующее проявление этих чувств и
их проработку истинно терапевтическими.
Есть и другая причина, по которой я предостерегаю от чрезмерного увлечения
разнообразными структурированными упражнениями в терапевтических группах.
Ведущие, предписывающие группе структурированные упражнения, рискуют ин-
фаптилизировать ее. У участников высоко структурированной, ориентированной
на лидера группы возникает ощущение, что помощь (любая помощь) исходит от
ведущего; каждый ждет, когда настанет его очередь работать с ведущим; они утра-
чивают те социальные навыки, которыми обладали; они перестают извлекать
пользу из того, что может дать им группа. Они снимают с себя ответственность.
Мне все же не хочется, чтобы у читателя сложилось впечатление, будто я про-
тив использования структурированных упражнений в принципе. Безусловно, име-
ется некая компромиссная область между, с одной стороны, полной бесконтроль-
ностью, когда группа предоставлена сама себе и плывет без руля и без ветрил,
уносимая любым ветерком, и позицией безумной активности, когда ведущий
структурирует все и вся - с другой. Результаты исследования, проведенного Ли-
берманом, Яломом и Майлзом, позволяют сделать тот же вывод777. В ходе этого
исследования групп встреч было продемонстрировано, что отношение активного,
авторитарного, <управленческого> стиля руководства к конечному исходу терапии
выражается графически в виде параболы: т. е. слишком много структуры и слиш-
ком мало структуры коррелируют с положительным исходом равно отрицатель-
но. Ситуация слишком много создавала проблемы, которые я описывал в предыду-
щем абзаце (ориентированные на лидера, зависимые группы); а ситуация слишком
мало (подход luissez faire, т. е. политика невмешательства) порождала вялые, бре-
дущие без дороги, с высоким уровнем ухода пациентов, группы.
Не надо далеко ходить и искать группы какого-то необычного вида, чтобы най-
ти структурированные упражнения-многие из техник, которые я описал в гла-
ве 5, говоря об установлении норм, активизации здесь-и-теперь и освещении про-
цесса, можно охарактеризовать как полезные и рекомендуемые. (<К кому в группе
ты чувствуешь наибольшую близость?> <Можешь ли ты, разговаривая с Мэри,
смотреть на нее?> <Если бы за работу в группе выставляли оценки, то какую оцен-
ку получил бы ты?> И так далее.) Любой опытный ведущий группы так или иначе
498 Глава 14. Терапевт: специали-зированные форматы...
использует структурированные упражнения. Например, если группа напряжена
и на пару минут повисает тяжелое молчание (а в группе минутное молчание тянет-
ся очень долго), я часто использую своеобразный круговой опрос, во время кото-
рого каждый участник быстро говорит, что он чувствовал или хотел сказать, но не
сказал, во время молчаливой паузы. Обычно выполнение этого упражнения дает
значительный объем ценных данных.
Здесь существенны степень, акцент и цели. Если структурированные интер-
венции предназначены для формирования автономно функционирующей группы,
или для того чтобы направить группу в здесь-и-теперь, или для прояснения про-
цесса. то они не лишены ценности. В формате краткосрочной терапии они порой
являются прекрасным способом сфокусировать группу на ее задаче и быстро по-
грузить участников в выполнение этой задачи. При использовании структуриро-
ванных упражнений важно правильно выбрать время; ничто так не дезориентиру-
ет, как хорошая идея в неподходящем месте и в неподходящее время. Будет ошиб-
кой использовать упражнения в качестве заполнителя эмоционального вакуума -
т. е. в качестве какого-то интересного занятия, когда группа, кажется, утрачивает
нить разговора.
Не следует использовать структурированное упражнение и для создания аф-
фекта в группе. Терапевтическая группа, руководимая должным образом, не нуж-
дается во внешней <подзарядке>. Если создастся впечатление недостатка в группе
энергии, если участники апатичны, если раз за разом терапевт ощущает необходи-
мость встряхнуть группу, то, скорее всего, налицо серьезная задержка развития,
которую интенсивное использование ускоряющих методов лишь осложнит. Вмес-
то этого надо разобраться, что именно блокирует коммуникацию, исследовать
структуру норм, понять причины пассивной позиции участников по отношению к
собственной первичной задаче и т. д. Мой опыт показывает, что если терапевт
адекватно проводит подготовку и активно формирует нормы экспрессивности,
динамического взаимодействия и самораскрытия - подобно тому, как это описа-
но в главе 5, то в группе не возникнет проблемы спада активности и энергии.
Структурированные упражнения часто играют более важную роль в кратко-
срочных специализированных терапевтических группах, чем в долгосрочных ам-
булаторных группах общего типа. В следующей главе я опишу использование
структурированных упражнений в нескольких видах специализированных тера-
певтических групп.
Глава 15
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
Методы, применяемые в групповой терапии, доказали свою высокую эффектив-
ность в самых разнообразных клинических условиях. Поэтому употреблять тер-
мин <групповая терапия> больше неуместно. Правильнее будет говорить о груп-
повых терапиях. И, как можно заключить на основании даже поверхностного изу-
чения профессиональных журналов, широта спектра и численность групповых
терапий ошеломляющи.
Существуют группы для переживших инцест, для больных СПИДом, для паци-
ентов с расстройствами питания, группы, призванные помочь страдающим ожи-
рением принять себя такими, какие они есть. Есть группы для страдающих пани-
ческими расстройствами, для склонных к суициду, для престарелых, для родите-
лей. чьи дети пострадали от сексуального насилия, для родителей убитых детей,
для компульсивных игроков, для сексуально зависимых, для больных герпесом,
для женщин с послеродовой депрессией, для страдающих сексуальной дисфунк-
цией мужчин и страдающих сексуальной дисфункцией гомосексуалистов. А так-
же группы для пациентов с гиперхолестеремией, для переживших развод, для де-
тей, чьи родители больны болезнью Альцгеймера, для жен, чьи мужья больны бо-
лезнью Альцгеймера, для алкоголиков, для детей алкоголиков, для мужчин, изби-
вающих своих близких, для матерей, чьи дети являются наркоманами, для семей
душевнобольных, для отцов малолетних правонарушительниц, для детей жертв
Холокоста, для слепых, для больных раком молочной железы, для пациенток, пе-
ренесших мастэктомию, для находящихся па диализе, для больных рассеянным
склерозом, лейкемией, астмой, серповидноклеточной анемией, глухотой, агора-
фобией, для умственно отсталых. Группы для трапссексуалов и больных диспеп-
сией желудка или для пациентов с синдромом раздраженного кишечника, для пе-
ренесших ампутацию конечности, для страдающих параплегиями, бессонницей,
для клептоманов, для умирающих больных, для астматиков, для женщин, не до-
500 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
стигающих оргазма, для больных с пограничными расстройствами, для бросив-
ших высшее учебное заведение, для пациентов, перенесших инфаркт миокарда
или инсульт, для усыновителей, для слепых диабетиков, для пациентов в кризис-
ном состоянии, для пациентов дневного стационара, для людей, скорбящих об ут-
рате супруга (супруги), для родителей, скорбящих об утрате детей, для разведен-
ных и множество, множество других77Х.
Очевидно, в одной-единственной работе невозможно обсудить все эти специа-
лизированные группы. И даже если бы это было возможно, такой подход к образо-
ванию нельзя было бы охарактеризовать как разумный. Скажем, разве умный учи-
тель зоологии будет учить анатомии позвоночных, заставляя ученика запоминать
строение каждого подвида в отдельности? Разумеется, нет! Он постарается дать
базовые принципы формы, структуры и функций, после чего перейдет к анатомии
некоего прототипа, представителя одного из примитивных видов - например,
амфибии. Вспомнили лаборатории, где препарируют лягушек?
Если это основание заложено, студент гораздо лучше подготовлен к тому, что-
бы предпринять изучение анатомии более специализированных видов. Все, что
остается сделать, - это определить среду обитания и адаптационные потребиос-
ти этих видов, а затем соответствующим образом модифицировать первичные ана-
томические характеристики.
Аналогия с групповой терапией очевидна. Сначала надо овладеть фундамен-
тальной теорией групповой терапии, затем составить себе глубокое представле-
ние о первичной терапевтической группе - прототипе. Однако какая из группо-
вых терапий является представителем этого самого архаичного общего предка?
Групповые терапии расцветали так пышно, что требуется большая проницатель-
ность, чтобы найти в густой листве первичный ствол групповой терапии.
Но если существует такая первичная групповая терапия, терапия-предок, то это
открытия, долгосрочная, амбулаторная групповая терапия - та самая, которую
я описал в этой книге. Она стала самой первой групповой терапией, и именно она
была и остается объектом самых глубоких исследований-поскольку пациенты
достаточно мотивированы, стабильны и настроены на сотрудничество, что созда-
ет условия для систематической работы. Кроме того, за последние 50 лет она по-
родила впечатляющий объем публикаций, в которых вдумчивые клиницисты де-
лятся своими наблюдениями и выводами.
Теперь, когда вы прочли предшествующие главы, когда ознакомились с фунда-
ментальными принципами первичной терапевтической группы и ее основными
методиками, вы готовы к следующему шагу: адаптации базовых принципов груп-
повой терапии к любой специализированной клинической ситуации. Этот шаг -
тема данной главы. (В главе 10 я вел речь о самой широко распространенной мо-
дификации групповой терапии: более краткосрочной, закрытой терапевтической
группе.) Сначала я опишу основные принципы адаптации основ групповой тера-
пии к различным клиническим ситуациям, а затем перейду к примеру из клини-
ческой практики, чтобы показать, каким образом психотерапевт адаптирует свою
работу к ситуации психиатрического стационара для пациентов в остром состоя-
нии.
Модификация традиционной групповой терапии... 501
Я выбрал именно стационарную группу для пациентов в остром состоянии по
двум причинам. Во-первых, это позволяет продемонстрировать многие принципы
стратегической и технической адаптации. Трудности, с которыми сталкивается
терапевт, огромны, как я покажу далее, обстановка стационара для пациентов в
остром состоянии столь негостеприимна для групповой терапии, что требует-
ся радикальная модификация техники. Во-вторых, данный конкретный пример
может представлять собой ценность для многих читателей, поскольку стационар-
ная группа является наиболее широко распространенной специализированной
группой: терапевтические группы функционируют в большинстве стационаров для
пациентов в остром состоянии и, как показывает недавний обзор, 50% таких па-
циентов в США являются участниками терапевтических групп.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129