Базовый принцип прост: ваша цель за-
ключается не в том, чтобы заставить его умолкнуть; вы не стремитесь к тому,
чтобы слышать от пациента меньше - вы хотите услышать больше. Кажущееся
противоречие разрешается, когда мы задумываемся над тем, что компульсивпая
речь монополиста - средство скрыть истинного себя. Темы, которые монополист
поднимает в группе, не отражают, что на самом деле его беспокоит. Он выбирает
их по иным причинам: чтобы развлечь, привлечь внимание, оправдать свою пози-
цию в группе, изложить обиды и жалобы и т. д. Таким образом, монополист жер-
твует возможностью получить терапию ради неутолимой потребности во внима-
нии и контроле. Хотя каждый терапевт строит- интервенции в соответствии со сво-
им личным стилем, суть того, что необходимо внушить монополисту, сводится к
следующему: посредством своей компульсивиой речи он удерживает группу на
расстоянии вытянутой руки и не дает окружающим общаться с ним на значимом
уровне. Поэтому вы его не отвергаете, а приглашаете к более полному общению.
Если вы преследуете только одну цель - заставить монополиста умолкнуть, то
вы, по сути, пренебрегли целью терапии и с равным успехом можете вывести па-
циента из группы.
Не только поведение монополистов характеризуется ярко выраженной девиант-
ностью. Серьезно поражена и их система социального восприятия - по-видимо-
му, избирательно невосприимчивая к двум факторам: к воздействию, которое они
оказывают на окружающих, и к реакции окружающих на них. Кроме того, им не-
достает способности или склонности к эмпатии.
Данные, полученные в результате одного исследования, подтверждают этот
вывод61". К пациентам и наблюдателям-студентам обратились с просьбой в конце
каждого собрания группы заполнять опросные листы. Одной из областей исследо-
вания стала активность; участникам предлагали составить рейтинг членов группы
420 Глава 13. Трудные пациенты
(включая самих себя), в зависимости от общего числа слов, произнесенных каж-
дым в течение встречи. Рейтинги, составленные пациентами и наблюдателями,
прекрасно отражали истинное положение вещей, за двумя исключениями: 1) име-
лись значительные расхождения в оценке активности терапевта (влияние перено-
са; см. главу 8) и 2) пациенты-монополисты ставили себя в рейтинге активности
на более низкое место, чем это делали другие участники, которые часто едино-
душно расценивали монополиста как самого активного участника встречи.
Следовательно, терапевт должен помочь монополисту стать более наблюдатель-
ным по отношению к себе, поощряя группу предоставлять ему постоянную обрат-
ную связь. Без поощрения со стороны ведущего группа может, о чем я уже упоми-
нал, предоставить обратную связь в разъединяющей и несдержанной манере, тем
самым лишь заставив монополиста занять оборонительную позицию. Данная схе-
ма не обладает особой терапевтической ценностью и представляет собой простую
рекапитуляцию драмы, в которой пациент слишком часто играл ту же, ставшую
привычной,роль.
Q На ознакомительном собеседовании Мэтью, монополист, высказывал недовольство
своими отношениями с женой, которая, как он утверждал, часто резко переходила к такой
сокрушительной тактике, как публичное унижение мужа или обвинение в неверности на
глазах у детей. Своим <молотобоииым> подходом она никаких стойких результатов не доби-
лась: как только раны у Мэтыо затягивались, оба выходили на очередной раунд. Первые
несколько встреч группы показали, что и здесь события развиваются по аналогичной схеме;
из-за монополизаторского поведения нацист а, его склонное in выносить резкие суждения и
глухоты к реакции других участников, те старались достучаться до него с нарастающей си-
лон. Когда, наконец, он был вынужден прислушаться, послание звучало уже жестоко и де-
структивно.
Часто терапевт должен помочь пациенту повысить восприимчивость к обрат-
ной связи. В некоторых случаях следует говорить с силой и прямо, например:
<Шарлотта, мне кажется, лучше всего будет, если сейчас ты некоторое время по-
молчишь: я ощущаю, что в группе по отношению к тебе возникли некоторые важ-
ные чувства, о которых, я считаю, тебе было бы весьма полезно узнать>. Необхо-
димо также помочь пациентам не столько интерпретировать мотивы Шарлотты,
сколько раскрывать свои собственные непосредственные реакции на ее поведе-
ние. Такие высказывания, как: <Когда ты говоришь, как сейчас, у меня возникает
чувство, что...> значительно полезнее, чем: <Ты так себя ведешь потому, что...>
Если интерпретируются мотивы, пациенты часто воспринимают такие высказы-
вания как обвиняющие. А вот от всргнуть как не имеющие ценности субъективные
реакции окружающих для них значительно труднее.
Слишком часто мы подменяем понятия мжличностного манифестирования,
peciKifuu и причины. Причины монополизаторского поведения могут значительно
варьироваться от пациента к пациенту: одни индивидуумы говорят, чтобы контро-
лировать других; кто-то настолько опасается влияния или вторжения со стороны
других, что компульсивно бросается защищать каждое свое высказывание; третьи
до такой степени переоценивают свои идеи и наблюдения, что не в состоянии от-
ложить их высказывание - любая мысль должна быть незамедлительно выраже-
Монополист 421
на. Как правило, причины поведения каждого конкретного монополиста проясня-
ются не сразу, а только значительно позже, на протяжении курса. Поэтому па ран-
них этапах интерпретация причин не слишком полезна в смысле управления пове-
денческими паттернами, разрушительными для работы группы. Значительно эф-
фективнее концентрироваться на манифестации пациентом себя в группе и па
реакции других участников на его поведение. Мягко, но настойчиво пациентов
надо ставить перед парадоксом: как бы сильно они ни желали быть принятыми и
уважаемыми остальными, они упорно ведут себя так, что вызывают лишь раздра-
жение, отторжение и фрустрацию.
Хорошей иллюстрацией сказанному послужит один клинический случай - он
произошел в психиатрической больнице тюрьмы, в которой содержались люди,
совершившие преступления на сексуальной почве.
-1 Уолт, находившийся в группе уже в течение семи недель, разразился набившим оско-
мину длиннейшим дифирамбом поразительному улучшению, которое у нею произошло. Он
во всех подробностях описал, что его главной проблемой было непонимание губительных
последствий, которыми его поведение оборачивалось для других, и что теперь, придя к га-
кому пониманию, он созрел для того, чтобы покинуть больницу.
Терапевт заметил, что некоторые участники проявляют беспокойство. Один тихонько
постукивал кулаком о ладонь другой руки, другие откинулись на спинки стульев, всей своей
позой выражая равнодушие и покорность судьбе. Ведущий остановил излияния монополис-
та, спросив у участников группы, сколько раз им уже довелось выслушивать эту историю.
Оказалось, что они слушали се на каждом собрании - фактически, уже на самой первой
встрече Уолт высказывался в том же духе. Более того, они ни разу не слышали, чтобы он
говорил о чем-то другом; они его знали только как <историю>. Участники обсудили раздра-
жение, которое Уолт у них вызывает, свое нежелание вступать с ним в открытую конфронта-
цию - из-за опасения серьезно ему повредить, или утратить контроль над собой, или силь-
но пострадать от его мести. Некоторые говорили о том, что утратили всякую надежду <до-
стучаться> до Уолта, что он общается с ними, как с какими-то бесплотными картонными
фигурами, лишенными глубины и объема. Другие говорили об ужасе, который вызывает в
них перспектива откровенно говорить о себе в группе; по этой причине они приветствовали
монополизаторское поведение Уолта. Несколько человек признались в полном отсутствии
интереса к терапии или веры в нее; именно эта апатия помешала им остановить Уолта.
Таким образом, процесс был более чем предопределен: множество накладывающихся
друг на друга факторов привело к состоянию динамического равновесия, называемого мо-
нополизацией. Прервав процесс ухода от проблемы, способствуя раскрытию и проработке
определяющих этот процесс факторов, терапевт добился максимальной терапевтической
отдачи от потенциально вредного группового феномена. Каждый участник придвинулся на
шаг ближе к активному участию в работе группы. Никто больше не позволял Уолту участво-
вать в работе группы таким явно не полезным для себя способом. Никто больше - ни явно,
ни скрыто - не поощрял его к этому.
Жизненно важно заручиться поддержкой пациента, сделать его своим союзни-
ком по терапевтической работе. Надо, чтобы у него появился стимул к изменению
свойственного ему монополистского стиля общения с людьми, особенно если при
первичном обращении к психотерапевту неудовлетворенность этим стилем не вхо-
дила в число его жалоб. Например, имеет смысл подтолкнуть пациента к размыш-
лениям над событиями, которые произошли с ним в группе. Входя в группу, какую
реакцию он надеялся вызвать у остальных участников? А что произошло в дей-
422 Глава 13. Трудные пациенты
ствительности? Каким образом монополист объясняет это расхождение? Удовлет-
воряет ли его реакция группы?
Терапевт должен помочь монополисту выйти за рамки конкретной ситуации
группы. Монополист может попытаться обесценить свой опыт, умалить важность
реакции группы или заявить, что группа состоит из людей с нарушениями. Он
может запротестовать: <Такое со мной случается впервые в жизни!> Если тера-
певт в достаточной мере контролирует ситуацию, чтобы не допустить превраще-
ния кого-то из пациентов в <козла отпущения>, то это высказывание неизменно
не соответствует действительности: данный пациент находится в очень знако-
мой для себя ситуации. Группу от всех прочих <мест действия> отличает лишь
наличие норм, позволяющих окружающим открыто комментировать его поведе-
ние.
Терапевт получаст дополнительный рычаг воздействия, поощряя пациента к
исследованию и обсуждению его трудностей, относящихся к сфере межличност-
ного общения: одиночества, отсутствия близких друзей, нежелания других его
выслушивать, того, что окружающие его беспричинно избегают и т. д. Как только
пациент ясно сформулирует свои проблемы, терапевт может с большей убедитель-
ностью продемонстрировать ему важность и уместность исследования его пове-
дения в группе. Важно правильно выбирать момент. Нет смысла пытаться прово-
дить такую работу с закрытым, защищающимся пациентом, посреди разбушевав-
шейся эмоциональной стихии. Здесь требуются многократные, мягкие, должным
образом рассчитанные интервенции.
МОЛЧАЩИЙ ПАЦИЕНТ
Противоположность монополиста - молчаливый участник группы оказывает
меньшее негативное воздействие на группу в целом, однако представляет собой
для терапевта не менее сложную проблему. А в самом ли деле молчун - это про-
блема? Возможно, он получает пользу от терапии молча? История, ставшая уже,
пожалуй, апокрифической, и десятилетиями циркулирующая в психотерапевти-
ческих кругах, рассказывает об одном пациенте, который посещал группу целый
год и за все время не произнес ни слова. В конце 50-й для себя встречи он объявил
группе, что больше не придет: его проблемы разрешились, на следующий день-
его свадьба и он хочет выразить свою благодарность участникам группы за по-
мощь, которую они ему оказали.
Некоторые молчаливые пациенты действительно могут получить пользу от за-
местительного участия в терапии, идентифицируясь с активными пациентами,
страдающими сходными проблемами. Невзирая на то что в группе пациент мол-
чит и внешне его поведение остается неизменным, за пределами группы он может
постепенно начать вести себя иначе и смелее идти на риск. Как подтверждают
результаты исследовательского проекта, проведенного Либерманом, Яломом и
Молчащий пациент 423
Майлзом и посвященного группам встреч, некоторые участники с наибольшими
личностными изменениями обладали, по-видимому, особой способностью извле-
кать максимальную пользу и быстрее всего усваивать новые образцы поведения в
краткосрочных (функционирующих в общей сложности 30 часов) группах, приоб-
щаясь косвенным образом (через замещение) к групповому опыту других участни-
ков.
Однако практика свидетельствует, что, в целом, чем активнее и влиятельнее
пациент в группе, тем с большей вероятностью он извлечет пользу из терапии.
Обследование групп опыта показало: что бы пациенты ни говорили, во всех слу-
чаях чем больше слов они произносят, те.м заметнее изменяется в положитель-
ную сторону их представление о себе697. По результатам другого исследования,
заместительный опыт, по контрасту с опытом непосредственного участия или со-
четанием заместительного и непосредственного опыта, неэффективен как в смыс-
ле достижения положительных изменений, так и в смысле усиления притягатель-
ности для пациента группового процесса98.
Более того, многие терапевты сходятся во мнении, что в долгосрочной терапии
молчащий пациент не извлекает пользы из пребывания в группе. Чем больше
объем вербального участия пациента в групповом процессе, тем больше у него
ощущение вовлеченности в этот процесс, тем выше его ценят другие участники и
тем, в конечном итоге, выше его самооценка. Поэтому не стоит обольщаться ле-
гендарной историей о молчаливом пациенте, который поправился. Молчун - па-
циент проблемный; он редко извлекает пользу из участия в группе.
Молчание пациента может объясняться многими причинами. Некоторые испы-
тывают пронизывающий ужас при мысли о самораскрытии; им кажется, что лю-
бое высказывание с их стороны обрекает их на прогрессивно нарастающее само-
раскрытие, Для других проявления агрессии столь неприемлемы, что они не идут
на риск самоутверждения, неотъемлемый от акта речи.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129