Повышенный уро-
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии. 517
осознают, что
| оборонитель-
т на себя роль
<ивая неумест-
:и. Вместо это-
е их бескорыс-
1Й пациент бу-
гоистичным и
ать поддержку
поддержки от
приязнь окру-
.ает историю о
1Ы. Как только
враждебность
;ь можно при-
структировать
дать ей какое-
ратную связь,
т работу груп-
трерывно рас-
ренесла793. Из
ясным: ей ка-
;н. Она также
)на хуже всех
теренесепных
могу сказать,
о внимании>.
же разрешила
гь> ее рассказ
1кой, ставший
чего никогда
итапию сома-
Часто это зна-
[кта в группе.
и напряжения
дела в стаци-
гь переносить
а и, когда это
нать, как они
.оступит муд-
[ться,гораздо
лучше сумеете справиться с критикой, чем любой из участников группы. Если двое
пациентов сцепились в схватке, то лучше всего быстро вмешаться и найти пози-
тивные стороны этого кон4)ликта. Например, следует помнить, что искры часто
проскакивают между двумя людьми по причине такого явления, как эффект зер-
кала. индивидуум видит какие-то стороны себя самого (особенно негативные сто-
роны) в другом человеке, и последний ему не нравится за те самые черты, которые
ему не нравятся в себе самом. Поэтому можно отвлечь оппонентов от конфликта,
предложив каждому описать черты сходства между ним и его противником.
Есть много других стратегий ухода от конфликта. Неотъемлемой частью меж-
личностного конфликта часто бывает зависть. Поэтому конструктивным будет
предложить противникам поговорить о тех сторонах личности друг друга, которы-
ми они восхищаются или которым завидуют. Иногда полезно бывает применить
технику обмена ролями: противники меняются местами, после чего каждый изла-
гает точку зрения другого. Часто целесообразно напомнить группе, что, как прави-
ло, спорщики оказываются друг для друга полезными, в то время как люди, взаим-
но равнодушные, редко способствуют личностному росту друг друга. Иногда за-
нять позицию оппонента - это способ показать свое неравнодушие.
Одна из причин, по которой участники воспринимают группу как небезопас-
ное место, заключается в их боязни, что события зайдут слишком далеко, что груп-
па вынудит их утратить контроль - и заставит чувствовать, думать или говорить
о вещах, которые ведут к межличностной катастро4)е. Вы можете помочь таким
пациентам почувствовать себя в группе в безопасности, если разрешите им конт-
ролировать уровень своего участия. Снова и снова проверяйте состояние пациен-
тов, задавая вопросы: <Ты чувствуешь, что мы на тебя слишком давим?>, <Это
вызвало у тебя слишком сильную неловкость?>, <Тебе кажется, что сегодня ты
был слишком откровенным?>, <Я вторгся на запретную территорию, задавая тебе
сегодня такие прямые вопросы?>
Если ваша группа состоит из находящихся в тяжелом расстройстве, регресси-
ровавших индивидуумов, вы должны оказывать еще больше поддержки и еще бо-
лее прямо. Наблюдайте за поведением серьезно регрессировавших пациентов и
находите в нем положительные стороны. Похвалите пациента, который не произ-
нес ни слова, за то, что просидел всю сессию; другого, который уходит, не дождав-
шись конца встречи - за то, что присутствовал 20 минут; опоздавшего - за то,
что явился; пассивных пациентов - за внимание в течение всей встречи. Если
высказывания странны или путаны, все равно отметьте их - как попытку комму-
никации. Если пациенты пытаются давать советы, даже неуместные, вознаградите
их за желание помочь.
Фокус внимания в стационарной группе:
здесь-и-теперь
На протяжении всей книги я многократно делал акцент на важности для груп-
пового терапевтического процесса взаимодействия здесь-и-теперь. Я подчерки-
вал, что работа здесь-и-теперь - это сердце терапевтического процесса, динамо-
516 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
монтируйте это! Не предполагайте, что пациенты автоматически осознают, что
своей откровенностью помогают идти на риск остальным.
Старайтесь акцентировать позитивные, а не негативные аспекты оборонитель-
ной позиции. Например, есть такие пациенты, которые упорно берут на себя роль
ассистента терапевта. Не вступайте с ними в кон4)ронтацию, подчеркивая неумест-
ность их отказа быть пациентами и работать над личными вопросами. Вместо это-
го похвалите их за помощь другим, а затем мягко прокомментируйте их бескорыс-
тие и нежелание обращаться к группе с личными просьбами. Редкий пациент бу-
дет противиться предложению терапевта поучиться быть более эгоистичным и
больше просить у других.
Терапевт также оказывает поддержку, помогая пациентам получать поддержку
от группы. Некоторые пациенты, например, получают очень мало поддержки от
группы из-за характерного для них поведения, которое вызывает неприязнь окру-
жающих. Эгоцентричная пациентка, которая бесконечно пережевывает историю о
своем соматическом заболевании, быстро исчерпает терпение группы. Как только
вы выявили такое поведение, важно вмешаться быстро, до того, как враждебность
достигнет критической отметки и пациентку начнут отвергать. Здесь можно при-
менить целый ряд тактических приемов - например, прямо проинструктировать
пациентку о других моделях поведения, приемлемых в группе, или дать ей какое-
нибудь задание: представить новичков, дать другим участникам обратную связь,
попытаться угадать и выразить, как каждый из участников оценивает работу груп-
пы сегодня. В другом месте я рассказываю о пациентке, которая беспрерывно рас-
сказывала о многочисленных хирургических операциях, которые перенесла793. Из
описания этой женщиной своей жизненной ситуации становилось ясным: ей ка-
жется, что она отдала детям всю себя и ничего не получила взамен. Она также
говорила о глубоком чувстве неполноценности и ощущении, что она хуже всех
остальных участников группы. Я предположил, что, рассказывая о перенесенных
операциях, она на самом деле говорит: <Мне что-то нужно, но я не могу сказать,
что именно. Озабоченность операцией - это мой способ попросить о внимании>.
В конце концов пациентка согласилась с моей интерпретацией, а также разрешила
мне каждый раз, когда она начнет говорить об операции, <переводить> ее рассказ
в реальное послание: <Обратите на меня побольше внимания>. На такой, ставший
открытым призыв о помощи, участники реагировали позитивно - чего никогда
не случалось, пока она декламировала вызывающую раздражение литанию сома-
тических жалоб.
Другой способ оказать поддержку - сделать группу безопасной. Часто это зна-
чит, что вы должны предпринимать усилия, чтобы избежать конфликта в группе.
В долгосрочной амбулаторной группе некоторая степень конфликта и напряжения
необходима для терапевтической работы. Совершенно иначе обстоят дела в стаци-
онарной группе, где пациенты настолько уязвимы, что их способность переносить
конфликт и дополнительную тревогу ограничена.
Следовательно, вам следует предвосхищать зарождение конфликта и, когда это
возможно, гасить его. Если пациенты раздражительны или хотят узнать, как они
могут вести себя более уверенно и спорить с другими, то терапевт поступит муд-
ро, если сделает мишенью этой работы самого себя: вы, будем надеяться, гораздо
518 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
машина, из которой группа черпает энергию. Однако посещая стационарные отде-
ления в различных точках страны, я обнаружил, что группы редко фокусируются
на взаимодействии здесь-и-теперь. Именно это избегание здесь-и-теперь являет-
ся, по моему мнению, причиной неэффективности многих стационарных групп.
Если стационарная группа не будет фокусироваться на здесь-и-теперь, то на
чем еще она может фокусироваться? Большинство стационарных групп усваива-
ют фокусировку на там-и-тогда, т. е. участники, следуя подсказкам терапевта, по
очереди излагают свои <домашние> проблемы (те самые, которые привели их в
больницу), а остальные пытаются помочь наставлением и советом. В стационар-
ной групповой терапии такой подход всегда ошибочен; это наименее эффектив-
ный способ вести терапевтическую группу, он почти неизбежно обрекает группу
на провал.
Проблемы, которые привели паципта в больницу, сложны и не подлежат быст-
рому разрешению. Они являются непростой задачей для квалифицированных ра-
ботников клиник. Без сомнения, участников терапевтической группы они и вовсе
заведут в тупик. Начать с того, что пациенты, как правило, весьма ненадежные
рассказчики, когда дело касается их самих: информация, которую они предостав-
ляют группе, практически обязательно оказывается предвзятой, а также (посколь-
ку невозможно рассказать всю предысторию за то короткое время, что имеется в
распоряжении пациента на одной встрече) ограниченной.
Дело не только в том, что группа не сумеет разрешить домашние проблемы
пациента или пролить на них новый свет - у этого подхода есть еще множество
других минусов. Во-первых, чрезвычайно неравномерное распределение време-
ни. Если вся встреча или значительная се доля посвящается одному пациенту, то
большинство остальных почувствуют себя обманутыми или заскучают. В отличие
от участников амбулаторных групп, они не могут даже утешиться мыслью, что у
них есть <кредит> в группе - т. е. что группа должна им время и внимание. По-
скольку, вероятнее всего, скоро их выпишут или они окажутся в группе, состав-
ленной из совсем других людей, у пациентов не остается ничего, кроме бесполез-
ных <долговых расписок>.
Некоторые стационарные группы фокусируются на проблемах отделения - на
трениях между пациентами, конфликтами между персоналом и больными, хозяй-
ственных спорах и тому подобных вещах. В большинстве случаев такой подход к
использованию малой группы показал себя как неэффективный. В среднем психи-
атрическом отделении находятся приблизительно 20 больных. На любом собра-
нии малой группы присутствует не больше половины пациентов и один-два чело-
века из персонала; ясно, что обсуждать будут тех, кого нет - т. е. участников дру-
гой группы. Гораздо более широкие возможности для разговора о проблемах
отделения предоставляет собрание терапевтической группы для коллег, на кото-
ром присутствуют все пациенты и весь персонал.
Другие стационарные группы фокусируются на общих для пациентов темах,
например одержимости суицидальными идеями, галлюцинациях или побочном
действии лекарственных препаратов. Подобные собрания могут представлять не-
которую ценность для отдельных участников - однако редко для всех. Кроме того,
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 519
информацию, которую пациенты получают на таких встречах, они вполне могли
бы получить другим путем. Малая группа обладает своим собственным, прису-
щим только ей потенциалом, и это не самый эффективный способ его использова-
ния.
Сложные клинические обстоятельства стационарной группы не делают фокус
наздесь-и-теперь менее важным или менее желательным. По сути, фокусирование
на здесь-и-теперь в стационарной групповой терапии не менее эффективна, чем
в амбулаторной. Однако условия работы в стационаре (в особенности краткро-
срочность лечения и тяжесть заболеваний) диктуют необходимость модификации
техники. Как уже упоминалось выше, в стационарной группе может не быть вре-
мени для проработки межличностных проблем. Поэтому ваша задача - помочь
пациентам выявить эти межличностные проблемы и увидеть сильные позитивные
стороны своего межличностного стиля. Вместе с тем вы должны подкреплять в
пациентах желание получать после выписки реабилитационную терапию - имен-
но тогда они смогут вплотную заняться проработкой межличностных проблем,
выявленных в стационарной группе,
Самое важное, что следует сказать об использовании здесь-и-теперь в стацио-
нарных группах, косвенным образом уже сказано выше, в разделе, посвященном
поддержке. Я должен еще раз как можно более убедительно подчеркнуть, что
здесь-и-теперь не синонимично конфликту, конфронтации или критической об-
ратной связи. Я убежден, что именно из-за этого неверного допущения лишь не-
многие ведущие стационарных групп делают акцент на ценности взаимодействия
здесь-и-теперь.
Конфликт - всего лишь одна из многих, и далеко не самая важная грань взаи-
модействия здесь-и-теперь. Фокусирование на здесь-и-теперь помогает пациен-
там усвоить многие неоценимые навыки межличностного общения: они учатся
четче и яснее формулировать свои мысли и желания, достигать близости с други-
ми людьми, выражать позитивные чувства. Они начинают отдавать себе отчет в
тех особенностях своего поведения, которые отталкивают людей. Они учатся слу-
шать, оказывать поддержку, откровенно рассказывать о себе, строить дружеские
отношения.
Ведущий стационарной группы должен уделить особое внимание вопросу ре-
левантности здесь-и-теперь. Участники стационарной группы переживают кри-
зис. Они озабочены своими жизненными проблемами, парализованы дисфорией
или смятением. В то время как многие участники амбулаторных групп заинтересо-
ваны в самоисследовании, личностном росте и улучшении способности справлять-
ся с грядущими кризисами, пациенты стационара закрыты, находятся в режиме
выживания и вряд ли признают, что здесь-и-теперь действительно то, что нужно
для решения их проблем.
Следовательно, вы должны дать по этому вопросу четкую инструкцию, объяс-
нив, какое отношение здесь-и-теперь имеет к решению проблем пациентов. Я от-
крываю каждую встречу кратким вводным обращением к новичкам. Я подчерки-
ваю, что хотя причина поступления в больницу у каждого своя, тем не менее лю-
бому человеку пойдет на пользу, если он попытается разобраться, каким образом
520 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
протекает его общение с другими людьми.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129