Группа для пациентов
с более высоким уровнем функционирования:
рабочая модель
В этом разделе я опишу довольно подробно формат стационарной группы для
пациентов с более высоким уровнем функционирования. Не забывайте, что в мои
намерения здесь - так же, как и на протяжении всей этой главы - не входит дать
готовую формулу. Скорее, я хочу проиллюстрировать, с каких позиций следует
подходить к модификации техники групповой терапии. Поэтому я пишу с надеж-
дой не на то, что вы предпримете добросовестную попытку применить эту модель
к актуальной для вас клинической ситуации, а на то, что данное описание послу-
жит для вас иллюстрацией общей стратегии модификации и поможет разрабо-
тать модель, эффективную для вашей собственной специфической клинической
7qy
ситуации .
Я считаю, что встречи добровольной группы для пациентов с более высоким
уровнем функционирования" можно проводить пять раз в неделю с примерной
" Пациенты с более высоким уровнем функционирования - это ориентированные в простран-
стве и времени пациенты, которые разговаривают, мотивированы на работу во время терапии и в
достаточной мере способны удерживать внимание, чтобы просидеть всю встречу. Не забывайте, что
в данном случае я привожу в качестве иллюстративного примера описание группы только одного
типа. В другом месте я описываю модель группы для более регрессированных, с пониженным уров-
нем функционирования пациентов71". В большинстве отделений, особенно небольших, где число
пациентов не столь велико, чтобы из них можно было составить несколько групп (для пациентов с
524 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
2. Определение задачи. На этой стадии терапевт определяет наиболее полезное
направление работы на данной конкретной сессии. Не совершайте ошибку, с голо-
вой погружаясь в обсуждение первого поднятого вопроса, - так вы рискуете упу-
стить из виду другие, потенциально продуктивные пункты повестки дня. Для оп-
ределения задачи существует целый ряд способов. Можно, например, просто при-
слушиваться к разговору, чтобы почувствовать, какие вопросы сегодня не терпят
отлагательства. Или можно (и вскоре я приведу пример этой техники) предложить
пациентам выполнить какое-то структурированное упражнение, которое позволит
вам определить наиболее ценное на сегодня направление работы796.
3. Выполнение задачи. Составив себе общее представление о том, обсуждение
каких вопросов будет на данной сессии наиболее продуктивным, вы поднимаете
эти вопросы, стараясь в процессе обсуждения вовлечь в разговор как можно боль-
ше пациентов.
4. Последние несколько минут. Предназначены для подведения итогов. Вы
даете пациентам понять, что фаза работы завершена, и посвящаете оставшееся
время обзору и анализу встречи. Это фаза осмысления здесь-и-теперь (см. главу
2), время для разъяснения взаимодействия, которое имело место на встрече. Мож-
но в конце еще раз пройтись по результатам сессии: осведомиться об <острых
углах>, спросить, не почувствовал ли кто-нибудь себя задетым, или предложить
участниками, как активным, так и молчаливым, рассказать, какие чувства они
испытали во время встречи и как они в целом ее оценивают.
Минусы структурирования
В своей книге я неоднократно приводил возражения против излишнего струк-
турирования. Например, ведя речь о формировании норм, я настойчиво повторял,
что терапевт должен стремиться сделать группу как можно более автономной, что
эффективно работающая группа принимает па себя максимум ответственности за
собственное функционирование. Разве чрезмерно активный терапевт, загоняющий
группу в тесные рамки структуры, не создает тем самым зависимую группу? Уж
конечно, если ведущий будет делать для пациентов все, то зачем им стараться -
они будут делать для себя очень мало.
Эмпирические исследования демонстрируют недостатки излишнего структу-
рирования. В главе 14, говоря о структурированных упражнениях, я привожу дан-
ные, полученные в результате обследования групп встреч. Эти данные подтверж-
дают, что ведущие, чрезмерно структурирующие группу, порой получают высо-
кую оценку от своих пациентов - однако исход терапии для последних хуже, чем
для участников менее структурированных групп797.
Вторая тенденция, выявленная в том же обследовании, весьма поучительна:
зависимость между структурирующим по своей природе поведением ведущего
526 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
продолжительностью каждой встречи в 75 минут. Я годами экспериментировал с
самыми разнообразными моделями, и модель, описанная здесь, - наиболее эф-
фективная из всех, которые я испробовал, я применял ее для нескольких сотен
сессий стационарной групповой терапии. Вот базовый протокол сессии:
1. Ориентация и подготовка ............................................ 3-5 минут
2. Определение личной задачи каждого участника ....20-30 минут
3. Выполнение задач ......................................................20-35 минут
4. Обзор и подведение итогов ....................................... 10-20 минут
Ориентация и подготовка
Подготовка пациентов к участию в терапевтической группе - задача не менее
важная в стационарной группе, чем в амбулаторной. Разумеется, радикально отли-
чаются временные рамки. В стационарной группе, в отличие от амбулаторной, где
терапевт готовит пациента на индивидуальной сессии в течение 20-30 минут, ве-
дущий должен завершить подготовку за первые несколько минут сессии группы.
Если на встрече присутствует новичок (а, как уже было сказано, так обычно и
бывает), то ведущий открывает встречу простым и кратким вводным словом, в
котором описывает основные правила (время начала и продолжительность встреч,
нормы пунктуальности), дает ясное изложение цели группы и общий обзор базо-
вой процедуры ее работы (сюда входит и план данной встречи). Далее следует
типичное вводное слово, с которым я обращаюсь к новичкам (новичку), которые
появились на сессии группы:
Джон, я Ирв Ялом, а это дневная терапевтическая группа, участники которой встречают-
ся ежедневно в два часа, на час и пятнадцать минут. Мой ко-тераневт - ........... и она будет
здесь каждые четыре из пяти встреч в течение следующих четырех недель. Каждый пятый
день вместо нее будет другой терапевт.
Цель этой группы - помочь участникам больше узнать о том, как они взаимодействуют
с другими людьми. Люди поступают в больницу с множеством разнообразных и серьезных
проблем, тем не менее есть одна проблема, которая объединяет большинство здесь присут-
ствующих: это недовольство тем, как протекают некоторые значимые для них отношения.
Разумеется, у людей есть и много других, также неотложных проблем, но над ними луч-
ше работать в рамках каких-то других терапевтических курсов из тех, что вы получаете. Что
группа делает лучше всего - это помогает людям разобраться в своих отношениях с окру-
жающими. Один из способов наиболее эффективной работы здесь - это сосредоточиться
на отношениях между людьми в этой комнате. Чем лучше станет твое общение с каждым
более высоким и более низким уровнем функционирования) организуется гетерогенная группа, в
число участников которой входят все пациенты. Мое предложение ведущим - модифицировать со-
ставление повестки дня таким образом, чтобы она подходила для данного клинического континген-
та"00. Однако я считаю, что любой вариант модификации позволяет - и не без пользы - сохранить
основные стадии встречи (ориентация, определение задач дня, выполнение задачи дня, подведение
итогов), даже если задача столь скромна, как <скажите нам, как вы сегодня себя чувствуете и чем, по
вашему мнению, мы можем вам помочь>ю\.

Пациенты почти не испытывают трудностей с первыми двумя элементами.
А вот когда дело доходит до третьего - перенесения задачи в контекст здесь-и-
теперь - тут они нуждаются в существенной помощи терапевта. Однако третий
пункт менее сложен, чем кажется, и терапевт может перенести любую задачу в
здесь-и-теперь, если будет следовать нескольким базовым принципам.
Возьмем следующее типичное высказывание: <Я хочу научиться лучше общать-
ся с людьми>. Эта задача уже включает в себя первые два элемента: 1) пациент
выразил желание измениться 2) в межличностной сфере. Осталось лишь перенес-
ти эти задачу в контекст здесь-и-теперь - шаг, выполнению которого терапевт
может без труда способствовать таким, например, замечанием: <Пожалуйста, по-
смотри вокруг. С кем в группе ты общаешься хорошо? Общение с кем ты хотел бы
улучшить?>
Другой типичный пример постановки задачи - следующее высказывание:
<Я хочу научиться достигать большей близости с людьми>. Терапевт действует
аналогично: подталкивает пациента в здесь-и-теперь, спрашивая: <С кем в группе
ты ощущаешь близость? К кому ты хотел бы стать ближе?> Часто встречается и
такая задача: <Я хочу обрести способность выражать мои потребности и доби-
ваться их удовлетворения. Я скрываю свою боль и загоняю внутрь потребности,
я стараюсь угодить всем и каждому>. Терапевт может переместить эту задачу в
здесь-и-теперь, спросив: <Хочешь ли ты сегодня попытаться сказать нам, в чем ты
нуждаешься?> или <Что за боль ты терпишь? Чего ты хотел бы от нас?>
Nota hene, задача, сформулированная таким образом, обычно не отражает
причину поступления человека в больницу. Однако, незаметно для самого пациен-
та, она часто отражает подспудную или способствующую причину. Пациент мо-
жет быть госпитализирован из-за токсикомапии, наркомании, депрессии или по-
пытки причинить себе вред. Но в основе такого поведения или таких событий
почти неизменно лежат трения в межличностных отношениях или разрыв этих
отношений.
Заметьте также, что терапевт стремится получить задачи, сформулированные
мягко, позитивно и без элемента конфронтации. В только что описанных примерах
(которые затрагивают вопросы общения и близости), я сделал акцент на сильных
сторонах и достижениях, к первую очередь спросив о позитивном полюсе.
Многие пациенты формулируют задачу, имеющую прямое отношение к гневу,
например: <Я хочу научиться выражать ярость. Доктора говорят, что я обращаю
свой гнев внутрь и от этого у меня депрессия>. С такой задачей надо обращаться
осторожно. Вы не хотите, чтобы пациенты выражали свой гнев друг на друга, а
потому должны придать ей более конструктивную форму.
Я нахожу полезным такой подход к пациенту: <Я считаю, что гнев часто пред-
ставляет собой серьезную проблему, потому что люди позволяют ему накапли-
ваться, а потом, когда его уже слишком много, не могут его выразить. Высвобож-
дение гнева такой силы для человека все равно, что извержение вулкана - оно
пугает и вас, и окружающих. В группе гораздо полезнее работать над молодым
гневом, не дожидаясь, пока он созреет и раскалится добела. Я хочу предложить


Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии.
тебе, чтобы сегодня ты сконцентрировался именно на молодом гневе - напри-
мер, на чувствах нетерпения, разочарования или на едва заметных ощущениях
раздражения или досады. Готов ли ты к тому, чтобы говорить сегодня в группе о
любых проблесках нетерпения или раздражения в тот момент, когда ты их ощу-
тишь - например, о раздражении от того, как я веду сегодняшнюю встречу?>
Это упражнение - когда пациенты формулируют личные задачи на сегодняш-
ний день - имеет много достоинств. Во-первых, оно позволяет разрешить пара-
докс между необходимостью структуры и тем, что она препятствует росту.
Это упражнение дает группе структуру, одновременно поощряя автономное пове-
дение пациентов. От пациента требуется принять на себя ответственность за тера-
пию и, по сути, сказать: <Вот то, что я хочу в себе изменить. Вот то, над чем я хочу
работать сегодня>. Таким образом, формулировка задачи поощряет пациента брать
на себя более активную роль в собственной терапии и лучше использовать группу.
Он узнает, что прямая и подробная задача, в которой упоминается другой участник
группы (например: <Сегодня утром я попыталась заговорить с Мэри, но у меня
возникло чувство, что она меня отвергает, не хочет иметь со мной ничего общего,
и я хочу разобраться, почему>), гарантирует продуктивную работу в течение сес-
сии.
Некоторым пациентам очень трудно сформулировать свои потребности прямо
и ясно. Многие пациенты оказываются в больнице из-за попытки причинить себе
вред; такая попытка - это косвенный способ показать, что они нуждаются в
помощи. Упражнение по (формулированию задачи учит их высказывать свои по-
требности ясно и прямо и так же прямо обращаться за помощью к другим людям.
Практика показывает, что для многих пациентов упражнение по формулированию
задачи само по себе является терапией - даже более эффективной, чем вся по-
следующая работа на сессии. Если этих пациентов научить хотя бы просто про-
сить о помощи вербально, а не прибегать к использованию невербальных, само-
разрушительных методов, то уже можно считать, что госпитализация принесла
большую пользу.
Кроме того, упражнение по (формулировке задачи помогает терапевту увидеть
широкий спектр задач, которые могут быть выполнены в этот день. Ведущий за-
тем может быстро оцепить, какую работу готов проделать каждый пациент и цели
каких пациентов перекрываются с целями других пациентов в группе.
Упражнение но формулировке задачи данной сессии ценно, однако его нельзя
внедрить в группу сразу. Часто участникам, чтобы понять, что от них требуется и
оценить полезность упражнения, требуется несколько встреч. Определение лич-
ной задачи -- это не то упражнение, которое пациенты могут выполнить самосто-
ятельно, терапевт должен всячески их подталкивать, быть чрезвычайно настойчи-
вым, изобретательным, а часто и директивным, чтобы упражнение заработало.
Если в ком-то из участников особенно сильно сопротивление, иногда подходящей
задачей для такого индивидуума будет разобраться, почему ему так трудно сфор-
мулировать свою задачу.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129