Ко всем этим причинам добавляется
также значительный стресс, сопровождающий ранние этапы пребывания пациен-
та в группе. Пациенты с неадаптивными паттернами межличностного поведения
внезапно оказываются в ситуации, требующей от них открытости и готовности
сближаться с другими людьми; зачастую они пребывают в недоумении по поводу
процедуры; они подозревают, что деятельность группы не имеет особого отноше-
ния к их проблеме; и наконец, на первых встречах они почти не ощущают поддер-
жки, которая помогла бы им сохранить надежду.
Предотвращение уходи
Давайте сначала поговорим о предотвращения ухода, после чего перейдем к
вопросу управления процессом, когда он уже является fait accompli. Как уже упо-
Проблемы членства в группе 359
миналось ранее, двумя наиболее важными методами уменьшения числа пациен-
тов, покинувших группу, являются тщательный отбор и предтерапевтическая под-
готовка. Во время последней особенно важно дать ясно понять пациенту, что в
ходе терапевтического процесса неизбежны периоды уныния и упадка духа. Паци-
енты с меньшей вероятностью утратят веру в терапевта, если тот, судя по всему,
способен делать прогнозы на основании своего опыта.
В некоторых группах есть опытные участники, и они, как иллюстрирует следу-
ющий случай, частично берут на себя эту функцию предсказания.
Q В группе несколько участников завершили лечение. После этого к трем оставшимся
ветеранам добавили пятерых новичков. На первых двух собраниях старые участники вкрат-
це ввели новичков в курс дела - в частности, предупредили, что к шестому-седьмому со-
бранию кто-то из них решит бросить терапию и тогда группе придется оставить все прочие
темы и пару собраний заниматься тем, чтобы уговаривать его остаться. Затем <ветераны>
развили тему: они стали предсказывать, кто именно станет первым, решившим бросить
курс. Такая форма предсказания - самый верный способ добиться, чтобы оно не исполни-
лось.
Несмотря на такую подготовку, многие пациенты все равно будут задумывать-
ся о том, чтобы бросить терапию. Когда пациент сообщает терапевту, что хочет
покинуть группу, традиционная тактика заключается в том, чтобы постараться уго-
ворить пациента посетить следующее собрание и обсудить свое намерение с дру-
гими участниками группы. За этим стоит допущение, что группа поможет пациен-
ту проработать сопротивление и тем самым убедит его не бросать терапию. При-
ем, однако, редко срабатывает. Обследовав 35 участников, выбывших из девяти
терапевтических групп (общая численность которых изначально составляла 97 па-
циентов) я обнаружил, что каждого из бросивших уговаривали посетить еще одну
встречу, однако ни разу эта последняя сессия не предотвратила досрочное пре-
рывание терапии. (Кроме того, не было ни одного оставшегося участника с ре-
альной угрозой ухода из группы, который передумал бы благодаря применению
этой техники.)
В общем и целом, терапевту весьма рекомендуется провести с пациентом, на-
меревающимся бросить терапию, несколько индивидуальных собеседований и по-
стараться выяснить источники стресса в группе. В некоторых случаях точная, глу-
боко проникающая в суть проблемы интерпретация может удержать пациента.
Q Шизоидный отчужденный пациент на восьмом собрании объявил, что не замечает
никакого прогресса, а потому намерен бросить терапию. На индивидуальной сессии этот
пациент сообщил терапевту нечто, о чем был не в состоянии говорить в группе: а именно,
что есть двое участников, которые вызывают в нем сильные положительные эмоции. Тем не
менее он продолжал твердить, что терапия неэффективна и что он желает более ускоренного
и <прицельного> лечения. Терапевт верно истолковал интеллектуальный критицизм пациен-
та по отношению к групповому терапевтическому формату как рационализацию: по сути, он
бежал от близости, которую ощутил в группе. Терапевт еще раз разъяснил феномен социаль-
ного микрокосма и показал пациенту, что в группе он строит свои отношения с людьми,
следуя тому же образцу, что и в жизни. Он всегда не допускал близости или бежал от нее -
и, без сомнения, в будущем будет поступать так же, если только не прекратит убегать и не
даст себе возможность разобраться в своих мсжличностных проблемах in vivo. Пациент вер-
нулся в группу и в конечном итоге получил от терапии большую пользу.
360 Глава 11. Начало
Неопытные терапевты особенно пугаются, когда пациенты выражают желание
бросить терапию. Они начинают бояться, что пациенты один за одним покинут
группу и настанет день, когда они придут в кабинет для встреч и обнаружат, что в
ней, кроме них (и, может быть, ко-терапевта), никого пет. (И что тогда они скажут
супервизору группы?)
Если эта фантазия по-настоящему завладевает ведущим, он перестает быть те-
рапевтом для своих пациентов. Баланс сил нарушается. У терапевта возникает чув-
ство, что его шантажируют. Он начинает соблазнять, умасливать - короче, идет
на все, лишь бы заманить пациентов на будущие собрания. Разумеется, как только
это начинает происходить, рычаг терапевтического воздействия утрачивается пол-
ностью.
Много лет промучившись с проблемой ухода из терапии, я в итоге пришел к
некоему решению проблемы. Изменив свои собственные личностные установки,
я добился того, что у меня больше пациенты не отказываются ходить в группу.
Зато теперь я отказываюсь от того, чтобы пациент ходил в группу!
Я не имею в виду, что я часто выгоняю пациентов из терапевтических групп.
Однако я вполне готов это сделать, если пациент в группе не работает. Я целиком
и полностью убежден (исходя из результатов как собственных клинических на-
блюдений, так и эмпирических исследований), что групповая терапия является
высоко эффективной формой терапии. Если выясняется, что пациент, по всей ви-
димости, не сможет извлечь из нее пользу, то я предпочитаю вывести такого паци-
ента из группы, предложив ему другую, более подходящую для него форму тера-
пии, и заменить его кем-то другим, кто сумеет воспользоваться преимуществами,
предлагаемыми группой.
Этот метод уменьшения числа пациентов, бросающих группу, является чем-то
большим, чем просто специфическая форма бухгалтерии (т. е. превращение бро-
сивших группу пациентов в пациентов, исключенных из группы), по аналогии с
процедурой, популярной в некоторых больницах (когда показатели выживания
после хирургических вмешательств повышаются за счет перевода умирающих в
соответствующие заведения). Это позиция терапевта, которая увеличивает его обя-
зательства. Как только вы достигнете именно такого душевного настроя, вы буде-
те - прямо и косвенно - передавать его всем своим пациентам. Вы внушаете
свою веру в этот конкретный вид терапии, а также надежду, что пациент использу-
ет пребывание в группе для эффективной работы. На вас, а не на пациента, ложит-
ся ответственность за поступление пациентов в группу и уход из нее.
Вывод пациента из группы
Вывод пациента из терапевтической группы является актом колоссальной зна-
чимости как для пациента, так и для группы. Поэтому и подходить к его осуществ-
лению надо очень тщательно. Как только терапевты приходят к выводу, что тот
или иной пациент работает неэффективно, следующий шаг - выявление и устра-
нение всех возможных препятствий на пути продуктивного взаимодействия паци-
Проблемы членства в группе 361
ента в группе. Если терапевты сделали все от них зависящее, а ситуация не изме-
нилась, то есть все основания ожидать развития событий по одному из трех путей:
1) пациент в конечном итоге покинет группу, не получив никакой пользы (или пре-
кратив получать пользу); 2) дальнейшее взаимодействие в группе причинит паци-
енту вред (из-за негативного взаимодействия и/или вредных последствий, сопря-
женных с ролью девианта - см. главу 8); 3) пациент существенно затормозит ра-
боту в группе остальных участников. Поэтому было бы неразумно придерживаться
политики laissez faire. настало время вывести пациента из группы.
Как? Есть только один способ вывести пациента из терапевтической группы -
немилосердно! Терапия зашла в тупик, и мягкого, щадящего способа сделать то,
что должно быть сделано, не существует. Чаще всего эту проблему лучше решать
вовремя индивидуального собеседования, а не на встрече группы. По сути, имен-
но неспособность данного пациента продуктивно и без защит работать в группе
является причиной, по которой его приходится просить ее покинуть. Кроме того,
ситуация до такой степени провоцирует тревогу в остальных участниках, что ожи-
дать конструктивной групповой дискуссии в таких случаях, как правило, не при-
ходится. Не помогает, насколько показывает мой опыт, и приглашение пациента
еще на одно, последнее, собрание, чтобы проработать проблему в группе: если бы
такие пациенты могли работать открыто и без использования защитного поведе-
ния, то не возникало бы необходимости просить их оставить группу. Мой опыт
показывает, что такие <последние> собрания неизменно оказываются неискрен-
ними, непродуктивными и фрустрирующими.
Выводя пациента из группы, следует во всех случаях ожидать мощной реак-
ции со стороны остальных участников. Это событие расшевеливает глубинные,
архаичные слои тревоги, связанной со страхом быть отвергнутыми или покину-
тыми первичной группой. Вы не получите от группы серьезной поддержки, даже
если все единодушно считают, что данного участника следует попросить поки-
нуть группу. Даже если у пациента, например, развилась маниакальная реакция
и он выводил из равновесия всю группу, ваше решение все равно напугает участ-
ников.
Участники могут интерпретировать акт вывода пациента из группы двумя спо-
собами. Первая интерпретация основывается на идее отвержепия: если вам не
нравится пациент, вы негодуете на него, сердитесь и хотите, чтобы он ушел из
группы и вообще с глаз долой. Во втором случае пациенты исходят из предпосыл-
ки (будем надеяться, справедливой), что вы ответственный профессионал сферы
психического здоровья и действуете в интересах данного пациента, а также всех
остающихся. Лечебный режим для каждого пациента свой, и вы принимаете от-
ветственное решение, исходя из факта, что данная 4юрма терапии данному конк-
ретному пациенту не показана. Кроме того, вы действовали профессионально от-
ветственно, поскольку удостоверились, что пациент получит другую форму тера-
пии, предположительно, более эффективную.
Невмешательства (фр.) - название теории, согласно которой правительство должно как мож-
но меньше вмешиваться в экономику.
362 Глава 11. Начало
Как правило, остающиеся участники придерживаются первой интерпретации,
т. е. интерпретации отвержения. В итоге перед вами встает задача помочь им прий-
ти ко второй интерпретации. Чтобы способствовать процессу, стоит разъяснить
причины своих действий, а также поделиться терапевтическими планами, напри-
мер сообщить, что вы намерены провести с пациентом курс индивидуальной тера-
пии или направить его к специалисту, в котором он нуждается.
Участник, покидающий группу:
терапевтические соображения
Когда пациента просят покинуть группу или он сам решает уйти, терапевт дол-
жен приложить все усилия, чтобы сделать этот опыт максимально конструктив-
ным для него. В большинстве случаев пациенты серьезно деморализованы и
склонны воспринимать групповой опыт как очередной провал. Даже если пациент
вслух отрицает наличие подобного чувства, терапевту все равно следует предпо-
ложить, что оно есть, и во время индивидуального собеседования выдвинуть аль-
тернативные способы восприятия пережитого. Можно, например, поднять вопрос
готовности к терапии или совместимости пациента и группы. Некоторые пациен-
ты обретают способность извлекать пользу из участия в терапевтической группе
только после индивидуальной терапии; другие, по причинам неясным для нас, во-
обще не способны эффективно работать в группе. Вполне возможно также, что в
другой группе терапевтический курс окажется для данного пациента успешным, и
эту возможность надо исследовать. В любом случае, пациенту следует помочь по-
нять, что дело не в том, что он потерпел неудачу, а в том, что, по некоторым причи-
нам, эта форма терапии для него неэффективна.
Иногда имеет смысл использовать последнее собеседование для обзора и ана-
лиза деталей группового опыта пациента. В некоторых случаях терапевт не уверен
в целесообразности или разумности конфронтации с пациентом, который все рав-
но прерывает лечение. Следует ли, к примеру, конфроптировать с человеком, кото-
рый в своем отрицании приписывает необходимость уйти из группы проблемам
со слухом, в то время как на самом деле он был экстремальным девиантом, явно
отвергаемым группой? Общий принцип - подходить к каждому пациенту с пози-
ций его долгосрочных перспектив в психотерапии. Если пациент с большой веро-
ятностью вновь обратится за психотерапевтической помощью, то конструктивная
конфронтация в конечном итоге усилит эффективность любой формы последую-
щей терапии. Если же, напротив, вероятность того, что пациент в будущем обра-
тится к динамически-ориентированной терапии, очень невысока, то не имеет осо-
бого смысла излагать окончательную интерпретацию, которую пациент никогда
не сможет ни использовать, ни развить. Оцените степень отрицания: если оно ухо-
дит своими корнями глубоко, то не трогайте его. Ни к чему подрывать защиты,
даже основанные на самообмане, если вы не можете предложить удовлетвори-
тельную замену.
Проблемы членства в группе 363
Включение в группу новичков
Всякий раз, когда численность группы падает до нежелательного уровня (обыч-
но пять или меньше участников), терапевту следует вводить в группу новых паци-
ентов. Такая ситуация может сложиться па любом этапе курса.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129