Они часто требуют мгновенного облег-
чения, которое группа предоставить не может - она не для этого предназначена.
У таких пациентов могут развиться защитные механизмы связывания тревоги,
настолько межличностно неадаптивные (как, например, крайняя степень проек-
ции или соматизации), что пребывание в группе становится для них социально
невыносимым. Опять же, хочу подчеркнуть, что не групповая терапия per se про-
тивопоказана пациентам, испытывающим чрезвычайно острый дискомфорт, а
именно долгосрочная динамическая групповая психотерапия. Такие пациенты с
острыми расстройствами могут быть отличными кандидатами на участие в кри-
зисной группе или в специализированных проблемно-ориентированных груп-
пах - например, в когнитивно-бихевиоральной группе для пациентов с депресси-
ей или паническими расстройствами.
Некоторые пациенты, поставленные перед необходимостью срочно принимать
важнейшие решения - такие, например, как развод, аборт или отказ от попечи-
тельства над ребенком, - не всегда хорошие кандидаты для динамической груп-
пы. Однако позже, после того как решение принято, они могут с успехом исполь-
зовать группу для того, чтобы справиться с многообразными последствиями свое-
го выбора424.
Индивидуумы, которых все описывают разными терминами - не-психологи-
чески ориентированные, неинтроспективные, склонные к отрицанию, психологи-
276 Глава 8. Отбор пациентов
чески безграмотные, психологически нечуткие и алекситимичные425, не всегда в
состоянии воспринимать группу как удовлетворяющую их личные потребности.
На практике они скорее воспринимают несовместимость между своими личными
потребностями и целями группы. Вот как они рассуждают: <Каким образом иссле-
дование моих отношений с участниками группы способно помочь мне с моими
плохими нервами?> Также им могут быть недоступны многие источники удовлет-
ворения, существующие в группе. Мало того, что группа не удовлетворяет их лич-
ные потребности, они и сами не в состоянии удовлетворительно участвовать в
деятельности группы (требующей тех самых качеств, которых им недостает: ин-
троспективности, сензитивности и т. д.) - ив итоге их бремя только утяжеляется
от тревоги, сопровождающей роль девианта группы. Здесь требуется чуткая кли-
ническая оценка, поскольку для некоторых высоко мотивированных, более гиб-
ких индивидуумов есть надежда, что групповой опыт научит их быть полноцен-
ными членами группы.
Удовлетворение от отношений с другими членами группы
Участники группы извлекают удовлетворение из отношений с другими члена-
ми группы, и часто этот источник привлекательности группы затмевает осталь-
ные. Важность взаимоотношений между участниками и как источника сплоченно-
сти, и как терапевтического фактора подробно обсуждалась в главе 3, и здесь я
сделаю паузу, только чтобы заметить, что редкий пациент будет продолжать уча-
ствовать в группе, если у него достаточно долго не возникает удовлетворение меж-
личностными отношениями.
Удовлетворение межличностными отношениями иногда приходит не сразу.
Психотерапевтические пациенты часто презирают самих себя, а потому вполне
вероятно, что на первых порах будут презирать и других участников группы.
У большинства из них прошлое не было богато удовлетворяющими межличност-
ными отношениями, и они почти не верят и не надеются достичь чего-то в близ-
ких отношениях с другими членами группы. Часто такие пациенты используют
терапевта как передаточное звено. Начиная позитивно взаимодействовать с тера-
певтом, они с большей легкостью выстраивают более тесные взаимоотношения
друг с другом. Парлофф продемонстрировал, что те участники, у которых устанав-
ливаются более тесные отношения с ведущим, значительно чаще склонны вос-
принимать как социально привлекательных и других участников группы426.
Удовлетворение от участия в деятельности группы
Удовлетворение, которое дает пациентам участие в выполнении групповой за-
дачи, по большей части неотделимо от удовлетворения, получаемого ими от отно-
шений с другими участниками группы. Задача группы (построить групповую куль-
туру, характеризующуюся близостью, приятием, интроспекцией, пониманием и
Резюме 277
межличностной честностью) по сути своей задача межличностная. Однако обсле-
дование самых разных групп показало, что удовлетворительное участие в выпол-
нении задачи группы, независимо от ее природы, является для участников группы
важным источником удовлетворения427. Пациенты, которые не занимаются само-
исследованием, не раскрываются, не заботятся о других или не проявляют своих
чувств, будут не удовлетворены участием в деятельности группы. Такие качества
свойственны многим, описанным выше, категориям пациентов: например, шизо-
идным пациентам, пациентам с другими серьезными проблемами в сфере близких
отношений, склонным к отрицаниию, соматизации, страдающим органическими
расстройствами и умственно отсталым. Таких пациентов целесообразнее лечить в
гомогенной, проблемно-специфичной группе, задача которой соответствует их
возможностям.
Удовлетворение от гордости за членство в группе
Члены самых разных групп извлекают удовлетворение из членства потому, что
во внешнем мире эти группы высоко ценятся или считаются престижными. Оче-
видно, что терапевтические группы находятся в этом отношении в невыгодном
положении, и обычно этот источник привлекательности группы доступен не сразу.
Тем не менее со временем у участников терапевтических групп развивается неко-
торая гордость за группу: это проявляется, например, в том, что если новые участ-
ники начинают нападать на группу, они встают на ее защиту. Иногда им свойствен-
но чувство превосходства над людьми во внешнем мере - <упорствующим в от-
рицании>, над теми, чьи проблемы ничуть не легче, но которым недостает здра-
вомыслия, чтобы присоединиться к психотерапевтической группе. Если пациенты
выказывают признаки крайнего стыда за свое участие в группе и с неохотой при-
знаются в нем близким друзьям или даже супругам, то, по-видимому, членство в
терапевтической группе, с их точки зрения, диссонирует с ценностями других зна-
чимых для них референтных групп. Вряд ли группа станет для таких пациентов
глубоко притягательной. Время от времени сталкиваешься со случаями, когда вне-
шние группы (семья, армия или, с недавнего времени, предприятие, где человек
работает) оказывают на индивидуума давление, заставляя его присоединиться к
терапевтической группе428. Группы, удерживаемые вместе посредством такого при-
нуждения, на первых порах очень непрочны, однако по мере их развития могут
появиться другие источники сплоченности.
РЕЗЮМЕ
Подбор пациентов для групповой терапии на практике является процессом от-
бора; групповой терапевт исключает из рассмотрения определенных пациентов, а
всех остальных принимает. Хотя эмпирические исследования результатов терапии


278 Глава 8. Отбор пациентов
и клинические наблюдения способствовали выработке некоторых критериев вклю-
чения, однако исследование пациентов, для которых групповая терапия оказалась
неудачной, в особенности же тех из них, которые бросили терапию в самом начале
курса, выявило важные критерии исключения. Пациентов не следует вводить в
группу, если существует опасность, что они станут девиантами. Для девиантов
группы шансы извлечь пользу из группового опыта очень зыбки, а шансы на то,
что этот опыт им повредит, напротив, весьма высоки. Девиант группы - это та-
кой человек, который не способен принимать участие в выполнении задачи груп-
пы. Так, для гетерогенной группы взаимодействия девиантом будет пациент, кото-
рый не может или не желает исследовать самого себя и свои взаимоотношения с
окружающими, в особенности с другими участниками группы. Низкая психологи-
ческая ориентированность является ключевым критерием исключения из динами-
ческой психотерапевтической группы.
Пациентов не следует допускать к участию в работе долгосрочных групп, если
они находятся в самом разгаре жизненного кризиса, над которым лучше-работать
в краткосрочной проблемно-специфичной группе или в других терапевтических
форматах. Конфликты в сфере близких отношений представляют собой одновре-
менно и показание и противопоказание для групповой терапии. Групповая тера-
пия может предложить в этой области значительную помощь - однако если кон-
фликты принимают крайние формы, пациент предпочтет оставить группу (или
будет вытеснен из нее). Задача терапевта заключается в отборе тех пациентов, ко-
торые по своему состоянию находятся как можно ближе к границе между потреб-
ностью и невозможностью.
При условии отсутствия показаний к исключению, огромное большинство об-
ращающихся за психотерапевтической помощью пациентов могут получать лече-
ние в психотерапевтической группе.
Глава 9
композиция
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП
Представим себе следующую ситуацию: психиатрическая амбулаторная клиника
с 10 групповыми психотерапевтами, каждый из которых готов сформировать груп-
пу, и 70 пациентами, которые, если исходить из обрисованных до сих пор критери-
ев отбора, признаны подходящими кандидатами для участия в группе. Существует
ли идеальный или, по крайней мере, превосходящий остальные способ скомпоно-
вать эти 10 групп?
Или представим себе другую, более распространенную клиническую ситуа-
цию: в ходе предварительного отбора выявляют, что такой-то пациент является
подходящей кандидатурой для динамической групповой терапии, и в данной кли-
нике функционирует несколько динамических терапевтических групп, каждая с
одним вакантным местом. В какую группу включить пациента? Какая группа ока-
жется для него наиболее подходящей? Чтобы ответить на оба этих вопроса, мы
должны сначала ответить на третий: Существует ли метод композиции группы -
превосходящий по эффективности другие? Если можно установить общие, эф-
фективные на практике, принципы композиции группы, то на их основе можно
выработать единую методику замещения участников, покинувших группу. Мы сле-
по тычемся во мраке, если пытаемся заменить недостающую единицу, не имея ни
малейшего понятия об устройстве системы в целом.
В этой главе я рассмотрю экспериментальные данные и результаты клиниче-
ских наблюдений, актуальные для вопроса композиции группы. Соответствует ли
в действительности предположение, что правильное сочетание индивидуумов га-
рантирует создание идеальной группы? Что неправильное сочетание так и оста-
нется коктейлем из негармонирующих друг с другом разнородных частиц, не объ-
единяющихся в одно целое - рабочую группу? Здесь опять, как и в предыдущих
главах, я делаю акцент на группах такого типа, терапевтическое воздействие кото-
рых в большой мере основано на взаимодействии участник-участник. Вопросы
280 Глава 9. Композиция терапевтических групп
композиции группы гораздо менее актуальны для гомогенных когнитивно-бихе-
виоральных (или тренинговых) групп, назначение которых сводится к разреше-
нию какой-то одной специфической проблемы.
Для начала необходимо внести ясность в вопрос, что мы имеем в виду, говоря о
правильных и неправильных сочетаниях, или <смесях>. Смесях чего? Каковы ин-
гредиенты нашей смеси? Какие именно характеристики, из безграничного числа
человеческих характеристик, являются определяющими при решении задачи ком-
позиции интеракционной группы? Очевидно, что сутью такой группы является
взаимодействие: каждый участник должен постоянно общаться и взаимодейство-
вать с другими участниками группы. Независимо от всех остальных факторов,
судьба группы определяется тем, как себя ведут ее участники. Следовательно, если
мы хотим мудро подходить к вопросу композиции группы, то должны стремиться
создать такую <смесь> индивидуальностей, которая позволит участникам взаимо-
действовать в некоем желаемом стиле.
Следовательно, в ходе процедур отбора пациентов для участия в группе и ком-
позиции группы мы исходим из допущения, что на основании информации, со-
бранной в ходе предварительного отборочного ознакомительного собеседования,
можно с некоторой степенью точности прогнозировать последующее поведение
индивидуума в группе. На основе данного допущения вырабатываются как прин-
ципы отбора пациентов, описанные в предыдущей главе, так и принципы компо-
зиции группы, о которых пойдет речь ниже.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ГРУППОВОГО ПОВЕДЕНИЯ
В предыдущей главе я предостерегаю групповых терапевтов против включе-
ния в группу пациентов, чье поведение сделает терапию непродуктивной для них
самих, а со временем затормозит прогресс и всей остальной группы. Точность
подобного рода прогнозов в отношении индивидуумов с грубыми нарушениями в
сфере межличностного взаимодействия (например, социопатов или буйных мань-
яков) вполне объяснима: чем тяжелее патология, тем точнее прогноз. Можно точ-
но предсказать, как поведет себя в группе параноидный шизофреник с манией пре-
следования, характеризующейся активной и расширяющейся бредовой системой.
Очень скоро он начнет испытывать недоверие к остальным участникам. Он станет
скрытным, подозрительным, возможно, будет открыто обвинять окружающих. По
мере генерализации бредовой системы он будет все больше и больше видеть в
других участниках группы врагов.
Однако по большей части в клинической практике сталкиваешься с гораздо
более тонкими случаями. Большинство обращающихся за лечением пациентов
обладают широким репертуаром моделей поведения, и то, как они в итоге поведут
себя в группе, предсказать значительно сложнее.
Прогнозирование группового поведения 281
Для прогнозирования будущего поведения в групповой терапии применяется
несколько скрининговых клинических и исследовательских процедур.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129