Любая из этих форм групповой терапии может, с моей
точки зрения, быть существенно более эффективной за счет фокусирования на
межличностном процессе.
Этот момент необходимо подчеркнуть: он чрезвычайно важен для будущего
клинической практики. Пришествие managed care приведет в конечном итоге к
увеличению доли групповых форм психотерапии. Однако в погоне за эффективно-
стью, скоростью и отчетностью ключевые фигуры этой системы медицинского
страхования рискуют совершить ошибку, решив или даже постановив, что какие-
то отдельные направления (краткосрочные, когнитивно-бихевиоральные, ориен-
тированные на симптомы) более эффективны, потому что включают в себя серию
шагов, или этапов, аналогичных применяемым в других, доказавших свою эффек-
тивность медицинских подходах: постановка очевидных, ограниченных целей;
регулярная оценка степени достижения целей через короткие временные интерва-
лы; сугубо специфичный, узконаправленный план лечения; и воспроизводимая,
единообразная, снабженная на каждый шаг инструкциями, высоко структуриро-
ванная терапия с точным протоколом каждой терапевтической сессии.
Но не стоит совершать ошибку, принимая видимость эффективности за истин-
ную эффективность. Далее я детально рассмотрю природу и широту применения
интеракционного подхода, а также его способность вызывать значимые личност-
ные и межличностные изменения. Ну а как насчет более скромной задачи managed
care: облегчения наличных симптомов? Несмотря на всеобщее убеждение, что
когнитивно-бихевиоральные формы групповой терапии или тренинги умений бо-
лее других эффективны в достижении симптоматического облегчения, никаких
исследовательских данных в поддержку этого убеждения не имеется. Было про-
ведено лишь несколько хороших исследований (авторы которых использовали слу-
чайную выборку пациентов и тщательно проверенные методы), в ходе которых
сравнивались результаты краткосрочного систематического когнитивно-бихевио-
рального подхода (при котором фокус на межличностном взаимодействии отсут-
ствует) с результатами столь же краткосрочного, но менее систематизированного,
более гуманистического и интерактивного подхода. В обоих случаях речь шла о
целом ряде симптомов, наблюдавшихся в различных клинических группах (алко-
голики, ВИЧ-инфицированные больные, находящиеся в состоянии депрессии сту-
денты колледжей, депрессивные взрослые, пережившие инцест, а также люди с
различными расстройствами питания). Все исследования показали, что оба мето-
да эффективно облегчали конкретные симптомы, на которые направлялись тера-
певтические усилия; ни один эксперимент не продемонстрировал значимого раз-
личия в результатах этих двух методов.

Признаюсь, я приступил к требующей изрядных усилий работе по пересмотру
данного текста с некоторой неохотой. По большей части теоретическое обоснова-
ние терапии и технический подход к ней, как они обрисованы в третьем издании,
удовлетворяют меня. Тем не менее время щадит немногие книги, и третье издание
также начало слегка расползаться по швам. Когда я перечитывал его в последний
раз, у меня создалось впечатление, что книга перегружена устаревшими данными
и анахроничными ссылками. Кроме того, изменились реалии: managed care, нра-
вится нам это или нет, явилась, как к себе домой, и правит теперь бал; появилась
новая диагностическая система (DSM-IV); клиническая и исследовательская лите-
ратура, опубликованная в течение последнего десятилетия, требовала своего изу-
чения - назрела необходимость ассимиляции текстом новых данных; новые типы
групп появились, а какие-то другие исчезли. Все чаще встречаешься с группами
краткосрочной терапии, призванными разрешить какую-то одну конкретную про-
блему пациентов, и на протяжении всей работы над этим изданием я прилагал
специальные усилия, чтобы осветить вопросы, уместные именно для этих групп.
Да и мои записные книжки распухли от новых клинических наблюдений и иллю-
страций, собранных в процессе работы с многочисленными группами, которые я
вел со времени выхода в свет последнего издания.
В первых четырех главах речь идет об 11 терапевтических факторах. В главе 1
рассматриваются вселение надежды, универсальность переживаний, снабжение
информацией, альтруизм, корригирующая рекапитуляция первичной семейной
группы, развитие навыков социализации и имитационное поведение. Главы 2 и 3
посвящены рассмотрению более сложных и обладающих большей силой воздей-
ствия факторов: межличностному научению и сплоченности группы. В главе 4 речь
идет о двух последних терапевтических факторах - катарсисе и экзистенциаль-
ных факторах. И в заключение я предпринимаю попытку синтеза общей картины,
обсуждая сравнительную значимость и взаимозависимость всех 11 терапевтиче-
ских факторов.
В последующих двух главах освещается работа терапевта. Глава 5 посвящена
задачам терапевта, ведущего группу, - в особенности тем из них, которые связа-
ны с формированием культуры терапевтической группы и обузданием групповых
взаимодействий ради достижения терапевтического эффекта. В главе 6 я подчер-
киваю, что терапевт, во-первых, должен активизировать здесь-и-тепсрь группы
(т. е. погружать группу в ее собственный опыт), а во-вторых, освещать значение
этого приобретенного здесь-и-теперь опыта.
В главах 5 и 6 я говорю о том, что терапевту должно делать, а в главе 7 перехо-
жу к обсуждению другого вопроса - каким ему должно быть. Заостряя внима-
ние на двух фундаментальных вопросах: переносе и прозрачности, я выявляю роль
терапевта и использование им своего собственного <Я>. Работая над предыдущи-
ми изданиями, я ощущал необходимость поощрять самоограничения со стороны
терапевта: в то время многие терапевты подпали под такое сильное впечатление от
движения <групп встреч>, что слишком часто и слишком увлеченно <расслабля-
лись, как на дружеской вечеринке>. Теперь времена изменились. В данном изда-

нии я стараюсь предостеречь терапевтов от излишней осторожности в их прак-
тике. Многие современные психотерапевты, напуганные вторжением юристов
в сферу их работы (результат безответственности и неправильного поведения
некоторых терапевтов в комбинации с эффектами неуправляемой и жадной до
денег неквалифицированной индустрии), стали чересчур консервативными и
осторожными в вопросе использования своего собственного <Я> в психотера-
пии.
Главы с 8-й по 14-ю представляют собой хронологический обзор <жизненного
цикла> терапевтической группы. В этих главах дается подробное описание груп-
повых феноменов и терапевтических техник, соответствующих каждой стадии
развития группы. Главы 8 и 9 (освещающие вопросы подбора пациентов и компо-
зиции группы) подверглись пересмотру. В них были внесены дополнения с учетом
появления DSM-IV, с целью приблизить их к реалиям современной психотерапев-
тической практики. Эти главы пополнились также данными недавних исследова-
ний по вопросам посещаемости, выхода пациентов из группы и исхода терапии.
В главе 10 описаны практические реалии начального периода работы группы. Те-
перь в эту главу добавлен совершенно новый большой раздел, посвященный крат-
косрочной групповой терапии. В ней также приведено значительное количество
данных новых важных исследований, касающихся подготовки пациента к группо-
вой терапии.
В главе 11 речь идет о ранних стадиях работы терапевтической группы. Она
включает в себя новый материал, касающийся ухода пациентов из группы. Гла-
ва 12 посвящена описанию феноменов, имеющих место на зрелой стадии работы
терапевтической группы: образование подгрупп, конфликт, самораскрытие и за-
вершение терапии. Главу 13, в которой речь идет о проблемных пациентах, я пере-
строил таким образом, чтобы включить в нее раздел о <характерологически труд-
ных пациентах> (шизоидное, нарциссическое и пограничное расстройства лично-
сти), что отражает изменения как в DSM-IV, так и в теории психологии <Я>.
Глава 14, посвященная специализированным терапевтическим техникам, содер-
жит в себе новый раздел по такой важной форме терапии, как комбинированная
терапия (сочетающая в себе элементы как индивидуальной, так и групповой тера-
пии). В этой главе также рассматриваются такие применяемые в групповой тера-
пии методы, как совместная терапия, ко-терапия, собрания без ведущего, работа
над сновидениями, использование видеозаписей, структурированные упражнения
и использование письменного резюме в групповой терапии.
В главе 15, где речь идет о специализированных терапевтических группах, опи-
саны многочисленные новые типы групп, предназначенные для работы над осо-
быми клиническими синдромами или в особых клинических ситуациях. В ней из-
ложены принципы модификации традиционных техник групповой терапии, цель
которой - удовлетворить потребности специальных клинических ситуаций и кон-
тингентов. В качестве иллюстрации этих принципов в действии приводится уг-
лубленное описание самой распространенной (и самой трудной!) группы специа-
лизированной терапии - стационарной группы для психиатрических пациентов
в остром состоянии.
19
Глава 16 посвящена группам встреч. В процессе подготовки этого издания она
представляла для меня самую большую трудность. Поскольку группа встреч как
таковая на сегодняшний день себя изжила, я раздумывал, не убрать ли эту главу
вообще. Однако некоторые обстоятельства говорили против такого решения: ис-
торическая и исследовательская ценность групп встреч (также известных под на-
званием процессуальных групп, Т-групп и групп обучения посредством опыта, или
экспериентальных), применение групп встреч в обучении групповой терапии и
тот факт, что сейчас больше людей, чем когда-либо раньше, посещают группы,
включающие элементы технологии групп встреч (по данным недавнего обзора,
четверо из каждых десяти взрослых американцев посещают какую-либо малую
группу)4. Все это побудило меня сохранить главу, но в сокращенном и адаптиро-
ванном к современной практике групповой терапии виде.
Глава 17, в которой рассматривается вопрос обучения терапевтов - ведущих
групп, претерпела некоторые изменения - в соответствии с изменениями образо-
вательных требований и методик преподавания.
Чрезмерно объемные тома имеют тенденцию оседать на полках <для справоч-
ной литературы>. В надежде избавить эту книгу от подобной участи, я противился
искушению сделать ее еще более длинной. Поскольку книга пополнилась значи-
тельным количеством нового материала, мне пришлось выполнять мучительную
работу - сокращать старые разделы и урезать цитаты. (Каждый день, когда я вста-
вал из-за письменного стола, мои руки были в крови множества осужденных от-
рывков.) Чтобы сделать книгу более удобочитаемой, почти все детали и критику
исследовательских методик я переместил в сноски или примечания в конце книги.
Я благодарен Стэнфордскому университету за предоставленную мне академи-
ческую свободу и исследовательское оборудование, необходимые для работы над
этой книгой. Моя благодарность Джерому Франку, человеку, который ввел меня в
мир групповой психотерапии и стал для меня примером личной цельности, лю-
бознательности и преданности своему делу. Многие помогали мне в подготовке
этого издания: мой сын Виктор Ялом, доктор философии, помогал мне на многих
стадиях работы и принял на себя главный груз ответственности за обзор, адапта-
цию к современным условиям и обобщение исследовательского материала для глав
3 и 4; профессор Молин Лезч из университета в Торонто отвечает за блестящую
работу по пересмотру и критике всей рукописи; моя невестка, Трэйси ЛаРу, высту-
пала в качестве моего главного ассистента по исследовательской работе и вместе с
Кэролайн Констанц стала главным связующим звеном между мной и библиоте-
кой; Мортон Либерман высказал много ценных предложений и замечаний, в осо-
бенности по главе 16; мой сын Бенджамип Ялом и Чарлин Сан предоставили в
мое распоряжение угрожающих размеров программные приложения для компью-
тера и модема. Многие другие помогли цепными предложениями, касающимися
каких-то отдельных частей рукописи: это Роберт Дайз, Мартел Брайапт, Алан
Склар, Дональд Эрман, Роберт Липгар, Джордан Литвак, Кристин Кейфер, Сай-
мон Будман, Майкл Вейсс, Хиллел Свиллер, Барбара Огаст, Сол Татмэн, Присцил-
ла Кауфф, Дастин Николе, а также студенты, посещающие мои лекции по группо-
вой терапии в Стэнфорде. Всем этим людям - моя благодарность.

Глава 1
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
Каким образом групповая психотерапия помогает пациентам? Наивный вопрос.
Но если мы найдем на него более-менее точный и определенный ответ, то в нашем
распоряжении окажется центральный организующий принцип, с помощью кото-
рого можно подобраться к самым наболевшим и спорным проблемам психотера-
пии. Как только мы опишем принципиальные аспекты процесса изменения, это
описание будет определять рациональную базу, на которой психотерапевт может
строить тактику и стратегию.
Я считаю, что терапевтическое изменение - это чрезвычайно сложный про-
цесс, который возникает в запутанном переплетении элементов человеческого
опыта, и эти элементы я буду называть <терапевтическими факторами>. Метод <от
простого к сложному> содержит в себе огромные плюсы. При таком методе це-
лостный феномен рассматривается через его основные составляющие. Так я и ста-
ну действовать, т. е. начну описывать и рассматривать основные факторы - со-
ставляющие терапевтического процесса.
С моей точки зрения, терапевтический процесс естественным образом подраз-
деляется на 11 первичных факторов:
1. Вселение надежды.
2. Универсальность переживаний.
3. Снабжение информацией.
4. Альтруизм.
5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129