Проблема, разумеется, заключается в раннем выявле-
нии и отборе тех, для кого пребывание в группе окажется непосильной нагрузкой.
Если бы только можно было с точностью вычислить эту критическую точку пе-
релома! Прогнозирование группового поведения по результатам предваряющих
терапию ознакомительных сессий - сложная задача, которую я подробно рас-
смотрю в следующей главе. Однако уже сейчас можно заметить, что, как правило,
индивидуум с выраженной шизоидностью, испытывающий всепроникающий ужас
перед самораскрытием, является неблагоприятным кандидатом для интеракцион-
ной групповой терапии. Но если такие пациенты не удовлетворены своим стилем
межличностного общения, выражают сильную мотивацию к изменению и выка-
зывают заинтересованность своей внутренней жизнью, то у них более высокие
шансы на извлечение пользы из пребывания в группе - в особенности в недавно
сформированной. С другой стороны, слегка или умеренно шизоидные пациенты,
или пациенты с уклоняющимся (тревожным) расстройством личности - отлич-
ные кандидаты для групповой терапии и редко не извлекают из нее пользы. Боль-
шая осторожность требуется от терапевта, когда он ищет замену участнику уже
установившейся, быстро продвигающейся вперед группы. Часто, чтобы обеспе-
чить такому участнику успешный старт, требуется комбинация индивидуальной и
групповой терапии.
Страх перед эмоциональным <заражением>
По словам нескольких пациентов, бросивших терапию, они сделали это под
влиянием крайне негативного впечатления, которое оказало на них выслушивание
рассказов о проблемах других участников группы. По утверждению одного паци-
ента, все время своего трехнедельного пребывания в группе он был очень рас-


Критерии исключения из группы 267
строен проблемами других участников, каждую ночь видел о них сны и днем они
также стояли у него перед глазами. Со слов других пациентов в той группе, кото-
рую каждый из них посещал, их выводил из равновесия какой-то один пациент с
особенно сильными нарушениями. Их пугало, когда они замечали какие-то осо-
бенности личности этого другого пациента в самих себе. Они опасались, что ста-
нут такими же душевнобольными, как этот, находящийся в тяжелом состоянии
пациент, или что постоянная открытость перед ним вызовет у них регрессию лич-
ности. Еще одна пациентка из этой категории испытывала к другим участникам
группы острое отвращение. Она говорила: <Я была не в состоянии выносить лю-
дей в группе. Они были отталкивающими. Я возмущалась тем, как они норовят
нагрузить меня своими проблемами, когда у меня и своих по горло. Я не желала
выслушивать их проблемы. Я не испытывала к ним никакого сочувствия и терпеть
не могла смотреть на них. Они все были безобразными, жирными и непривлека-
тельными>. Она выскочила за дверь за 30 минут до окончания первого собрания,
чтобы никогда больше не возвращаться. Ее всю жизнь выводили из равновесия
болезни окружающих, она всегда избегала больных. Однажды, когда ее мать упа-
ла в обморок, она, вместо того чтобы попытаться оказать помощь, <перешагнула
через нее>, чтобы <убраться подальше>. Другие пациенты из этой категории так-
же, как сообщает в одной из ранее опубликованных исследовательских работ Нэш
и др., имели давнишнюю склонность избегать больных410. С их собственных слов,
им недоставало любопытства к окружающим, а если им случалось стать свидете-
лями несчастного случая, они были в числе первых, покинувших место катастро-
фы, или старались смотреть в другую сторону. Большинство из них сообщали, что
им очень тяжело выносить вид крови.
За страхом такого заражения может стоять много вариантов динамики. О по-
добных страхах сообщают многие пациенты с пограничными расстройствами лич-
ности (в стационарных психотерапевтической группах этот феномен широко рас-
пространен), и их наличие часто расценивается как признак проницаемости гра-
ниц эго и неспособности дифференцировать себя от значимых других в окружении
человека. Страх перед заражением часто сочетается с невыносимым страхом оди-
ночества или иррациональным ощущением, что человек не существует, если дру-
гой за ним не наблюдает или им не занимается. Другой тип пациентов со страхом
заражения составляют люди, для которых характерны постоянные проекции: они
не признают свои нежелательные личностные черты или мотивы путем проециро-
вания их на другого человека, после чего начинают испытывать сильные негатив-
ные чувства к человеку, который служит вместилищем их чувств.
Страх эмоционального заражения, если только он не чрезвычайно ярко выра-
жен и не проявляется отчетливо в ходе ознакомительной процедуры, предшеству-
ющей терапии, не особенно показателен в смысле включения в группу или исклю-
чения из нее. В общем и целом, предсказать такое поведение на основе информа-
ции, полученной в ходе ознакомительного собеседования, довольно трудно. Кроме
того, страх эмоционального заражения как таковой не предопределяет неудачу те-
рапии. Терапевты, сензитивные к этой проблеме, могут успешно решать ее в ходе
терапевтического процесса. Иногда пациент вполне может постепенно десенси-
268 Глава 8. Отбор пациентов
билизироваться самостоятельно: я знал пациентов, которые бросили несколько
терапевтических групп, однако не сдавались до тех пор, пока в конце концов не
сумели в какой-то группе удержаться. В подобных ситуациях помощь со стороны
терапевта заключается в разъяснении пациентам калечащих эффектов их устано-
вок в отношении неудач других людей. Логика подсказывает, что наличие подоб-
ных установок не исключает возможности групповой терапии. Совсем наоборот,
ведь данная форма патологии калечит межличностную жизнь пациента. Разве воз-
можно построить дружеские отношения, если не можешь вытерпеть рассказа о
трудностях другого человека? Если человек в состоянии ограничить свой диском-
форт, то группа вполне может создать для такого пациента идеальный терапевти-
ческий формат.
Другие причины
Прочие причины прекращения группой терапии - неспособность делить те-
рапевта с другими пациентами, осложнения, связанные с одновременным прохож-
дением индивидуальной и групповой терапий, присутствие на ранних стадиях кур-
са пациентов, выступающий в роли <провокаторов>, проблемы с ориентацией по
отношению к терапии и осложнения, возникающие в результате образования под-
групп, - в общем и целом являются результатом не столько неудачного отбора,
сколько неудачной техники в терапии, и о них будет сказано в последующих гла-
вах. Ни одна из этих причин, однако, не подпадает полностью ни под рубрику
неудачного отбора, ни неудачной техники. Например, некоторые пациенты броси-
ли терапию из-за неспособности делить терапевта с другими. Они так и не отбро-
сили представление, согласно которому прогресс в терапии является функцией
исключительно количества благ (времени, внимания и т. д.), полученных ими от
группового терапевта. Хотя не исключено, что такие пациенты и в самом деле были
чрезмерно зависимыми и ориентированными на авторитет, однако справедливо и
то, что их ошибочно направили на групповую терапию и недостаточно к ней под-
готовили. Все эти пациенты прежде проходили индивидуальную терапию, а груп-
па рассматривалась как средство психотерапевтического <отнятия от груди>. Оче-
видно, предназначение групповой терапии заключается вовсе не в облегчении за-
вершающей стадии индивидуальной терапии, и терапевт, проводя предваритель-
ный просмотр, должен иметь в виду, что некоторые пациенты направлены не по
адресу.
В ходе обследования десяти других пациентов, досрочно прекративших тера-
пию, было замечено, что некоторых из них неадекватно подготовили к работе в
группе4". Терапевт сам не был уверен, почему направил их в группу. Не было
сформулировано никаких четких целей, а некоторые пациенты питали подозрения
относительно мотивов терапевта - они задавались вопросом, не включили ли их
в группу просто потому, что группе нужен был свежий участник. Других пациен-
тов задевал тот факт, что их поместили в группу, участники которой страдали еще
более тяжелой дисфункцией, чем они. Они воспринимали это как проявление мне-
Критерии включения в группу 269
кия терапевта об их состоянии. Некоторые чувствовали себя задетыми самим по
себе фактом, что их направили в группу, - словно низвели из состояния особен-
ности в состояние ординарности. А были и такие, которые покинули группу из-за
кажущегося дисбаланса в процессе отдавания-получения. Им казалось, что они
гораздо больше дают группе, чем получают от нее.
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ГРУППУ
Самый важный клинический критерий включения в группу и одновременно
самый очевидный - мотивация. Пациент должен быть высоко мотивирован на
терапию в целом и на групповую терапию в частности. Не стоит начинать терапию
на основании того, что клиента направили на терапию извне, от кого бы это на-
правление ни исходило - от супруга, служащего, осуществляющего надзор за ус-
ловно осужденным или выпущенным на поруки, индивидуального терапевта или
любого другого отдельного человека или организации. Допускать к терапии паци-
ентов с отрицательной мотивацией - означает существенно урезать его шансы на
успех. Во время процедуры подготовки (см. главу 10) можно откорректировать
многие ошибочные предубеждения, но если вы видите глубоко укоренившееся
нежелание принимать на себя ответственность за исход лечения или стойкое не-
желание вступать в группу, то принимать такого человека в качестве пациента груп-
повой терапии не стоит.
Большинство клиницистов согласятся, что важным критерием включения в
группу является наличие у пациента очевидных проблем в межличностной сфере:
одиночество; робость и социальная отгороженность; неспособность вступать в
близкие отношения или любить; чрезмерная настроенность на соперничество, аг-
рессивность, резкость или склочность; подозрительность; проблемы с властью;
нарциссизм, включая неспособность делиться с другими мыслями и чувствами,
сочувствовать или принимать критику, а также постоянную потребность в восхи-
щении; чувство собственной непривлекательности; страх перед отстаиванием сво-
ей позиции; подобострастность; зависимость. В дополнение к этому пациенты
должны с готовностью идти на принятие некоторой доли ответственности за пере-
численные проблемы или, по меньшей мере, признавать их существование и пи-
тать желание измениться.
Некоторые клиницисты предлагают использовать групповую терапию для па-
циентов, которые не слишком успешно работают в условиях индивидуальной те-
рапии - по причине ограниченной способности излагать события собственной
жизни (из-за <слепых пятен> или из-за эгосинтонической патологии характера)412.
Некоторые клиницисты считают, что работа с пациентами импульсивными, с
трудом контролирующими потребность действовать сразу же под влиянием чув-
ства, гораздо успешнее протекает в группе, чем в условиях индивидуальной тера-
Эгосинтонический - согласующийся с идеалами самого субъекта. (Примеч. науч. ред.)
270 Глава 8. Отбор пациентов
пии413. Работая с такими пациентами, индивидуальный терапевт часто находит для
себя затруднительным оставаться одновременно и участником, и наблюдателем, в
то время как в группе две эти роли поделены между участниками: некоторые, на-
пример, бросаются в бой с импульсивным пациентом, другие их подначивают
(<Давай, поспорь с ним!>), в то время как третьи выступают в качестве незаинте-
ресованных, надежных наблюдателей, чьему свидетельству импульсивный паци-
ент часто склонен доверять гораздо более, чем свидетельству терапевта.
В случаях, когда межличностные проблемы не разрастаются до огромных мас-
штабов (или неочевидны для пациента), групповая терапия все равно может быть
одним из возможных вариантов лечения. Например, крайне интеллектуализиро-
ванным людям могут пойти на пользу аффективные стимулы, которыми богато
групповое взаимодействие. У некоторых пациентов дела в индивидуальной тера-
пии идут не слишком хорошо из-за серьезных проблем с переносом: интимность
диадической ситуации для них непереносима, и они или настолько искажают те-
рапевтические отношения, или так сильно ориентируются на терапевта (или про-
тивопоставляют себя ему), что, для того чтобы дальнейшая терапия стала возмож-
ной, им необходимо тестирование реальности, которое могут предоставить им
члены группы. Других лучше всего лечить в группе потому, что по каким-то свой-
ствам своего характера они вызывают сильный негативный контрперенос у инди-
видуального терапевта414.
Многие пациенты обращаются за психотерапевтической помощью, не имея
конкретных жалоб межличностного характера. Они сообщают о широко распро-
страненных проблемах, подталкивающих современного пациента к терапии: ощу-
щении, что чего-то в жизни не хватает; чувстве бессмысленности существования;
диффузной тревоге; неспособности радоваться (ангедонии); неопределенности
личностной идентификации; легкой депрессии; презрении к себе или саморазру-
шительном поведении; компульсивном трудоголизме; боязни успеха; алексити-
мии415. Каждая из этих жалоб имеет свою межличностную подоплеку, и к каждой
можно в равной степени успешно обращаться как в групповой, так и в индивиду-
альной терапии.
Исследование критериев включения в группу
Любой систематический подход к определению критериев включения в группу
должен базироваться на изучении пациентов, которые прошли групповую тера-
пию, достигли положительных результатов и теоретически могут дать ценную
информацию, которую можно использовать в процессе отбора. Представьте себе
строго контролируемое исследование, в ходе которого большое число пациентов
систематически изучаются до начала терапии, в ее процессе и по ее завершении.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129