Давайте
рассмотрим самые распространенные из них.
Стандартное диагностическое интервью
Наиболее распространенный метод отбора пациентов - индивидуальное со-
беседование. Часто это стандартный элемент первичного приема любого пациен-
та, обратившегося за помощью в клинику или к практикующему частному психо-
терапевту. Получая информацию по таким вопросам, как мотивы обращения за
помощью, сила эго, внешнее давление и личная история, специалист одновремен-
но пытается прогнозировать будущее поведение пациента в группе. Эти прогнозы
часто являются достаточно надуманными и основываются только на наблюдениях
за поведением пациента в парном взаимодействии.
Один из традиционных продуктов, получаемых <на выходе> собеседования,
которое проводится в лечебных учреждениях психиатрического и психотерапев-
тического профиля, - диагноз. В нем, как в капсуле, содержится сжатое резюме
состояния данного больного, оно призвано передать полезную информацию дру-
гому клиницисту. Ценность психиатрических диагнозов, базирующихся на стан-
дартных системах классификации, например DSM-III-R (Справочник-классифи-
катор по диагностике и статистике душевных заболеваний-Ш, пересмотренная
версия) или DSM-IV, для прогнозирования межличностного поведения, как под-
твердит большинство психотерапевтов, весьма ограничена. Диагностическая клас-
сификация никогда не предназначалась для использования в таком качестве, ее
корни уходят в отрасль медицины, ориентированную на заболевание, и она изна-
чально и главным образом базируется на синдромах.
Подобно пересмотренной (от 1987 г.) версии <Справочника-классификатора по
диагностике и статистике душевных заболеваний> (DSM-III-R), DSM-IV представ-
ляет собой прогресс по сравнению с более ранними психиатрическими диагнос-
тическими системами. Он содержит в себе более объективные и взаимоисключа-
ющие формулировки психиатрических диагнозов. Кроме того, в нем значительно
больше внимания уделяется личности больного; предпринимаются попытки коди-
рования личностных расстройств и признается, что индивидуум, кроме психиат-
рических расстройств (или в дополнение к ним) может иметь патологические осо-
бенности личности в более чем одной области. Авторы <Справочника-классифи-
катора по диагностике и статистике душевных заболеваний> проводят более рез-
кую демаркационную линию между тяжелыми и нетяжелыми расстройствами лич-
ности. В целом, эмпирический фундамент предложенной в этом издании системы
прочнее, чем у предшествующих систем диагностики и статистики душевных за-
болеваний, а сама система более мягкая, осторожная. Изменения вносились на
основе результатов трехфазного процесса, состоящего из обширного обзора лите-
ратуры, дополнительного анализа и переосмысления данных и полевых испыта-
282 Глава 9. Композиция терапевтических групп
ний. (При пересмотре прежних изданий авторы, в основном, руководствовались
достижением консенсуса в мнениях экспертов429.)
Тем не менее DSM-IV, наряду с новейшей <Международной классификацией
болезней> (МКБ-10) и всеми прочими, ориентированными на заболевание систе-
мами, имеет заметные ограничения в использовании при работе с пациентами,
страдающими от менее тяжелых расстройств. Когда дело доходит до таких паци-
ентов, соответствующие описательные категории не четки; они базируются толь-
ко на наблюдаемом поведении, при этом внутренняя жизнь индивидуума игнори-
руется. Проблема дополнительно осложняется разнообразием стилей проведения
собеседований. Показатели достоверности диагнозов личностных расстройств
(даже у очень опытных клиницистов), поставленных на базе предшествующих
систем диагностики и статистики душевных заболеваний, были и по сей день ос-
таются весьма неудовлетворительными430.
Как правило, частные психотерапевты находят, что их пациенты в своем боль-
шинстве страдают от того или иного характерологического нарушения, которое не
укладывается в рамки принятой классификации. Кроме того - и это очень важно
для группового психотерапевта - лишь немногие из диагностических категорий
полезны в смысле прогнозирования межличностного поведения. Поведение ин-
дивидуумов с диагнозом <шизоидное расстройство личности> грубо предсказать
можно: вероятно, они сохранят свою отстраненность, возможно, будут интеллек-
туализировать, продемонстрируют свойственную им неспособность налаживать
контакты и делиться переживаниями с окружающими, на которых произведут впе-
чатление холодных, безразличных и отстраненных людей. Однако два индивидуу-
ма, которым на основании DSM-IV выставлен диагноз пограничного расстройства
личности или нарциссизма, в терапевтической группе могут демонстрировать со-
вершенно разные межличностные стили. Даже когда дело касается пациентов,
страдающих тяжкими расстройствами, диагностические этикетки зачастую игра-
ют незначительную роль при разработке тактики лечения в групповой терапии.
Один выдающийся клиницист - специалист по групповой терапии - утвержда-
ет, что <при выборе методов помощи категоризация пациентов по функции и дли-
тельности заболевания более целесообразна... пациенты, функционально схожие,
могут идентифицироваться друг с другом. В этом - основа групповой сплоченно-
сти. Не в формальном диагнозе>43.
В общем и целом практика показала, что стандартное первичное интервью не
обладает особой ценностью в смысле прогнозирования последующего группово-
го поведения432. Например, результаты проведенного Пайпером и Марраче433 об-
следования 30 амбулаторных пациентов, направленных на групповую терапию,
продемонстрировали полное отсутствие взаимосвязи между выявленными на ос-
нове данных первичного собеседования показателями по пяти важным факто-
рам - мотивации для групповой терапии, вербальным навыкам, степени хрониза-
ции проблем, историей построения объективных отношений и способности к ин-
сайту - и фактическим функционированием пациента в группе434 (функциониро-
Международная классификация болезней. - СПб.: АДИС, 1994. (Примеч. науч. ред.)
Прогнозирование группового поведения 283
вание в группе оценивалось по таким, например, показателям, как вербальная ак-
тивность, участие в работе и отзывчивость при общении с другими участниками
группы и ведущим).
Тот факт, что диагностическая этикетка - не слишком большое подспорье в
прогнозировании человеческого поведения, не должен ни удивлять, ни вызывать
досаду. Никакая этикетка или фраза не в состоянии вместить в себя суть личности
индивидуума или весь диапазон его поведенческих проявлений435. Любая ограни-
чивающая категоризация не только ошибочна - она оскорбительна, поскольку
идет вразрез с гуманистической основой терапевтических отношений. По моему
мнению, чем меньше мы думаем (в процессе психотерапии) категориями диагнос-
тических этикеток, тем лучше. (Альбер Камю однажды описал ад как место, где
<Я> каждого человека навеки закреплено и отражено на персональных ярлыках:
Гуманист-Прелюбодей, Христианин-Стяжатель, Возбужденный Философ, Обая-
тельный Янус и т. д.436 Согласно Камю, ад - это когда у человека нет возможно-
сти объяснить, кто он таков, когда он закреплен, классифицирован - раз и на-
всегда.)
Стандартное
психологическое тестирование
Несколько исследователей предпринимали попытки использовать стандартные
психологические диагностические тесты для прогнозирования группового пове-
дения. По большей части использовались такие тесты, как тест Роршаха, MMPI,
тест тематической апперцепции (ТАТ), методики завершения предложения и тест
<Нарисуй человека>437. Применение всех этих тестов не принесло плодов в виде
достоверных прогнозов - с единственным и банальным исключением, что инди-
видуумы, которым в значительной мере свойственно отрицание (по результатам
теста Роршаха и ТАТ), в процессе прохождения терапии чаще высказывались по-
зитивно и чаще соглашались.
Специализированные
диагностические процедуры
Абсолютная невозможность предсказать групповое поведение на основании
этих стандартных диагностических процедур наводит на мысль, что назрела на-
стоятельная необходимость в разработке новых процедур, ориентированных глав-
ным образом на межличностное поведение. Недавние клинические наблюдения и
исследования подсказывают несколько многообещающих направлений. Для удоб-
ства рассмотрения я разбиваю их на две категории.
1. Разработка межличностной нозологической системы. Если показатель, играю-
щий ключевую роль в отборе пациентов для групповой терапии, по природе
284 Глава 9. Композиция терапевтических групп
своей носит межличностный характер, то почему бы не разработать схему ди-
агностирования на основе классификации межличностных стилей и типов по-
ведения?
2. Новые диагностические процедуры, помогающие непосредственно получить
образец, или срез, того или иного поведения, значимого для последующего пре-
бывания в группе.
очень карикатура
не предпринимал
тематический и к
В большой мег
пировать нозолоп
ции индивидуума i
рующий> типы лк
гаи, такие как Бен
пывающие модели
Межличностная нозологическая система
денческих паттерн!
Пер... ----- "о--- ~~
00 г ДО Н. Э.438. Ппоп.елтпир . т.х ппп гол>
1700 г. до н.э.438. Прошедшие с тех пор годы стали свидетелями обескураживаю-
г ---- ---ч-пмии оцен]
щего количества выдвигаемых систем, каждая из которых переполнена своей соб- ния вероятных меям
ственной внутренней непоследовательностью. В большинстве систем душевные в смысле выявления
заболевания классифицируются в соответствии или с симптомами, или с предпо- В исследованиях п
ТТПГаТ/М ТТЛ/МТ/ГМи ( тт/->стпп<чтту>ж то/>-т.тг rt>T.."."." -------------"- -- ----- г."-_
_ . ~1 г
лагаемой этиологией. С появлением теории объективных отношений и интерпер-
;а"ная разработка п<
- -_.--.--_--..-.""-......" ""...vy -""я ргираоотка п(
сональных систем концептуализации психопатологии, а также с увеличением чис- более многообещаю
ла тех, кто обращался за помощью по поводу не столь тяжких жизненных про- и Лири446 вариант
блем, появились и зачаточные попытки классифицировать людей в соответствии с сие-либо исследован
MY ГТНТТРМ ППРТППРиъЮ ИД=-жлтлииг>г"Г1Л-ту rkTu/мттотттдй Г---
их стилем построения межличностных отношений. --" "длринятс
Например, Карен Хорни рассматривала страдающих психологическими про-РЇ "оказательные в с
блемами людей как гиперболизированно и в силу этого дезадаптивно стремя- таким характевисп
Было предпринятс
щихся ря447, воспринимаем
чениядогматиз,
А 45з ""ое избе,
У и Доверие в межл
к другим людям,
против людей,
прочь от людей.
j МелникиРоуз.вхо
) пять акспериментал
Она описала особенности межличностного поведения, характерного для кая фировали, что такое к
дого из этих типов и различных подтипов439. В соответствии с ее системой, инд1 У с помощью анкеты
видуумы, совершающие движение главным образом к другим людям, прибегают зстаточно надежнымп
способу решения проблемы, который можно охарактеризовать как самозатуш( раскрытия готовн
вывание В своих межличностных отношениях они платят валютой любви. Дв| упповых сессиях456
жущиеся против других людей (<экспансивный> способ решения проблемы) ищ} В ] 970-1980-х гг в к
в своих межличностных отношениях господства и подразделяются на три по, венной оценки межлш
группы: нарциссисты, перфекционисты и высокомерно-мстительные. Третий м иьная ориентация лич
невр, движение прочь от других людей, обозначается термином <самоустран rpersonal Relations П
ние>, и такие самоустраняющиеся индивидуумы решают межличностные пробдй для разработки FIRr
мы путем ухода в себя, поиска свободы. Формулировки Хорни пользовались влди человек стремится к
нием среди многих американских клиницистов и высоко ценились. К сожалешяфебности в контроле
нозологические типы Хорни, по ее собственному признанию, представляют соб
----- . Г-<<цeпoчкa>>~ стереотипна
Имеется в виду идентификация с самым малопривлекательным в себе - самоуничижецД"ократно повторяющаяс
в.: само-стирание, самозатушевывание. (Примеч. науч. оед.) т1
букв.: само-стирание, самозатушевывание. (Примеч. науч. ред.)
Прогнозирование группового поведения 285
очень карикатурные и многогранные профили. Насколько мне известно, ни разу
не предпринималась попытка придать этому подходу к постановке диагноза сис-
тематический и количественный характер.
В большой мере то же самое можно сказать о попытках Эриха Фромма сформу-
лировать нозологические категории, исходя из базовой межличностной ориента-
ции индивидуума (<рыночный>, <рецептивный>, <накапливающий> и <эксплуати-
рующий> типы личности)440. Современные теоретики межличностной психоло-
гии, такие как Бенджамин441, Горвиц442 и Уиггинз и соавт.443, разработали исчер-
пывающие модели классификации разнообразных межличностных стилей и пове-
денческих паттернов, базирующихся на описательных или измеренных межлич-
ностных характеристиках и поведенческих паттернах. Эти модели поддаются ко-
личественной оценке и обладают некоторой ценностью в смысле прогнозирова-
ния вероятных межличностных стереотипов, повторяющихся <цепочек> , а также
в смысле выявления характерных комплементарных межличностных интеракций.
В исследованиях, посвященных вопросу композиции терапевтической группы,
данная разработка пока еще не применялись. Однако этот подход может оказаться
более многообещающим, чем предложенный в работах Плучика444, Келлермана445
и Лири446 вариант, слишком сложный и тяжеловесный, чтобы стимулировать ка-
кие-либо исследования по вопросу композиции группы.
Было предпринято несколько попыток выявить и изучить переменные, особен-
но показательные в смысле будущего группового взаимодействия индивидуума.
К таким характеристикам относятся: потенциал экстернализации и сопротивле-
ния447, воспринимаемый уровень контроля и силы, приобретенные в результате
обучения448, догматизм449, предпочтение высокой или низкой структурированнос-
ти450, социальное избегание451, локус контроля452, склонность к социальному рис-
ку453 и доверие в межличностных отношениях454.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129