6. Развитие навыков социализации.
7. Имитационное поведение.
8. Межличностное (интерперсональное) научение.
9. Сплоченность группы.
21
10. Катарсис.
11. Экзистенциальные факторы.
В оставшейся части главы мы поговорим о первых семи факторах. Межлич-
ностное научение и сплоченность группы - факторы настолько важные и слож-
ные, что я счел нужным рассмотреть их отдельно, в последующих двух главах.
Экзистенциальные факторы рассматриваются в главе 4, поскольку их лучше всего
понять именно в контексте представленного там материала. Катарсис сложным
образом переплетен с остальными терапевтическими факторами, поэтому он так-
же будет рассмотрен в главе 4.
Границы, проводимые между различными терапевтическими факторами, про-
извольны; хотя я рассматриваю каждый из них в отдельности, все они взаимозави-
симы и ни один не возникает и не действует в отрыве от других. Кроме того, эти
факторы могут представлять разные части процесса изменения; одни из них (на-
пример, универсальность переживаний) принадлежат к сфере того, чему пациент
обучается; другие (такие, как развитие навыков социализации) - к изменениям в
его поведении; и третьи (такие, как сплоченность группы) правильнее будет оха-
рактеризовать как предпосылки изменения. Несмотря на то что в психотерапевти-
ческих группах всех типов действуют одинаковые терапевтические факторы, ха-
рактер их взаимодействия и <удельный вес> каждого могут существенно варьиро-
вать от группы к группе. Более того, в одной и той же группе благоприятными для
пациентов могут оказаться достаточно различающиеся наборы терапевтических
факторов.
Не забывая, что терапевтические факторы суть произвольные понятия, мы мо-
жем считать их некоторой воображаемой системой координат для изучающего
предмет читателя. Эта конкретная система факторов не есть нечто окаменелое;
другие клиницисты и исследователи объединяют их в другие, и также произволь-
ные, группы факторов. Никакая объяснительная система не способна охватить весь
терапевтический процесс. По самой своей природе он безгранично сложен, и по-
тому нет числа путям, ведущим через опыт (более полно эти вопросы рассматри-
ваются в главе 4).
Материалом для выработки понятия <терапевтические факторы> в том виде, в
каком я его предлагаю, послужил мой собственный клинический опыт, опыт дру-
гих психотерапевтов, отзывы пациентов, для которых групповая психотерапия ока-
залась успешной, а также результаты систематических научных исследований в
этой области. Однако ни один из этих источников нельзя считать безупречным: ни
участники группы, ни ее руководители не являются полностью объективными, а
наша методология исследования зачастую груба и неприложима к практике.
От терапевтов - ведущих групп мы получаем пеструю и внутренне противо-
речивую информацию о терапевтических факторах (см. главу 4). Терапевты, кото-
рых ни в коей мере нельзя считать равнодушными или беспристрастными наблю-
дателями, вкладывают значительное количество времени и энергии в освоение
определенных терапевтических подходов. Сделанные ими выводы в большой мере
определяются их принадлежностью к той или иной школе. Даже среди терапев-
тов, придерживающихся одной идеологии и говорящих на одном языке, может не
быть согласия относительно причин улучшения состояния пациента. Исследуя
группы встреч, я и мои коллеги имели возможность убедиться, что многие успеш-
ные руководители групп часто приписывают свой успех факторам, для терапевти-
ческого процесса несущественным: методике <горячего стула>, или невербальным
упражнениям, или непосредственному воздействию личности самого психотера-
певта (см. главу 16). Но в этом нет ничего удивительного. История психотерапии
изобилует свидетельствами о целителях, которые достигали успеха, но вовсе не
по тем причинам, по которым предполагали. Бывают и случаи, когда нам, психоте-
рапевтам, остается только в изумлении и растерянности разводить руками. У кого
из нас не было пациента, который демонстрировал поразительный прогресс по
совершенно неведомым для нас причинам?
По окончании курса групповой терапии пациенты могут рассказать, какие из
терапевтических факторов они считают наиболее, а какие - наименее полезны-
ми; или в процессе терапии они могут дать оценку самым значимым аспектам
каждой встречи группы. И все же оценки пациента будут неполными и неточны-
ми. Разве не может быть так, что он в первую очередь заострит внимание на по-
верхностных аспектах терапевтического процесса, а глубинные целительные про-
цессы, находящиеся за пределами его осознания, проигнорирует? Разве на его ре-
акции не окажут влияние разнообразные, трудно поддающиеся контролю факто-
ры? К примеру, оценки пациентов порой искажаются под влиянием характера их
отношения к терапевту или к группе. (Группа исследователей продемонстрирова-
ла это, проведя собеседования с пациентами через четыре года после завершения
курса. По прошествии этого срока пациенты обнаружили гораздо большую, неже-
ли во время первого собеседования - непосредственно после окончания тера-
пии - склонность подчеркивать бесполезные или даже вредные элементы своего
группового опыта)
Исследования также показывают, что порой пациенты оценивают положитель-
но одни факторы, а психотерапевты или внешние наблюдатели за работой груп-
пы-совершенно другие. Более того, на оценку пациентами терапевтических
факторов влияет и множество запутывающих обстоятельств: к примеру, длитель-
ность лечения и уровень функционирования пациента, тип группы (т. е. амбула-
торная, стационарная, дневного стационара, краткосрочной терапии), возраст и
диагноз пациента, а также приверженность руководителя группы к определен-
ной школе". Другая причина, которая осложняет поиск общих терапевтических
факторов - это степень различия в восприятии и переживании одного и того же
события разными пациентами. Каждое данное переживание может быть важ-
ным или полезным для одних и совершенно безразличным или даже вредным для
других.
Несмотря на все ограничения, отзывы пациентов являются богатым и сравни-
тельно незамутненным источником информации. В конце концов, это их пережи-
вания, их и больше ничьи. И чем дальше мы уходим от переживаний пациентов,
тем более умозрительными становятся наши выводы. Если быть окончательно точ-
ным, то да, действительно существуют аспекты процесса изменения, которые па-
23
циент не осознает. Однако из этого не следует, что можно пренебрегать тем, о чем
он говорит.
Получение отчета пациента - это целое искусство. Анкеты и оценочные
опросники - это легкий путь получения данных, но они опускают оттенки и бо-
гатство переживаний пациента. Чем глубже исследователь погружается в мир ощу-
щений и переживаний пациента, тем яснее и осмысленнее становится отчет о те-
рапевтическом опыте. И чем больше терапевт способен подавить личные при-
страстия и антипатии, тем ближе он к идеалу расспрашивающего, т. е. к терапевту,
которому доверяют и который лучше, чем кто-либо другой, понимает внутренний
мир пациента.
В дополнение к мнениям терапевтов и отзывам пациентов имеется третий важ-
ный метод оценки терапевтических факторов - метод систематических исследо-
ваний. На данный момент наиболее широко применяется исследовательская стра-
тегия, при которой изучается корреляция <внутритерапевтических> переменных с
результатами терапии. Выяснив, какие переменные значимо коррелируют с успеш-
ным результатом, можно установить разумное основание для очерчивания тера-
певтических факторов. Но такой подход чреват многими трудностями. Начать с
того, что измерение успеха само по себе является методологическим болотом; в
равной степени проблематичны и выделение и измерение переменных в структу-
ре терапии. (Как правило, степень точности оценки прямо пропорциональна три-
виальности переменной. К примеру, не составляет труда оценить такой показа-
тель, как <вербальная активность>, - достаточно сосчитать количество слов, ска-
занных каждым пациентом. Однако необычайно трудно исследовать инсайт: конеч-
но, можно измерить широту и распространенность интерпретаций, предложенных
психотерапевтом, но как оценить значимость каждой интерпретации для пациен-
та?)
Выделяя обсуждаемые в книге терапевтические факторы, я использовал все
эти методы. Тем не менее я не считаю свои выводы окончательными, скорее, я
предлагаю их как предварительные наметки - объект проверки и углубления для
других клинических исследователей. Со своей стороны, я удовлетворен тем, что в
своих положениях исходил из самых достоверных из имеющихся на сегодняшний
день данных, и тем, что эти факторы составляют базу для эффективного подхода к
терапии.
ВСЕЛЕНИЕ НАДЕЖДЫ
Вселение и укрепление надежды - краеугольный камень любой психотерапии.
Надежда нужна не только для того, чтобы удержать пациента в терапии и таким
образом дать возможность подействовать другим терапевтическим факторам, вера
в лечение и сама по себе может давать терапевтический эффект. Полученные в
ходе нескольких опросов данные подтверждают, что ожидание помощи от пред-
стоящего лечения значимо коррелирует с позитивным результатом терапии 3.
Задумайтесь также об огромной массе документальных свидетельств эффектив-
ности исцеления верой или лечения с помощью плацебо. В обоих случаях улучше-
ние наступает исключительно благодаря надежде пациента и его убежденности в
успехе.
Психотерапевтам следует делать на этом особый упор, всячески укрепляя веру
пациента в успех группового метода психотерапии. Эта работа начинается еще до
фактического начала группы, в ходе ознакомительных встреч, когда психотера-
певт укрепляет положительный настрой, устраняет предвзятые негативные идеи.
Он дает ясное и впечатляющее объяснение того, какими лечебными возможностя-
ми обладает группа (более подробно эта подготовительная фаза рассматривается в
главе 10).
Успеху групповой терапии содействует не только общий благоприятный эф-
фект позитивного настроя, но и надежда, источник которой уникален для группо-
вой формы работы. Дело в том, что терапевтические группы неизбежно включают
в себя людей, находящихся в различных точках континуума <совладание-кол-
лапс>. Каждый из них много контактирует с другими членами группы - зачастую
страдающими от тех же проблем, - состояние которых в результате терапии зна-
чительно улучшилось. В моей практике нередки случаи, когда в конце групповой
терапии пациенты подчеркивают, как это было для них важно - наблюдать улуч-
шение состояния других.
Психотерапевтам ни в коем случае не следует пренебрегать этим фактором.
Надо периодически привлекать внимание к положительным изменениям в состоя-
нии участников группы. Если мне случается получить весточку от недавно про-
шедшего курс пациента, в которой тот сообщает о неуклонном улучшении своего
состояния, то я обязательно делюсь этой новостью с нынешней группой. Зачастую
аналогичную роль берут на себя пациенты, находящиеся в группе дольше осталь-
ных. Они спонтанно делятся своими живыми впечатлениями с новыми, скепти-
чески настроенными участниками.
Исследования показывают, что жизненно важной является вера психотерапев-
та в себя и в эффективность своей группы. Я искренне верю, что в состоянии
помочь любому действительно желающему поправиться пациенту, готовому рабо-
тать в группе в течение по крайней мере шести месяцев. В ходе предварительных
встреч, которые я провожу с каждым пациентом индивидуально, я стараюсь поде-
литься с ними своей убежденностью, вселить в них мой оптимизм.
Многие группы самопомощи - например, <Сострадательные Друзья> (для
родителей, потерявших своих детей), <Мужчины Против Насилия> (для мужчин,
избивающих своих жен), <Пережившие Инцест>, <Заштопанные Сердца> (для пе-
ренесших операцию па сердце)-делают особый упор на вселение надежды15.
На собраниях <Объединения Выздоравливающих> (для бывших и настоящих па-
циентов психиатрии) или общества <Анонимных Алкоголиков> (АА) значитель-
ная часть времени посвящена свидетельствам самих участников группы. В <Объ-
единении Выздоравливающих> на каждой встрече участники рассказывают о по-
тенциально стрессовых ситуациях, в которых они сумели избежать напряжения
при помощи методик, которым их обучили в <Объединении>. А в <Анонимных
Универсальность переживаний 25
Алкоголиках> звучат рассказы людей, дошедших до предела падения и затем спа-
сенных этим обществом. Одна из самых сильных сторон этой организации - то,
что все его руководители сами бывшие алкоголики. Тем самым для остальных они
становятся живым символом надежды. Программы для наркозависимых, как пра-
вило, мобилизуют надежду своих клиентов, используя в качестве лидеров групп
излечившихся от наркотических зависимостей людей. Непосредственное обще-
ние с человеком, который также блуждал, но все-таки нашел дорогу обратно, все-
ляет надежду и укрепляет положительный настрой.
УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ ПЕРЕЖИВАНИЙ
Многие пациенты приступают к терапии с тревогой в душе, полагая, что в сво-
ем несчастье они единственные в своем роде, что только у них одних бывают пуга-
ющие или неприемлемые проблемы, мысли, импульсы или фантазии. Разумеется,
такое представление по сути своей верно, поскольку за плечами у большинства из
них действительно необычный комплекс суровых жизненных испытаний и тяже-
лых стрессов, которые периодически напоминают о себе угрожающим материа-
лом, просачивающимся из подсознания.
До некоторой степени все это верно для каждого из нас, однако многим паци-
ентам, по причине их крайней социальной изолированности, присуще обострен-
ное чувство собственной уникальности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129