Я помог участникам переключить внимание на другие, также актуальные, но пока
еще не затронутые проблемы: например, чувства, которые у группы вызывает мол-
чание и внешняя пассивность трех участников, иерархия доминирования в груп-
пе, а затем и общий вопрос межличностной компетентности участников и конку-
ренции между ними - тема, призрак которой всегда маячит в группах встреч, со-
ставленных из практиков сферы психического здоровья.
Если бы все это происходило в терапевтической группе, я подошел бы к реше-
нию этого вопроса иначе и имея в виду другие цели. Я бы поощрил участников,
особенно конфликтных в этой сфере, подробно описать свои чувства и фантазии
относительно меня. Я не стал бы искать способы помочь группе двигаться даль-
ше. Напротив, я помог бы участникам погрузиться в этот вопрос - так, чтобы
каждый смог понять свое поведение в отношении меня, а также понять, какого
поведения он избегает в отношениях со мной и почему он его избегает - какие
жуткие последствия этого поведения он себе воображает. Хотя я старался бы спо-
собствовать, с помощью известной степени прозрачности, тестированию участни-
ками реальности, все же я попытался бы модулировать объем этого поведения та-
ким образом, чтобы создать условия для полного формирования и исследования
чувств участников, направленных на меня (детально этот вопрос рассматривается
в главе 7). Задача наведения ясности в других аспектах групповой динамики для
терапевтической группы, разумеется, неактуальна. Единственной причиной изме-
нения текущего фокуса группы является дальнейшая бесперспективность пробле-
мы для терапевтической работы: или группа на данный момент продвинулась так
глубоко, как могла, и глубже уже не может, или возникла какая-то более неотлож-
ная проблема.
Подводя итог: базовое внутреннее различие между группой встреч и терапев-
тической группой заключается в разнице в композиции этих групп (а следователь-
но, и в целях). Как правило, перед психиатрическими пациентами стоят иные цели,
их внутри- и межличностные связи нарушены в большей степени, у них другая
позиция в отношении научения (закрытая, ориентированная на выживание). Эти
факторы ответственны за различия в групповом процессе и в процедуре как на
ранних, так и на более поздних стадиях работы группы.
Глава 17
ПОДГОТОВКА
ГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТА
Групповая терапия - очень любопытное растение в саду психотерапии. Оно вы-
носливо: лучшие доступные исследования доказали, что групповая терапия эф-
фективна и так же крепка, как и индивидуальная850. Однако оно нуждается в по-
стоянном уходе, его судьба - периодически страдать от все тех же сорняков: <по-
верхностно>, <опасно>, <второсортно, используется только тогда, когда индиви-
дуальная терапия недоступна или человек не может позволить ее себе>.
Пациенты и многие про4)ессионалы сферы психического здоровья продолжа-
ют недооценивать групповую терапию или бояться ее, и, к сожалению, это отно-
шение негативно влияет на обучающие программы по групповой терапии. Груп-
повая терапия никогда не пользовалась академическим признанием, и очень редко
встречаются университетские ученые, посвятившие свою карьеру исследованию
малых групп. Почему? Возможно, потому, что групповая терапия все еще не мо-
жет отмыться от клейма антиинтеллектуальности, присущего движению групп
встреч, или из-за громадных внутренних методологических трудностей, затрудня-
ющих проведение строгих осмысленных исследований. Та же ситуация сложи-
лась и среди администрации клиник и больниц: редко случается, чтобы человек,
который занимается преимущественно групповой терапией, имел авторитетную
позицию.
Попытки изменить ситуацию предпринимаются постоянно, но они чрезвычай-
но кратковременны. Волна обновленного энтузиазма по поводу групповой тера-
пии сменяется пренебрежением, и вскоре снова размножаются все те же сорняки.
Требуется целое новое поколение хорошо подготовленных садовников, и нам над-
лежит обратить самое пристальное внимание на обучение студентов групповой
терапии.
В этой главе я излагаю свою точку зрения на обучение групповой терапии, при-
чем не только в форме специальных рекомендаций по содержанию обучения, но и

в форме общих соображений относительно философии обучения. Описанный в
этой книге подход к терапии основан как на клиническом опыте, так и на данных
лучших из доступных исследований. Точно так же в процессе обучения клиниче-
ская и исследовательская ориентации тесно взаимосвязаны: обретение исследова-
тельского или аналитического отношения к собственной работе или к работе дру-
гих необходимо для формирования зрелого терапевта.
Многие обучающие программы для профессий, относящихся к сфере психи-
ческого здоровья, основаны на модели индивидуальной терапии и или вообще не
включают обучение групповой терапии, или предлагают его как факультативную
часть программы. Как правило, студентам дают прекрасную интенсивную супер-
визию по индивидуальной терапии, а потом, в самом начале обучения, просят ве-
сти терапевтические группы вообще без специального руководства. Руководители
обучения, очевидно, ожидают, что студенты смогут каким-то образом перевести
свой опыт обучения индивидуальной терапии в навыки ведения групповой тера-
пии.
К счастью, все больше преподавателей осознают глупость такого подхода, и
обучающие программы в сфере психического здоровья придают все большее зна-
чение хорошо организованному групповому обучению. Экономический кризис в
медицине и пришествие managed care заставили нас признать, что психотерапия
один-на-один, возможно, не в состоянии удовлетворить растущие потребности
психического здоровья страны. Существует множество доказательств того, что с
течением времени мы будем полагаться на групповые подходы как никогда ранее;
и я уверен, что любая программа обучения психотерапии, которая отказывается
это признавать и не требует от студентов такого же профессионализма в группо-
вой, как и в индивидуальной терапии, не выполняет взятых на себя обязательств.
Каждая программа обладает своими собственными уникальными потребностя-
ми и ресурсами. Так как я не смею надеяться предложить рецепт для универсаль-
ной обучающей программы, в этой главе я буду обсуждать четыре основных ком-
понента, которые, помимо дидактического и теоретического, я считаю необходи-
мыми для всеобъемлющей обучающей программы: 1) наблюдение за работой
опытных групповых терапевтов; 2) тщательная клиническая супервизия первых
учебных групп; 3) личный опыт участия в группе; 4) личная психотерапевтическая
работа.
НАБЛЮДЕНИЕ
ЗА ОПЫТНЫМИ КЛИНИЦИСТАМИ
Те, кто обучается терапии, извлекают огромную пользу из наблюдения за рабо-
той опытных терапевтов. Поначалу клиницисты чувствуют значительные затруд-
нения при мысли, что за ними наблюдают; но как только они погружаются в рабо-
ту, процесс становится не только комфортным, но и очень ценным для всех участ-
ников: студентов, терапевтов и членов группы.
Форма наблюдения, естественно, зависит от физических условий. Я предпо-
читаю, чтобы студенты наблюдали мою работу в группе через одностороннее
зеркало, но если расписание не позволяет им присутствовать на 90-минутной сес-
сии и последующем обсуждении, сессия может быть записана на видеомагнито-
фон и фрагменты показаны студентам на более коротком семинаре. Эта процедура
требует больших затрат времени от терапевта и несколько увеличивает диском-
форт участников из-за наличия видеокамеры. Если наблюдателей всего один или
двое, то они могут сидеть прямо в комнате, где проходит группа, не перенапрягая
участников, но я предлагаю им сидеть молча и за пределами круга. Независимо
от формы наблюдения, участники группы, конечно, должны быть полностью
информированы о присутствии наблюдателей и об их целях. Я напоминаю паци-
ентам, что наблюдение необходимо для обучения, что меня самого так учили, что
их добровольное согласие на присутствие наблюдателей, в конечном итоге, помо-
жет тем будущим пациентам, которых когда-нибудь будут лечить эти студенты.
Я добавляю еще одно соображение: наблюдения студентов, которые они сообща-
ют мне на нашем постгрупповом обсуждении, часто очень ценны для терапии.
В формате (я опишу его позднее), при котором пациенты могут посещать наши
обсуждения с наблюдателями, пациенты обычно получают от их комментариев
большую пользу.
Общая длительность наблюдения группы студентами обычно зависит от чере-
дования работы и обучения. Если программа достаточно гибкая, я предлагаю сту-
дентам вести наблюдение по крайней мере четыре месяца - время, обычно до-
статочное для появления изменений в развитии группы, в паттернах взаимодей-
ствия и воспринимаемого внутриличностного роста. Одна из наиболее эффек-
тивных обучающих форм, которую я использовал, заключается в том, чтобы дать
студентам возможность наблюдать группу, собирающуюся дважды в неделю. Если
их расписание позволяет им посещать только одну сессию в неделю, я надиктовы-
ваю детальные резюме каждой встречи группы и раздаю их студентам перед сле-
дующей встречей. Наблюдение за группой два раза в неделю дает им гораздо боль-
ше возможностей увидеть заметный прогресс в период наблюдения.
Постгрупповое обсуждение абсолютно необходимо для обучения, и нет лучше-
го времени для ведущего группы (преподавателя), чтобы встретиться со студента-
ми-наблюдателями, чем сразу после сессии. Я предпочитаю встречаться прибли-
зительно на 30-45 минут и провожу это время весьма разнообразно: выслушиваю
наблюдения студентов, отвечаю на вопросы о причинах моих интервенций и ис-
пользую клинический материал как трамплин для дискуссии о фундаментальных
принципах групповой терапии. Другие преподаватели предпочитают отложить
дискуссию и дать студентам задание записать всю сессию, сосредоточиваясь пре-
имущественно на процессе (т. е. межличностных отношениях членов группы).
Студенты обмениваются своими резюме и в течение недели встречаются для ана-
лиза сессии. Хотя полезны и некоторые вводные обучающие сессии, я думаю,
что большую часть того, что представлено в этой книге, лучше всего обсуждать со
студентами уже имея клинический материал, полученный в результате нескольких
месяцев наблюдения за группой.
очень важны отношения между наблюдателями и групповым терапевтом. Слу-
чается, что чрезмерная критика (<Почему ты не...?>) заставляет терапевта чув-
ствовать себя неуютно и снижает его эффективность. На практике мне случалось
вести постгрупповую дискуссию, сосредоточиваясь больше на процессах, проис-
ходящих в группе наблюдателей, а не в терапевтической группе. Довольно часто
наблюдатели жалуются на скуку, и терапевты чувствуют некое побуждение уси-
лить развлекательный компонент группы. Мой опыт говорит, что, в основном, ску-
ка тем больше, чем меньше опыта, по мере того как студенты набираются опыта
и умения, они начинают гораздо больше ценить те многочисленные тонкие очаро-
вательные штрихи, которые сопровождают каждую трансакцию.
Члены группы по-разному реагируют на то, что за ними наблюдают студенты.
Как и любое событие в группе, различные реакции становятся пищей для терапии.
Если все члены группы находятся в одинаковой ситуации (т. е. студенты за ними
наблюдают), почему тогда одни реагируют на это гневом, другие - подозрением,
а третьи - удовольствием и даже воодушевлением? Ответ, конечно, состоит в том,
что каждый участник имеет свой внутренний мир, и различные реакции создают
прямую дорогу для его анализа.
Тем не менее для подавляющего большинства пациентов традиционное наблю-
дение означает вторжение. Самое большее, ведущий может надеяться на то, что
участники примут это сдержанно и в конце концов перестанут обращать внимание
на присутствие наблюдателей. Однако существуют методы ввода наблюдателей
в терапевтический процесс так, чтобы обернуть процесс наблюдения к пользе
терапии. Я предпочитаю говорить группе о том, что для меня как для ведущего
присутствие наблюдателей весьма ценно. Если это возможно, я сообщаю группе
о важных комментариях, которые наблюдатели сделали после предыдущей груп-
пы, и даю группе понять, что часто включаю замечания наблюдателей в письмен-
ные резюме (см. главу 14). Другая, еще более смелая стратегия состоит в том, что
членов группы приглашают присутствовать на постгрупповых обсуждениях на-
блюдателей. В главе 15 я описывал модель стационарной группы с регулярными
10-минутными постгрупповыми обсуждениями, при которых присутствовали чле-
ны группы853. Я использовал похожий формат для амбулаторной группы: я предла-
гал группе и наблюдателям поменяться комнатами, так что члены группы следили
за постгрупповой дискуссией наблюдателей и ко-терапевтов через одностороннее
зеркало. Моим единственным условием было, чтобы вся группа соглашалась в
этом участвовать: если бы участвовали лишь некоторые, то это способствовало бы
разделению группы и замедлило развитие сплоченности. Конечно, в этом случае
требуется освободить существенно больше времени: 45 минут постгрупповой дис-
куссии плюс 90 минут сессии группы требуют значительной части дня или вечера.
Эта модель с пользой применяется в преподавании. У нее несколько преиму-
ществ. Она учит студентов тому, как быть прозрачным конструктивно; она привива-
ет чувство уважения к пациенту как к действительному союзнику в терапевтиче-
ском процессе; и она демистифицирует терапию, подтверждая, что терапия - это
мощный рациональный совместный процесс, который не требует ни одного компо-
нента триумвирата Великого инквизитора Достоевского - магии, тайны и власти.


Если пациенты наблюдают за постгрупповым обсуждением, то обязательно
нужно провести дополнительный обучающий семинар или сразу вслед за наблю-
дением или в любое другое время, возможно, перед следующей сессией группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129