У меня сложилось впечатление, что чем чаще терапевт встречается с
пациентами до их вступления в группу, тем ниже вероятность досрочного преры-
вания ими курса. Часто первым шагом к формированию уз между участниками
становится их идентификация с общим для всех объектом - терапевтом. Не за-
бывайте, что цель индивидуальных предгрупповых сессий заключается в форми-
ровании терапевтического альянса. Заниматься во время этих сессий главным об-
разом сбором анамнеза - не лучший способ использования клинического време-
ни; пациент непроизвольно начинает думать, что анамнез является в терапии
самым главным. Кроме того, весь действительно важный и актуальный материал
все равно проявится в обстановке группы.
В ходе нредгрупнового собеседования или собеседований должна быть достиг-
нута одна и самая главная цель: подготовить пациента к групповой терапии. Если
бы передо мной стояла задача выбрать один аспект практической и исследователь-
ской работы в групповой терапии, где за последнее время появились самые много-
обещающие инновации, я остановил бы свой выбор именно на этой области. Все-
общее единодушие клиницистов и чрезвычайно убедительные исследовательские
данные (краткое резюме которых я приведу) говорят за то, что подготовка пациен-
та к участию в группе относится к числу абсолютно необходимых задач терапевта.
В ходе подготовительной процедуры должны быть выполнены следующие за-
дачи: рассеять недоразумения, предвзятые представления, нереалистичные стра-
хи и нереалистичные надежды; предугадать возможные проблемы будущей груп-
пы и по возможности смягчить их; предложить пациентам когнитивную структу-
ру, которая поможет им эффективно участвовать в работе группы.
320
Предвзятые представления
но поводу групповой терапии
Определенные предвзятые представления и страхи по поводу групповой тера-
пии появляются с такой регулярностью, что есть основания принимать их наличие
как данность - и поэтому, если даже пациент о них не упоминает, терапевту все
равно следует заострить на них внимание как на потенциальных проблемах. Не-
смотря на большой объем эмпирических данных, свидетельствующих в пользу
эф4)ектн внести и часто благоприятного исхода групповой терапии, невзирая на
недавнее положительное освещение ее в средствах массовой информации, по-пре-
жнему широко распространено убеждение, что групповая терапия представляет
собой неч то второсортное -- что это дешевая терапия, подачка тем, кто не в состо-
янии позволить себе индивидуальную терапию, или способ систем managed care
повысить собственные доходы; или что эта терапия <разбавленная>, поскольку
каждый пациент получает не более 12-15 минут времени терапевта еженедельно;
или что эта форма терапии существует во многих клиниках только потому, что
число пациентов существенно превышает число штатных терапевтов.
В результате обследования 206 пациентов и непациептов, Слокум продемонст-
рировал, что наиболее распространенные ошибочные представления подразделя-
ются на три кагс! ории: 1) групповая терапия непредсказуема или чревата недоста-
точным контролем личности над ситуацией, пример -- насильственное саморас-
крытие индивидуума в группе; 2) групповая терапия не так э(})фективпа, как инди-
видуальная, поскольку эффективность прямо пропорциональна вниманию, полу-
ченному от icpaiiCBi а; 3) пребывание в группе, которая состоит из многих индиви-
дуумов, страдающих значительными эмоциональными нарушениями, само по себе
вредно557.
Эти ошибочные представления иногда порождают ожидания, столь неблаго-
приятные для i -руиповои геранин, что вероятность успешного исхода значительно
надает. Имеется существенный объем исследовательских данных, свидетельству-
ющих, что изначальные ожидания пациентов, их вера в терапию и терапевта зна-
чимо связаны с продолжением ими терапии и, в конечном итоге,-благоприят-
ным исходом. И ведь негативные установки в отношении групповой терапии
характерны не только для пациентов. В процессе обследования, объектами кото-
рого стали исихиатры-интсрны, Бернард выявил аналогичные негативные уста-
новки но отношению к эффективности групповой терапии. В большой степени
они могут быть ослаблены благодаря профессиональному престижу преподавате-
лей групповой терапии. В учебном заведении, где руководителем учебной про-
граммы но групповой терапии является практикующий терапевт, установки по от-
ношению к группам значительно более благоприятные55<).
В дополнение к этим предвзятым представлениям оценочного характера, еще
одним препятствием для пациентов часто становятся ошибочные представления о
процедуре и нереалистические страхи, связанные с межличностными отношения-
ми в группе. Многие из них ярко проявились в приведенном ниже сновидении.
Его рассказала мне
задолго до того, ка
Q Мне присни
печенье.Я вместе
какое печенье будс
чать, поскольку BI
на одном сорте пе
дится комната, в
туда и обратно по
вательно и не бьи
расположена за д]
людей из моего п]
уже много лет. Гр
сят. В группу вхо
требовалось,что(
его трудности, Д1
себя очень трево
людей очень OTBJ-
В этом сне бол
первого собрания
отражает ее страх
ку она присоедш
нескольких недел
никогда не сможе
кой <А> на двери
покойство по пов
енты боятся утре
толпы>. Кроме TI
модель экономич
бравшихся o6pai
отдельным челоЕ
Эпизод, когда
жает один из сал
ют люди, присту
раскрываться и ]
жими людьми. I
ческой, насмеш
участников. В ф
суровый, лишен
держание сна, м
лом групповой i
вым опытом nai
воспринимала э
<А> эквивале
Подготовка к групповой терапии 321
Его рассказала мне пациентка во время нашей второй предгрупповой сессии, не-
задолго до того, как она должна была посетить первое собрание группы.
Q Мне приснилось, как будто каждый пациент группы должен принести на собрание
печенье. Я вместе с матерью пошла в магазин покупать печенье. Мы никак не могли решить,
какое печенье будет прилично принести. Тем временем я стала все больше и больше нервни-
чать, поскольку видела, что сильно опаздываю. В конце концов мы остановили свой выбор
на одном сорте печенья и отправились на собрание. Я спрашивала у проходящих, где нахо-
дится комната, в которой будет собрание. Мне ответили, что это комната 129А. Я ходила
туда и обратно по длинному коридору, в котором комнаты не были пронумерованы последо-
вательно и не было ни одной комнаты с буквой <А>. В конце концов я выяснила, что 129А
расположена за другой комнатой, и пошла туда. Пока я искала комнату, я встретила многих
людей из моего прошлого, многих, с кем ходила вместе в школу, а также других, кого знала
уже много лет. Группа оказалась очень большой, по комнате бродили человек сорок-пятьде-
сят. В группу входили и члены моей семьи - точнее, двое братьев. От каждого участника
требовалось, чтобы он встал перед большой аудиторией и рассказал, в чем, по его мнению,
его трудности, для чего он сюда пришел и какие у него проблемы. Весь сон оставил после
себя очень тревожное впечатление, а мысли об опоздании и присутствии большого числа
людей очень отвлекали.
В этом сне более чем явственно проступает несколько тем. Пациентка ожидала
первого собрания с заметной тревогой. Беспокойство из-за возможного опоздания
отражает ее страх исключения из группы или отвержения ею. Кроме того, посколь-
ку она присоединялась к группе, участники которой уже встречались в течение
нескольких недель, то опасалась, что другие ушли слишком далеко, она отстанет и
никогда не сможет наверстать упущенное. (Она не могла найти комнату с таблич-
кой <А> на двери.) В ее сне численность группы составляла 40-50 человек. Бес-
покойство по поводу размера группы - явление весьма распространенное: паци-
енты боятся утратить свою неповторимую индивидуальность и стать <одним из
толпы>. Кроме того, они ошибочно прикладывают к терапевтическому процессу
модель экономического распределения товаров, предполагая, что численность со-
бравшихся обратно пропорциональна количеству товара, полученному каждым
отдельным человеком.
Эпизод, когда каждый участник признавался группе в своих проблемах, отра-
жает один из самых базовых и глубоко укорененных страхов, которые испытыва-
ют люди, приступающие к групповой терапии: страх, что они обязаны будут само-
раскрываться и признаваться в постыдных прегрешениях и фантазиях перед чу-
жими людьми. Более углубленное исследование обнаруживает ожидание крити-
ческой, насмешливой, ядовитой или унижающей реакции со стороны других
участников. В фантазиях все это выглядит как Страшный суд, который проводит
суровый, лишенный всякого сострадания трибунал. Кроме того, анализируя со-
держание сна, можно заключить, что состояние тревожного ожидания перед нача-
лом групповой терапии привело к рецидиву тревоги, связанной с ранним группо-
вым опытом пациентки (полученным в семье, школе, с партнерами по игре). Она
воспринимала это так, как будто вся ее социальная сеть - все значимые люди и
<А> эквивалентна оценке <5>. {Прим. перев.)
322 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
группы, с которыми она встречалась в жизни - будет представлена на встречах. (В
метафорическом смысле это соответствует действительности: в той степени, в ка-
кой она была сформирована этими группами и индивидуумами, в той мере, в какой
она их интернализовала, она привнесет их с собой в группу - поскольку они стали
частью структуры ее характера; кроме того, она, через паратаксическое искажение,
воссоздаст в терапевтической группе свои ранние значимые взаимоотношения.)
Из упоминания о номере комнаты- 129 (номер школьного класса ее дет-
ства) - ясно, что в сознании пациентки надвигающееся участие в группе ассоци-
ировалось с тем временем в ее жизни, когда не много было для нее вещей более
важных и решающих, чем принятие и одобрение группы сверстников. Она ожида-
ла, что терапевт будет похож на учителей ее детства: отчужденных и безразлично-
оценивающих.
Тесно связано с ужасом перед насильственными признаниями беспокойство по
поводу соблюдения конфиденциальности. Пациентка ожидала, что у группы не
будет никаких границ, что всякое сделанное ею интимное признание станет до-
стоянием каждого значимого в ее жизни человека. Еще одно типичное беспокой-
ство пациентов, приступающих к групповой терапии, заключается в страхе перед
психическим заражением. Они опасаются, что тесное общение с другими психи-
атрическими пациентами сделает их еще более больными. Часто это составляет
предмет особого беспокойства пациентов с шизофренией или пограничными рас-
стройствами - однако не только их одних. Частично эта тревога является отраже-
нием презрения пациентов к самим себе. Ощущение своей собственной недостой-
ности они проецируют на других. Именно это является подоплекой характерного
в таких случаях вопроса: <Как может слепой вести слепого?> Пациентам, убеж-
денным, что самим им предложить нечего, идея, что они приобретут что-то от
людей, подобных им самим, кажется абсолютно непостижимой. Некоторые боят-
ся собственной враждебности. Если только я выпущу свою ярость на свободу, ду-
мают они, она захлестнет и меня и остальных. Они думают про себя: <Если бы
только другие знали, что я действительно о них думаю> и, представляя группу, в
которой гнев выражается свободно, приходят в ужас.
Интенсивность этих нереалистичных ожиданий, которые, если их не проконт-
ролировать, порой приводят к полному отвержению пациентом терапии, или мед-
ленно, но верно подрывают ее, вполне можно ослабить путем адекватной подго-
товки кандидата. Прежде чем описать в общих чертах процедуру подготовки, я
рассмотрю четыре проблемы, которые часто возникают на ранних стадиях функ-
ционирования группы и которые могут быть в значительней мере сняты в ходе
подготовки, еще до начала терапии.
Типичные проблемы психотерапевтических групп
Одним из серьезных источников растерянности и уныния пациентов на ранних
стадиях функционирования группы является субъективно воспринимаемая не-
совместимость целей. Пациенты порой не в состоянии найти соответствие
Подготовка к групповой терапии 323
между целями группы (такими, как целостность группы, построение атмосфе-
ры доверия и фокусировка на взаимодействии и конфронтации) и их собствен-
ными индивидуальным целями (облегчение страданий). Какое отношение, га-
дают они, имеет обсуждение моих личностных реакций на других участников к
симптомам, от которых я страдаю: тревоге, депрессии, фобиям, импотенции и
бессоннице?
2. Высокая сменяемость состава на ранних этапах работы группы является, как
уже было продемонстрировано, одним из самых существенных препятствий
для формирования эффективно работающей группы. Терапевт, начиная с само-
го первого контакта с пациентом, должен работать против нерегулярной посе-
щаемости и преждевременного прерывания терапии. Этот вопрос в групповой
терапии стоит более остро, чем в индивидуальной, поскольку в рамках индиви-
дуальной терапии проблема пропусков сессий и опозданий может с пользой
исследоваться и прорабатываться. Что же касается группы, особенно на ранних
стадиях ее работы, то тут нерегулярность посещений приводит к разочарова-
нию и разобщению участников. Перед группой как целым стоит так много не-
отложных задач, что сопротивление, выражаемое через физическое отсутствие,
может нанести ей особенно существенный урон.
3. Групповая терапия, в отличие от индивидуальной, зачастую не приносит неза-
медлительного облегчения. Пациенты испытывают разочарование - от того,
что не получают на первых собраниях достаточно <эфирного времени>, а иног-
да их тревога дополнительно обостряется тревогой, сопровождающей выпол-
нение их главной групповой задачи, заключающейся в прямом межличностном
взаимодействии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129