Если в группе есть что-то, о чем нельзя
говорить, это всегда влечет за собой некоторое общее торможение коммуника-
ции. С участником, лишенным права голоса, группа никогда не бывает по-насто-
ящему свободной - в сущности, она не способна двигаться быстрее самого мед-
ленного из своих участников.
Приведенные данные следует принимать во внимание как имеющие существен-
ное значение для процесса отбора. Пациентов, которым предстоит играть в тера-
певтических группах роль девианта, можно без особого труда выявить во время
ознакомительных собеседований. Их склонность к отрицанию, подчеркнутое за-
нижение ими значения внутрипсихических и межличностных факторов, свой-
ственная им тенденция приписывать дисфорию соматическим факторам и факто-
рам внешнего окружения - во время тщательно и умело проведенного собеседо-
вания все это выходит на поверхность.
<Опечатанные> пациенты с хронической шизофренией тоже были легко узна-
ваемы. Такие пациенты поддерживали хрупкое равновесие и были не в состоянии
действительно участвовать в динамичном групповом взаимодействии, не рискуя
нарушением этого равновесия. Всех больных хронической шизофренией ввели в
группу по сходным причинам: их индивидуальные терапевты сочли, что они, ско-
рее всего, достигли в своем лечении плато и теперь нуждаются в развитии навы-
ков социализации; в некоторых случаях перевод в группу стал способом посте-
пенного завершения терапии - чтобы ослабить чувство вины у терапевта. Ошиб-
ка заключалась не в направлении этих пациентов на групповую терапию, а в на-
правлении их в группу, задача которой требовала навыков, которыми данные па-
циенты не обладают. Скорее всего, они вполне преуспели бы в более структуриро-
ванной группе тренинга социальных умений.
Выявить таких пациентов не составляет особого труда. Ошибка кроется в пред-
положении, что, невзирая даже на отсутствие гармонии с другими участниками
группы, они все равно извлекут из терапии пользу - благодаря всеобщей под-
держке окружающих и возможности отработать навыки социализации. Как пока-
зывает наш опыт, на практике подобные ожидания не оправдываются. Направле-
ние такого пациента в группу - неудачная идея, от которой не выигрывают ни
пациент, ни группа. В итоге группа все равно исторгнет девианта. Участники мо-
гут обмениваться улыбками, когда девиант говорит или ведет себя неподобающим
264 Глава 8. Отбор пациентов
образом, могут не принимать девианта всерьез, и, как правило, они предпочитают
игнорировать его, а не вкладывать время, необходимое, чтобы разобраться в его
интервенциях. Короче, возникнет атмосфера, способная только повредить тера-
певтическому процессу.
Если пациенту свойственны ригидные установки в сочетании с желанием вер-
бовать себе сторонников, то он и не заметит, как очутится в позиции девианта.
Очень трудным пациентом для работы в долгосрочной группе является индивиду-
ум, который использует фундаменталистские религиозные воззрения в качестве
орудия отрицания. Защитные барьеры такого пациента часто оказываются непро-
биваемыми для групповых давлений группы <средней силы>, поскольку подкреп-
ляются нормами другой <якорной> группы - конкретной религиозной секты.
Объяснять таким пациентам, что они используют конкретные базовые принципы
слишком буквально, чаще всего бесполезно, а лобовая атака на эти защитные ба-
рьеры приводит лишь к еще большему закреплению. ,
Подводя итог: важно, чтобы в ходе ознакомительной беседы терапевт попы-
тался выявить пациентов, которые станут ярко выраженными девиантамц по
отношению к целям той конкретной группы, в качестве кандидатов на участие в
которой они рассматриваются. Девиантами пациентов делает их поведение на
сессиях группы, а не их девиантное прошлое или стиль жизни. Нет такого поведе-
ния в прошлом, которое было бы слишком девиантным, чтобы группа не могла его
принять - после того, как в ней установятся терапевтические нормы. На моих
глазах индивидуумы, занимавшиеся проституцией и эксгибиционизмом, имеющие
за плечами историю вуайеризма, клептомании, детоубийства, ограбления и тор-
говли наркотиками, успешно были приняты группой, состоящей из представите-
лей среднего класса.
Проблемы близости
Несколько пациентов бросили терапию из-за конфликтных чувств, вызывае-
мых у них близостью". Формы проявления конфликтов, связанных с проблемами в
сфере близких отношений, были различными: 1) шизоидный уход в себя; 2) не-
адаптивное самораскрытие (самораскрытие <без разбора>, огульное самораскры-
тие или всепроникающий ужас перед самораскрытием); 3) нереалистические тре-
бования мгновенной близости.
Несколько пациентов, которым был поставлен диагноз шизоидного расстрой-
ства личности (по причине их социальной уединенности, межличностной холод-
Ї Между различными категориями пациентов, бросивших терапию, имеется значительное взаи-
моперекрывание. Например, у девиантов с хронической шизофренией, без сомнения, имелись серь-
езные конфликты в области близких отношений, и если бы роль девианта в группе не вынудила их
бросить терапию, они рано или поздно столкнулись бы с трудностями в этой сфере. Справедливо и
обратное - многие пациенты, прервавшие терапевтический курс из-за проблем в сфере близких от-
ношений, изначально заняли место девианта из-за поведенческих проявлений этих проблем. Если бы
стресс внутреннего конфликта, вызванного проблемами в сфере близких отношений, не вынудил их
прервать терапию, весьма вероятно, что они прервали бы ее под напором стрессов, сопровождающих
роль девианта.
Критерии исключения из группы 265
ности, отстраненности, интроверсии и склонности к аутичной поглощенности),
испытывали значительные затруднения при общении в группе и при построении
отношений. Каждый приступил к терапии, исполненный решимости выразить чув-
ства и исправить прежние неадаптивные паттерны общения. Они не достигли этой
цели и испытывали разочарование и тревогу, которые, в свою очередь, способ-
ствовали дальнейшему блокированию их попыток самовыражения. Терапевты ха-
рактеризовали групповые роли этих пациентов как <изолированный>, <молчали-
вый участник> <никто>, <периферический участник группы>, <скрытный> и <по-
мощник доктора>.
Большинство этих пациентов бросили курс, утратив всякую надежду когда-
либо получить помощь от групповой терапии. Мне иногда приходилось наблю-
дать, как на ранних этапах курса пациенты с подобными проблемами извлекали
пользу из таких терапевтических факторов, как универсальность переживаний,
идентификация, альтруизм и развитие навыков социализации. Однако проходит
несколько месяцев, группа взрослеет, между участниками начинают завязываться
глубокие контакты, и шизоидные пациенты все больше отстают и вскоре достига-
ют точки, когда развитие терапии начинает идти вспять. Со временем их молчание
начинает вызывать нетерпение у остальных участников группы, которым надоеда-
ет без конца вызывать их на разговор (<играть в двадцать вопросов>, как назвала
это одна группа). В итоге группа оборачивается против них. Если пациент решает
прервать терапию до наступления этой стадии или если терапевт достаточно мудр
(или мужественен), чтобы своевременно вывести пациента из группы (см. гла-
ву 11), то в таком случае пациенту групповой опыт пойдет на пользу.
Был пациент, также с проблемами в сфере близких отношений, которого бро-
сить терапию вынудила иная причина: страх перед своей собственной агрессией,
направленной на других участников группы. Изначально он обратился за лечени-
ем, потому что испытывал чувство, как будто вот-вот взорвется: <страх убить кого-
нибудь, когда я взорвусь... из-за него я держусь от людей подальше>. В ходе первых
четырех собраний, которые он посетил, он принимал интеллектуальное участие в
дискуссии, однако выражение другими участниками своих эмоций его напугало.
Пятое собрание целиком монополизировал пациент, который разразился длинной,
полной повторов и <уходов в сторону>, речью. Участника, о котором идет речь,
такое поведение монополизатора привело в ярость. Кроме того, его привело в
ярость поведение всех остальных участников группы - их соглашательство, то,
что они это допустили. Никого не предупредив, он резко прервал терапию.
У других пациентов проблемы в сфере близких отношений проявлялись иначе.
Некоторые испытывали постоянный пронизывающий ужас перед самораскрыти-
ем, что перекрывало пути к взаимодействию с группой и в итоге приводило к пре-
кращению терапии. Другие раскрывались преждевременно и перед всеми подряд,
а затем резко покидали группу. А были и такие, которые предъявляли другим участ-
никам непомерные требования, добиваясь незамедлительной искусственной бли-
зости, и тем самым создавали для себя в группе нежизнеспособную роль.
Вся категория пациентов с серьезными проблемами в сфере близости пред-
ставляет собой особенно <крепкий орешек> для терапевта, как в смысле отбора,
так и в смысле непосредственно терапии (эти проблемы будут рассмотрены в гла-
Критерии исключения из группы 265
ности, отстраненности, интроверсии и склонности к аутичной поглощенности),
испытывали значительные затруднения при общении в группе и при построении
отношений. Каждый приступил к терапии, исполненный решимости выразить чув-
ства и исправить прежние неадаптивные паттерны общения. Они не достигли этой
цели и испытывали разочарование и тревогу, которые, в свою очередь, способ-
ствовали дальнейшему блокированию их попыток самовыражения. Терапевты ха-
рактеризовали групповые роли этих пациентов как <изолированный>, <молчали-
вый участник> <никто>, <периферический участник группы>, <скрытный> и <по-
мощник доктора>.
Большинство этих пациентов бросили курс, утратив всякую надежду когда-
либо получить помощь от групповой терапии. Мне иногда приходилось наблю-
дать, как на ранних этапах курса пациенты с подобными проблемами извлекали
пользу из таких терапевтических факторов, как универсальность переживаний,
идентификация, альтруизм и развитие навыков социализации. Однако проходит
несколько месяцев, группа взрослеет, между участниками начинают завязываться
глубокие контакты, и шизоидные пациенты все больше отстают и вскоре достига-
ют точки, когда развитие терапии начинает идти вспять. Со временем их молчание
начинает вызывать нетерпение у остальных участников группы, которым надоеда-
ет без конца вызывать их на разговор (<играть в двадцать вопросов>, как назвала
это одна группа). В итоге группа оборачивается против них. Если пациент решает
прервать терапию до наступления этой стадии или если терапевт достаточно мудр
(или мужественен), чтобы своевременно вывести пациента из группы (см. гла-
ву 11), то в таком случае пациенту групповой опыт пойдет на пользу.
Был пациент, также с проблемами в сфере близких отношений, которого бро-
сить терапию вынудила иная причина: страх перед своей собственной агрессией,
направленной на других участников группы. Изначально он обратился за лечени-
ем, потому что испытывал чувство, как будто вот-вот взорвется: <страх убить кого-
нибудь, когда я взорвусь... из-за него я держусь от людей подальше>. В ходе первых
четырех собраний, которые он посетил, он принимал интеллектуальное участие в
дискуссии, однако выражение другими участниками своих эмоций его напугало.
Пятое собрание целиком монополизировал пациент, который разразился длинной,
полной повторов и <уходов в сторону>, речью. Участника, о котором идет речь,
такое поведение монополизатора привело в ярость. Кроме того, его привело в
ярость поведение всех остальных участников группы - их соглашательство, то,
что они это допустили. Никого не предупредив, он резко прервал терапию.
У других пациентов проблемы в сфере близких отношений проявлялись иначе.
Некоторые испытывали постоянный пронизывающий ужас перед самораскрыти-
ем, что перекрывало пути к взаимодействию с группой и в итоге приводило к пре-
кращению терапии. Другие раскрывались преждевременно и перед всеми подряд,
а затем резко покидали группу. А были и такие, которые предъявляли другим участ-
никам непомерные требования, добиваясь незамедлительной искусственной бли-
зости, и тем самым создавали для себя в группе нежизнеспособную роль.
Вся категория пациентов с серьезными проблемами в сфере близости пред-
ставляет собой особенно <крепкий орешек> для терапевта, как в смысле отбора,
так и в смысле непосредственно терапии (эти проблемы будут рассмотрены в гла-
266 Глава 8. Отбор пациентов
ве 13). Ирония заключается в том, что эти пациенты, показатели потерь среди ко-
торых особенно высоки, - те самые, для которых успешная групповая терапия
способна принести исключительно щедрые плоды. По данным обследования
групп опыта, <ориентированные на работу> индивидуумы (с зажатой эмоциональ-
ностью, воспринимающие выражение чувств другими людьми как угрозу и испы-
тывающие трудности в переживании и выражении своих собственных эмоцио-
нальных реакций) учатся в результате пребывания в группе больше и меняются
заметнее, чем другие - даже несмотря на то, что в группе они испытывают значи-
тельно больший дискомфорт409.
Следовательно, эти пациенты, история жизни которых отмечена неприносящи-
ми удовлетворения межличностными отношениями, имеют все данные, чтобы
получить большую пользу от успешного опыта близких отношений в группе.
И все же, если история межличностных отношений таких пациентов слишком бед-
на, то они найдут группу чересчур угрожающей и бросят терапию еще более демо-
рализованными, чем прежде.
Таким образом, принадлежность пациента к данной достаточно обширной ка-
тегории представляет собой одновременно и особое показание к групповой те-
рапии, и противопоказание.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129