МОДИФИКАЦИЯ ТРАДИЦИОННОЙ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ
К СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ СИТУАЦИЯМ:
ОСНОВНЫЕ ШАГИ
По моему мнению, чтобы создать специализированную терапевтическую i pyn-
пу, целесообразно придерживаться следующего плана: 1) оцепить клиническую
ситуацию; 2) сформулировать соответствующие клинические цели; 3) модифици-
ровать традиционную технику в соответствии с первыми двумя пунктами плана --
т.е. так, чтобы они отвечали потребностям новой клинической ситуации и спо-
собствовали достижению новых клинических целей.
Оценка клинической ситуации
Важно тщательно изучить клиническую ситуацию, определив факторы, кото-
рые окажут влияние на терапевтическую группу. Не жалейте времени, чтобы отде-
лить внутренние, органически присущие данной ситуации ограничивающие фак-
торы от внешних, традиционных. Внутренние факторы (например, обязательное
посещение для пациентов, находящихся на испытательном сроке, предписанная
продолжительность лечения в группе в клиниках или частая госпитализация участ-
ников в группах для онкологических больных) встроены в клиническую ситуацию
и изменению не подлежат. Если вернуться к нашему примеру из зоологии, то эти
факторы соответствуют давлению окружающей среды, и ведущий группы должен
к ним приспосабливаться.
Кроме того, существуют внешние факторы (относящиеся к сфере традиций или
политики, которую проводит терапевт). Они произвольны, и изменять их - во вла-
сти терапевта. Например, в некоторых стационарных группах для пациентов в ос-
тром состоянии устанавливается традиция, согласно которой ведущие меняются,
так что каждый ведет только одну группу. Или же в группах для переживших ин-
цест, тоже но традиции, принято открывать каждую встречу длительной <нере-
502 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
кличкой> (занимающей порой все собрание), когда все участники по очереди из-
лагают важные для себя события прошедшей недели. Такая модель почти неиз-
менно оказывается неэффективной.
В каком-то смысле здесь уместна <молитва о внутренней ясности>, о которой
так часто вспоминают <Анонимные Алкоголики>: терапевты должны принимать
то, что нельзя изменить, изменять то, что можно изменить, и быть достаточно муд-
рыми, чтобы отличать одно от другого. По мере накопления опыта растет и сме-
лость терапевта, и постепенно он обнаруживает, что все больше и больше внут-
ренних факторов переходят в разряд внешних. Нередки случаи, когда организа-
ции, устанавливающие политику в практической психотерапии, изменяют эту
политику под влиянием доводов терапевтов - если те дают четкое теоретическое
обоснование нового подхода к структурированию терапевтической группы и при-
водят данные исследований, подтверждающих эффективность этого подхода.
Формулировка целей
После того как вы составите себе ясное представление о клинических 4>акто-
рах, определяющих особенности будущей группы, - о числе пациентов, типе и
тяжести патологии, возможности работы с ко-терапевтом - вашим следующим
шагом будет постановка обоснованных и выполнимых целей.
Вам может не нравиться клиническая ситуация, вам может казаться, что много-
численные внутренние ограничители препятствуют формированию идеальной те-
рапевтической группы - однако не стоит утомлять себя бессмысленными протес-
тами против того, что не подлежит изменению. (Чем проклинать тьму, лучше за-
жечь свечу.) Соответствующим образом модифицировав цели и технику, вы всегда
сумеете - в той или иной форме - предложить помощь.
Невозможно переоценить важность постановки четких и соответствующих си-
туации целей: не исключено, что это самый важный шаг во всей вашей терапевти-
ческой работе. Ничто не создаст условия для столь гарантированного провала, как
не соответствующие ситуации цели. Перед долгосрочной амбулаторной группой,
которую я описываю в этой книге, стоят смелые цели: дать симптоматическое об-
легчение и изменить структуру характера. Если вы попытаетесь приложить те же
цели, скажем, к реабилитационной группе для хронически больных шизофрени-
ей, то быстро придете к терапевтическому нигилизму и поставите па себе и на
групповой терапии крест как на абсолютно бесполезных.
Совершенно обязательно сформулировать цели, соответствующие клиниче-
ской ситуации и достижимые в обусловленные сроки. Цели должны быть ясны не
только терапевтам, то также и пациентам. В главе 10, ведя речь о подготовке к
курсу групповой терапии, я подчеркивал, как важно заручиться сотрудничеством
пациента, сделать его союзником в лечении. Вы обеспечите такое сотрудничество,
если поможете пациенту составить четкое представление о целях и процедуре
группы и связать между собой первое и второе: т. е. если объясните, каким обра-
зом процедура терапевтической группы поможет пациенту достичь этих целей.
Моди4)икация традиционной групповой терапии... 503
В специализированных группах, работа которых ограничена временными рам-
ками, цели должны быть также ограниченными, достижимыми и соответствую-
щими способностям и потенциалу участников. Важно, чтобы опыт, приобретен-
ный в группе, стал для пациентов опытом успеха: пациенты поступают в группу
деморализованными, они ощущают свое поражение и меньше всего им нужна еще
одна неудача. В описание стационарной группы (к нему я вскоре перейду) входит
детальный пример процесса постановки целей.
Модификация техники
Если вы прояснили для себя особенности клинической ситуации и сформули-
ровали соответствующие условиям осуществимые цели, настало время задумать-
ся о том, каким образом модифицировать терапевтическую технику с учетом этой
ситуации и этих целей. На этом этапе важно вспомнить о терапевтических факто-
рах и решить, какой из них сыграет в достижении целей ключевую роль. Вы пе-
реходите к строгому и аккуратному экспериментированию - изменяете технику,
стиль работы и, если надо, базовую форму группы - чтобы приспособиться к кли-
нической ситуации и к новым терапевтическим целям.
В качестве краткого примера гипотетической ситуации предположим, что вас
попросили вести группу, имеющую сравнительно немного прецедентов. Допус-
тим, центр по предотвращению суицида предложил вам вести 12-месячную груп-
пу для престарелых пациентов с гемипарезами, склонных к суициду. Разумеется,
самой главной вашей целью будет предотвратить суицид, и все технические моди-
фикации должны определяться именно этой целью. Суицид, если он произойдет в
те месяцы, в которые встречается группа, станет не только личной трагедией, но и
катастрофой на пути успешного развития группы.
Некоторые дополнительные цели вы вырабатываете и в ходе отборочных собе-
седований: выясняется, что многие пациенты неаккуратно принимают лекарства,
а также что все пациенты страдают от тяжелой социальной изолированности и
тотального чувства безнадежности и бессмысленности существования. Узнав все
это, вы заключаете, что надо ставить дополнительные цели. С чего начать? Как
модифицировать стандартную технику ведения группы, чтобы максимально спо-
собствовать достижению этих целей? Во-первых, ясно: степень риска настолько
высока, что вы должны внимательно следить за интенсивностью и колебаниями
суицидальных настроений. Можно, например, потребовать проведения совмест-
ной индивидуальной терапии и/или попросить пациентов еженедельно заполнять
краткую анкету, предназначенную для оценки степени депрессии. Возможно, це-
лесообразно ввести краткий, 4юкусированный обмен впечатлениями в начале каж-
дой встречи. Не исключено, что из-за высокого риска суицида и степени социаль-
ной изоляции имеет смысл поощрять внегрупиовое общение между пациентами
(а не препятствовать этому общению) - возможно, даже волюнтаристски поста-
новив, чтобы пациенты еженедельно определенное число раз звонили между со-
браниями друг другу и терапевту. Можно поощрить чаепития после собраний или,
504 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
если это возможно, в промежутках между собраниями. Можно попытаться умень-
шить изолированность и ослабить чувство бессмысленности, задействовав тера-
певтический 4актор альтруизма - например, поэкспериментировав с системой
шефства, когда новичков <прикрепляют> к участникам со стажем. Опытный участ-
ник контактирует с новичком в течение недели, следит, чтобы тот принимал свое
лекарство, а также присматривает за ним во время встреч, чтобы удостовериться,
что новичку уделяют достаточно времени и внимания.
Не существует лучшего противоядия против изоляции, чем значимое, исцеля-
ющее участие в группе. Поэтому вы должны стремиться к тому, чтобы на каждой
встрече участники позитивно взаимодействовали в здесь-и-теперь. Поскольку та-
кую огромную роль играет вселение надежды, иногда очень полезно включить в
группу пациентов, чье состояние уже улучшилось - тех, у кого уже отсутствуют
суицидальные настроения и кто приспособился к параличам. Парализованные
больные часто стыдятся своего тела. Одним из способов противодействовать это-
му стыду является физический контакт. Поэтому терапевт может предложить па-
циентам, чтобы они прикасались к парализованным рукам друг друга. Другой ва-
риант-заканчивать каждое собрание короткой медитацией, для которой участ-
ники соединяют руки.
Из этого примера ясно следует, что терапевты должны быть хорошо осведом-
лены об особых проблемах пациентов, которым предстоит вступить в их группы.
Это касается любого клинического контингента. Нет такой формулы, которая под-
ходила бы всем! Терапевтам следует тщательно готовиться заранее, чтобы быть в
курсе тех уникальных проблем, которые по всей вероятности возникнут в группе,
а также предвидеть динамику, которая, возможно, в ней развернется. Так, если вы
ведете долгосрочную группу алкоголиков, будьте готовы, что придется иметь дело
с проблемами протрезвления, выливанием украдкой, обманом, оральностью, за-
висимостью, дефицитом способности переносить тревогу и склонностью к отреа-
гированию.
Участники групп для переживших инцест проявят, по всей вероятности, такие
чувства, как стыд, страх, ярость на мужчин - носителей авторитета (включая
мужчин-терапевтов). Кроме того, они будут сомневаться, что им верят.
В группах поддержки для онкологических больных будут превалировать страх,
отчаяние и отрицание в самых разнообразных проявлениях. Большую роль игра-
ют экзистенциальные темы, участники будут думать о смысле жизни, о смерти,
свободе и изоляции. Часто пациенты оказывают друг другу поддержку вне груп-
пы; они менее, чем участники других групп, заинтересованы в личностном росте
и, как следствие, меньше интересуются взаимодействием в здесь-и-теперь (если
только межличцостная динамика не подрывает групповую сплоченность). Неред-
ки случаи, когда участники требуют, чтобы группу периодически посещали их су-
пруги.
В группах для пациенток, переживших потерю близких, нужно часто останав-
ливаться на проблеме вины (за то, что не сделал больше, не любил сильнее, не был
лучшим супругом), обсуждать темы одиночества, важных жизненных решений,
сожалений об упущенных возможностях, приспособления к новой, неуютнои роли
Модификация традиционной групповой терапии... 505
в жизни, говорить о борьбе между необходимостью <отпустить> умершего супру-
га (супругу) и чувством, что тем самым предаешь его (ее) - как будто строитель-
ство новой жизни служит признаком недостаточной любви к бывшему спутнику
жизни, о появлении нового друга (событии, сопровождающемся чувством вины) и
формировании новых отношений и, при достаточной квалификации терапевта, о
личностном росте.
В группах для пенсионеров следует акцентировать такие вопросы, как следую-
щие одна за другой потери, усиление зависимости, утрата социальной роли, по-
требность в новых источниках подтверждения чувства собственной ценности, сни-
жение доходов, отмирание надежд, исчезновение чувства постоянного роста, а
также изменения в супружеских отношениях, вызванные тем, что люди больше
времени проводят вместе78".
В группах для больных СПИДом следует заострять внимание на деморализа-
ции, суицидальных настроениях, страхе смерти, стигматизации, изоляции, вы-
званной утратой друзей и любимых, отчуждении от семьи, на сексуальных вопро-
сах (утрата либидо, потребность в физических контактах, страх инфицировать
других людей), негодовании, вызванном тем, что за необходимым приходится об-
ращаться к осуждающему и равнодушному обществу, а также ярости, направлен-
ной на хозяев квартир, систему социального обеспечения и медицинские учреж-
дения7S1.
Предметом обсуждения в группах для людей, которые ухаживают за род-
ственниками, страдающими болезнью Альцгеймера, часто становятся ощущения
потери и отчуждения (когда человек ухаживает за матерью или отцом, от которых
<осталась одна оболочка>, которые не способны оценить усилия ухаживающего
или даже узнать его), сужение круга общения и изоляция, причины деменции и
выработка стратегий совладания с тяжким бременем или вина, вызванная желани-
ем или достижением некоторого освобождения от этого бремени782.
В общем и целом, чтобы сформировать специализированную терапевтическую
группу, я предлагаю действовать в соответствии со следующим планом:
1. Оценка клинической обстановки. Установите, какие не подлежащие изменению
ограничения присущи данной клинической ситуации.
2. Формулировка целей. Разработайте подходящие для данных условий цели, до-
стижимые с учетом имеющихся клинических ограничений.
3. Модификация традиционной техники. Продолжайте придерживаться базовых
принципов групповой терапии, по-прежнему исходите в своих действиях из
концепции терапевтических факторов, однако изменяйте технику таким обра-
зом, чтобы достичь специфических целей;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129