Терапевтические факторы: интеграция
вступили в группу YMCA или стали принимать участие в работе политического
комитета).
Пожалуй, этим случайным, не связанным с терапией факторам также следует
воздать должное как вносящим свою лепту в успех терапии. В каком-то смысле
это ведь так и есть: данное внешнее событие действительно помогло терапии.
Однако верно и то, что потенциально полезные внешние события были всегда -
просто терапевтическая группа мобилизовала способность своих участников
пользоваться ресурсами, которые, по сути, давным-давно были им доступны в
окружающем их мире.
Вот, например, история Боба, одинокого, застенчивого и неуверенного в себе
мужчины. Он посещал группу терапии, ограниченной 25 сессиями. Несмотря на
то что он часто и подолгу рассказывал группе о своем страхе обратиться, подойти
к женщине, а группа прилагала значительные усилия, чтобы помочь ему, на внеш-
нем поведении это особо не сказывалось. Но на самое последнее собрание группы
Боб явился, улыбаясь во весь рот и с прощальным подарком группе в руках: экзем-
пляром местной газеты, в которую он подал свое объявление, в рубрику <знаком-
ства>!
Газеты, родственники, потенциальные друзья, общественные организации и
возможности учебы или работы - все это неизменно окружало пациента, было
ему доступно в ожидании того, что он воспользуется этим. Группа может дать лишь
необходимый небольшой толчок, чтобы пациенты начали использовать ресурсы,
которых они прежде не касались. Зачастую пациенты и терапевты не отдают себе
отчета в важности этих факторов и реагируют на улучшение состояния пациента
скептицизмом или озадаченностью. И часто группа заканчивает работу без всяких
признаков того, что она оказала на пациента несомненное влияние. Позже, рас-
крывая тему комбинированного лечения, я заострю внимание на том факте, что
терапевты, продолжающие встречаться с пациентами долгое время после оконча-
ния работы группы (теперь уже в рамках индивидуальной терапии), часто узнают,
что участники используют группу месяцы и даже годы спустя.
При обследовании добившихся больших успехов участников групп были полу-
чены результаты, подтверждающие эти выводы246. Чаще люди приписывали свой
успех не группе. Они говорили о благотворном воздействии новых отношений,
которые они завязали, нового социального окружения, которое они создали, но-
вых клубов отдыха, в которые они вступили, и о гораздо большем удовлетворе-
нии, которое они нашли в работе. Более детальный опрос выявлял, разумеется,
что отношения, социальное окружение, клубы и удовлетворение от работы не были
чем-то внезапно, чудесным образом, материализовавшимся. Все это окружало че-
ловека и раньше, но приобретенный в группе опыт мобилизовал их способность
воспользоваться имеющимися ресурсами для достижения большего удовлетворе-
ния и личностного роста.
Выше в этом же тексте я несколько раз уже говорил о том, каким образом навы-
ки, приобретаемые в группе ( участниками, подготавливают их к более эффек-
тивному межличностному взаимодействию в будущем, в новых социальных ситу-
ациях. Не только приобретаются внешние навыки, еще и реализуются внутренние
Терапевтические факторы: модифицирующие силы 131
способности. Психотерапия устраняет невротические барьеры, преградившие путь
развитию собственных ресурсов пациента. Рискуя показаться <стучащимся в от-
крытую дверь>, я расскажу об одном пациенте. В самом начале терапии он описал
один случай. Он проводил уик-энд, катаясь на лыжах. То, что потенциально могло
доставить ему массу чрезвычайно приятных впечатлений (отличная солнечная
погода, прочный наст, сговорчивые и приятные спутники), превратилось в настоя-
щий кошмар. Он был одержим мыслью, что, вот, он упадет на спуске и с него
соскочат лыжи, а к тому времени, как он вновь их закрепит, спутники решат боль-
ше не ждать его у подъемника и поднимутся наверх без него. Этот страх быть
покинутым настолько окрашивал собой все его переживания, что не было такого
вида деятельности, требующей уединения, от которой он мог получить хоть какое-
то удовольствие. Терапия существенно способствовала ослаблению этого страха,
и, как только это препятствие было устранено, пациент просто расцвел: теперь
самые разнообразные занятия приносили ему радость. Этот взгляд на терапию как
на орудие устранения препятствий облегчает бремя терапевтов и помогает им
сохранять уважение к богатым, так никогда до конца и не познаваемым, возмож-
ностям своих пациентов.
Индивидуальные различия
и терапевтические факторы
Исследования, на которые я ссылался в этой главе, содержат в себе данные о
средних показателях значимости терапевтических факторов, которые получаются
при ранжировании группами пациентов. Однако оценки, даваемые отдельными
пациентами, существенно варьировались. Некоторые исследователи пытались
выявить индивидуальные характеристики, влияющие на выбор тех или иных фак-
торов. Демографические переменные, такие как пол, возраст или образование, по-
чти не сказывались на предпочтении пациентами одних факторов другим. А вот
уровень функционирования личности, как подтверждают собранные данные, зна-
чимо связан с ранжированием терапевтических факторов.
Амбулаторные пациенты с более высоким уровнем функционирования ценили
межличностное научение (комплекс факторов межличностного научения/узнава-
ния и межличностного научения/формирования, катарсиса и самопонимания)
выше, чем участники той же группы с более низким уровнем функционирова-
ния247. По данным одного обследования амбулаторных групп, все пациенты цени-
ли осознание своей ответственности и катарсис. Однако пациенты с более низким
уровнем также ценили вселение надежды, в то время как их согруппники с более
высоким уровнем предпочитали универсальность, заместительное научение и
межличностное научение248. По данным обследования групп встреч, <высокообу-
чаемые>, в отличие от <низкообучаемых>, ценили заместительное научение: люди
с высокой обучаемостью имеют возможность учиться, не только работая сами, но
и наблюдая за работой других249. Люди, в большей мере склонные принимать себя
(других), ценят углубленный инсайт в своих межличностных отношениях и се-
132 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
мейной структуре; другие, в меньшей мере принимающие себя и других, ценят
описания, обеспечивающие большую безопасность и требующие меньшего риска:
универсальность, а также совет и руководство со стороны других участников груп-
пы или ведущих. Студенты, посещавшие краткосрочные группы психологическо-
го консультирования и получившие высокие баллы по критерию аффилиации,
больше приобретали от самопонимания, в то время как на их менее аффилиатив-
ных товарищей особенно благотворно влияли межличностное научение, саморас-
крытие и альтруизм250. Аналогичное обследование студентов, посещавших груп-
пы личностного роста, еще раз подтвердило это наблюдение: здесь также неаффи-
лиативные участники группы проявляли тенденцию доверять терапевтическим
факторам межличностного научения и альтруизма2". По всей видимости, группо-
вой опыт обращается к определенным дефицитом. Поэтому вполне естественно,
что для неаффилиативных членов группы межличностное научение и альтруизм
оказывались особенно полезными.
Не всем нужно одно и то же и не все одинаково реагируют на групповую тера-
пию. Пройти через опыт групповой терапии можно совершенно разными путями.
Возьмем, к примеру, катарсис. На многих сдержанных индивидуумов пережива-
ние и выражение сильного аффекта оказывает очень благотворное воздействие.
Другим, эмоционально высоко лабильным людям, которым с трудом удается сдер-
живать свои импульсы, от катарсиса может не быть никакого толку. А вот обрете-
ние интеллектуальной структуры и способности обуздывать выражение эмоций
может быть очень полезно. Индивидуумам с чертами нарциссизма надо научиться
делиться тем, что они имеют, и дарить, в то время как пассивным, вечно тушую-
щимся людям пойдет на пользу, если они научатся выражать свои потребности и
станут более эгоистичными. Бывают и такие пациенты, которым надо выработать
навыки социального общения - хотя бы удовлетворительные, а то и вовсе началь-
ные; другим приходится работать с более тонкими проблемами - например, муж-
чине, которому надо избавиться от тенденции общаться со всеми женщинами толь-
ко в одном плане - сексуальном, а параллельно без конца доказывать свое пре-
восходство над другими мужчинами или стараться принизить их. Подводя итог,
можно сказать: ясно, что сравнительный потенциал терапевтических факторов -
вопрос сложный. Оценка различных терапевтических факторов варьируется в за-
висимости от типа терапевтической группы, стадии развития одной и той же груп-
пы, а также индивидуальных потребностей и сил. В общем и целом, однако, ис-
следовательские данные в своей преобладающей массе свидетельствуют в пользу
того, что сила амбулаторной группы межличностного взаимодействия кроется в
ее межличностном потенциале. Межличностное взаимодействие и исследование
(включая катарсис и самопонимание), а также сплоченность группы есть sine qua
поп эффективности долгосрочной групповой терапии. Поэтому эффективным
групповым терапевтам надлежит направить свои усилия на максимальное разви-
тие этих терапевтических ресурсов. В следующей главе роль терапевта в группе и
терапевтические техники рассматриваются в контексте именно этих терапевти-
ческих факторов.


Глава 5
ТЕРАПЕВТ:
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ


Теперь, когда я уже показал, как меняются люди в ходе групповой терапии, наста-
ло время поговорить о роли терапевта в терапевтическом процессе. В этой главе
мы поговорим об основных задачах психотерапевта и о техниках, применяемых
для их выполнения.
В предшествующих четырех главах проводится идея о том, что терапия являет-
ся комплексным процессом, состоящим из сложным образом переплетающихся
факторов - элементов процесса. Задача ведущего группы заключается в том, что-
бы создать механизм терапии, запустить его и заставить работать максимально
эффективно. Иногда я представляю себе терапевтическую группу в образе огром-
ной динамо-машины: в какие-то моменты терапевт находится в самых недрах <ма-
шинного отделения> - работая, переживая, взаимодействуя (и испытывая на себе
воздействие энергетического поля), а в другое время он облачается в костюм меха-
ника и ходит снаружи, приводя машину в порядок - там подмажет, тут затянет
болты и гайки, здесь заменит детали.
Прежде чем перейти к рассмотрению более узких и специфических задач и
методик, я хотел бы заострить внимание на том, к чему буду возвращаться вновь и
вновь на этих страницах. За всеми техническими моментами должны стоять преж-
де всего последовательные и позитивные отношения между терапевтом и пациен-
том. Основная позиция терапевта по отношению к пациенту неизменно должна
быть позицией заботы, принятия, искренности и эмпатии. Ничто, никакие техни-
ческие соображения не могут быть выше этого отношения. Разумеется, порой
терапевту необходимо настаивать, показывать свое раздражение и неудовлетво-
ренность, даже предлагать пациенту, если он не намерен работать, обдумать во-
прос о том, чтобы покинуть группу. Но все эти действия (которые в правильных
обстоятельствах могут оказывать сильное терапевтическое влияние) никогда не
134 Глава 5. Терапевт: основные задачи
дадут нужного эффекта, если они идут вразрез с принимающими, заботливыми
отношениями терапевт-пациент.
Я решил описать техники терапевта в контексте трех фундаментальных задач:
1. Создание группы и поддержание ее существования.
2. Формирование культуры группы.
3. Активизация и прояснение здесь-и-теперь.
Первой задачи, создание группы и поддержание ее существования, в этой гла-
ве я коснусь лишь вкратце. Почвой для дальнейшего, более подробного, рассмот-
рения вопроса послужит материал, изложенный в главах 8, 9 и 10. В данной главе
я по большей части заострю внимание на формировании культуры группы, а в
главе 6 - на активизации и прояснении здесь-и-теперь.
СОЗДАНИЕ ГРУППЫ
И ПОДДЕРЖАНИЕ ЕЕ СУЩЕСТВОВАНИЯ
Разумеется, ведущий группы является единственным лицом, ответственным за
создание и сбор группы. Предложение вами профессиональной помощи выступа-
ет в качестве изначального raison detre группы, и естественно, что именно вы
устанавливаете время и место встреч. Изрядная доля работы по поддержанию су-
ществования группы приходится еще на период до первой встречи; и, как я пока-
жу в последующих главах, от умения ведущего правильно отобрать пациентов и
подготовить их к терапии в значительной степени зависит судьба группы.
Как только группа начинает свое функционирование, терапевт следит за по-
сещаемостью, в начале собраний радушно приветствует участников, уделяя осо-
бое внимание предотвращению трений между ними. Случается, что пациент при-
обретает неудачный опыт пребывания в группе, что может вызвать даже преж-
девременное прекращение терапии, и это может принести ему даже пользу в
контексте всего его существования в качестве пациента терапии. Например, от-
кровенный <провал> в какой-то группе или отвержение ею может настолько вы-
вести пациента из равновесия, что он станет идеальным кандидатом для другого
терапевта.
Однако, в общем и целом, если пациент бросает курс в самом начале группы,
это следует рассматривать как неудачу терапии. Не только сам пациент не получа-
ет никакой пользы, его уход негативным образом сказывается и на остающихся.
По всей видимости, стабильность состава группы является sine qua поп успеха
групповой терапии. Если же все-таки кто-то уходит, то терапевт должен, если толь-
ко речь идет не о закрытой группе (см.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129