Эти дан-
ные не только служат теоретическим обоснованием для приведенных здесь исто-
рий на тему расхождения во взглядах терапевтов и пациентов, но и заставляют нас
обратить пристальное внимание на мнение пациентов относительно наиболее вы-
дающихся факторов. В исследовательской, так же как и в клинической работе, мы
поступим мудро, если последуем изречению: слушай пациента.
Ведь эти исследования демонстрируют, что хотя эффективные терапевты раз-
личных направлений могут расходиться идеологически в оценке тех или иных сто-
рон терапевтического процесса, однако они напоминают друг друга операциональ-
но. Кроме того, терапевты и их пациенты также могут придерживаться различных
взглядов на то, какие факторы считать существенными. И различие всегда имеют
одно направление: пациенты настойчиво подчеркивают важность взаимоотноше-
ний и личных, человеческих качеств терапевта.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:
МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СИЛЫ
Невозможно построить абсолютную иерархию терапевтических факторов. Су-
ществует много модифицирущих сил: на действие терапевтических факторов вли-
яет тип групповой терапии, стадия терапии, внегрупповые силы и влияния, а так-
же индивидуальные различия.


126 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
Терапевтические факторы
в различных формах групповой терапии
В разных типах групповой терапии предпочитают оперировать различными
комплексами лечебных факторов. Возьмем, например, терапевтическую группу
для пациентов в остром состоянии, встречи которой проходят в больничной пала-
те. Многочисленные исследования показали, что участники стационарных тера-
певтических групп не отдают предпочтения тому же сочетанию трех факторов
(межличностное научение, катарсис и самопонимание), которое предпочитают
участники амбулаторных групп236. Скорее, они выбирают широкий спектр тера-
певтических факторов, что, как мне кажется, отражает гетерогенность состава ста-
ционарных терапевтических групп и служит подтверждением принципа <швед-
ского стола> (cafeteria theory of improvement) в групповой терапии. Одна группа
объединяет пациентов, существенно отличающиеся друг от друга по силе эго (силе
<Я>), мотивации, целям, а также типу и тяжести психопатологии. Соответственно,
каждый из них выбирает и ценит различные аспекты групповой процедуры. Ста-
ционарные пациенты гораздо чаще, чем амбулаторные, отдают предпочтение те-
рапевтическим факторам вселения надежды и экзистенциальным факторам (в осо-
бенности принятию на себя ответственности). Вселение надежды приобретает
особую важность в стационарных группах потому, что многие пациенты поступа-
ют в больницу в состоянии крайней деморализованноеT. Пока пациент не обре-
тет надежду и мотивацию для лечения, ни о каком прогрессе не стоит и говорить.
Часто самым эффективным противоядием деморализованности становится при-
сутствие других пациентов, которые совсем недавно были в таком же бедственном
положении и нашли способ выйти из отчаяния. Экзистенциальные факторы (опре-
деляемые на рабочем языке исследований чаще всего как <принятие на себя окон-
чательной ответственности за свою собственную жизнь>) приобретают для стаци-
онарных пациентов особую важность, потому что часто госпитализация сталкива-
ет их лицом к лицу с ограничениями других людей: внешние ресурсы истощились,
семья, друзья, терапевты отступились, эти люди достигли дна и осознали, что, в
конечном итоге, полагаться они могут только на себя. (При 0-сортировке терапев-
тических факторов, проведенной в стационаре, пункт 60, принятие ответственно-
сти, был поставлен на первое место из всех шестидесяти пунктов)237.
Терапевтические группы других типов помогают пациентам посредством дру-
гих терапевтических факторов. Например, <Анонимные Алкоголики> и <Объеди-
нение Выздоравливающих> в основном поощряют и культивируют вселение на-
дежды, снабжение информацией, универсальность переживаний, альтруизм и не-
которые аспекты групповой сплоченности. Группы для пациентов, готовящихся к
выписке из психиатрической больницы, могут делать значительный упор на ин-
формировании и развитии навыков социализации. Обследование участников груп-
пы трудовой терапии показало, что они выше всего ставили такие факторы, как
сплоченность, вселение надежды и межличностное научение238. Участники групп
психодрамы в Израиле, несмотря на колоссальные культурные различия и разни-
Терапевтические факторы: модифицирующие силы 127
цу в форме лечения, предпочли факторы, очень сходные с теми, которые выбрали
амбулаторные пациенты: межличностное научение, катарсис, групповая сплочен-
ность и самопонимание239. Либерман и Борман, исследуя группы самопомощи (по
росту женского самосознания, для родителей, потерявших своих деей, для вдов,
для больных, для перенесших операцию на сердце, и для матерей), сообщили, что
наиболее часто выбирали фактор универсальности переживаний, за которым сле-
довали руководство, альтруизм и сплоченность240.
Когда терапевты формируют новую терапевтическую группу в каких-то специ-
ализированных условиях или для какого-то специализированного клинического
контингента, то первым шагом, как я подчеркиваю в главе 15, оказывается поста-
новка соответствующих целей и определение терапевтических факторов, которые,
по всей вероятности, будут полезными для этой конкретной группы. Все осталь-
ное, все терапевтические техники, строятся на основе этого каркаса. Таким обра-
зом, жизненно важно не забывать об убедительных исследовательских данных,
подтверждающих, что в разных формах групповой терапии используются разные
терапевтические факторы. Например, пациенты в ограниченной во времени обу-
чающей группе для страдающих приступами паники могут получить существен-
ную пользу от того, что ведущий группы инструктирует их относительно когни-
тивных стратегий предотвращения и сведения к минимуму приступов (руковод-
ство). Опыт пребывания в группе людей, страдающих от той же самой проблемы
(универсальность переживаний), скорее всего так же будет приятен. Хотя трудно-
сти во взаимоотношениях действительно могут способствовать обострению сим-
птомов, однако чрезмерная ориентация на терапевтический фактор межличност-
ного научения в данном случае, учитывая специфические цели и краткосрочный
характер работы группы, не оправдана.
Выше я привел доказательства того, что пациенты и терапевты часто ценят раз-
ные терапевтические факторы. Когда это расхождение слишком велико, когда те-
рапевты усиливают терапевтические факторы, не совместимые с потребностями и
возможностями участников группы, тогда терапия, очевидно, потерпит крах: па-
циенты растеряются и будут сопротивляться; терапевты станут неуверенными и
раздраженными.
Терапевтические факторы и стадии терапии
Интенсивная интеракционная групповая терапия черпает свою силу главным
образом в факторах межличностного научения (охватывающем катарсис, самопо-
нимание, а также межличностное научение/узнавание и межличностное научение/
формирование) и групповой сплоченности. Однако в интенсивном терапевтичес-
ком процессе другие терапевтические факторы также незаменимы. Чтобы по-на-
стоящему понять взаимозависимость терапевтических факторов, мы должны рас-
смотреть терапевтический процесс во времени.
Многие пациенты испытывали затруднения в составлении рейтинга терапевти-
ческих факторов. Это объяснялось тем, что на различных стадиях терапии они


находили для себя полезными различные терапевтические факторы. Факторы, яв-
ляющиеся существенно важными на начальных этапах курса, в дальнейшем отхо-
дят на задний план. На ранних стадиях развития группы основная ее забота -
выживание, установление границ и сохранение состава группы. Поэтому в этой
фазе особенно важными могут показаться такие факторы, как вселение надежды,
руководство и универсальность переживаний. Все группы неизменно проходят в
начале своего существования через стадию универсальности, когда пациенты
ищут сходство, сравнивают симптомы и сочетания проблем. Первая дюжина со-
браний представляет собой период высокого риска для тех, кто потенциально спо-
собен выйти из группы. Поэтому часто бывает необходимо пробуждать в пациен-
тах надежду, чтобы они продолжали посещать группу весь этот критический пе-
риод. Такие факторы, как альтруизм и сплоченность группы, действуют на
протяжении всей терапии, однако их природа меняется в зависимости от стадии,
на которой находится группа. В самом начале терапии альтруизм часто принимает
форму советов и предложений или помощи говорящему посредством соответству-
ющих вопросов и внимания. Позже он может принять форму более глубинной за-
боты и присутствия. Групповая сплоченность действует как терапевтический фак-
тор сначала посредством групповой поддержки, принятия и фасилитации посеща-
емости, позже - посредством взаимосвязи между оценкой группы и самооценкой,
а также через роль сплоченности в межличностном научении. Только по достиже-
нии группой настоящей сплоченности пациенты пойдут на глубокое и конструк-
тивное самораскрытие, конфронтацию и конфликты, необходимые для процесса
межличностного научения.
Батлер и Фухриман провели обследование 91 пациента из 23 амбулаторных
групп и продемонстрировали, что терапевтические факторы сплоченности, само-
понимания и межличностного научения в сфере общения тем выше ценятся паци-
ентами, чем дольше пациенты принимали участие в работе группы241. Студенты
из групп психологического консультирования (11 сессий) сообщили, что крити-
ческие инциденты, относящиеся к универсальности переживаний, представлялись
наиболее важными в первую половину курса, в то время как инциденты, относящи-
еся к сфере межличностного научения, - во вторую его половину242. В связанном
с предыдущим исследовании групп личностного роста (26 сессий), значимость
универсальности и вселения надежды снижалась на протяжении всего курса, в то
время как значимость катарсиса повышалась243. В другом исследовании стацио-
нарные пациенты психиатрических отделений, которые совершили успешный пе-
реход в амбулаторные психотерапевтические группы, определили, что факторы,
выходившие на первые места в стационарных группах (универсальность, надежда
и принятие), в амбулаторных заменялись самопониманием244.
Потребности и цели пациентов в ходе терапии претерпевают изменения. В гла-
ве 2 я описал типичный ход событий, когда пациенты сначала ищут симптомати-
ческого облегчения и потом, в течение первых месяцев терапии, формируют для
себя новые цели, часто носящие межличностный характер: они хотят обрести спо-
собность иметь с окружающими более близкие отношения, научиться любить, на-
учиться быть честными с другими людьми. Параллельно с этим сдвигом в потреб-J



ностях и целях пациента соответственные изменения должен претерпевать и тера-
певтический процесс. Современную просвещенную психотерапию часто называ-
ют динамической, потому что она воздает должное динамике, мотивационным ас-
пектам поведения, многие из которых находятся вне сферы нашего осознания.
Динамическую психотерапию можно также представить себе как изменяющуюся,
нестатичную, развивающуюся психотерапию: пациенты меняются, группа прохо-
дит через последовательность стадий развития, и точно так же степень приоритет-
ности и влияния терапевтических факторов меняется в течение всего курса тера-
пии.
Терапевтические факторы вне группы
Хотя, по всей видимости, чтобы произошли крупные сдвиги в поведении и ус-
тановках, требуется определенное количество межличностного научения, ни в
коем случае нельзя утверждать, что изменения обязательно видны группе. Порой
пациенты очень сильно меняются, но при этом не делают ничего такого, что вы-
глядело бы надлежащим вкладом в терапевтический процесс. Это подводит нас к
важному терапевтическому принципу: терапевт или группа не должны брать на
себя всю работу. Терапевтическая цель, заключающаяся в перестройке личности,
столь же нереалистична, сколь и самонадеянна. Наши пациенты обладают множе-
ством адаптивных копинговых возможностей, которые хорошо служили им в про-
шлом. И какое-то событие в группе может послужить толчком, достаточным, что-
бы помочь пациенту начать адаптивно преодолевать проблему. Ранее в этом тексте
я использовал термин спираль адаптации для обозначения процесса, в ходе кото-
рого какая-то личностная перемена в пациенте порождает перемены в его меж-
личностном окружении, которые в свою очередь порождают следующее личност-
ное изменение. Спираль адаптации по сути своей противоположна порочному кру-
гу, в плену которого оказываются столь многие пациенты - последовательность
событий, когда дисфория проявляется в межличностном общении, эти проявле-
ния, в свою очередь, ослабляют или разрывают межличностные связи, что порож-
дает еще большую дисфорию.
Подтверждение этим выкладкам мы находим, когда просим пациентов расска-
зать о других терапевтических воздействиях или событиях в их жизни, которые
имели место параллельно с терапевтическим курсом. В выборке из 20 пациентов,
18 описали целый спектр разнообразных внегрупповых терапевтических факто-
ров. Чаще всего говорили о завязывании новых межличностных отношений или
улучшении старых - с одним человеком или с целым рядом людей (с представи-
телями противоположного пола, родителем, супругом или супругой, учителем,
приемными родителями или новыми друзьями)245. Два пациента заявили, что на
них благотворное влияние оказал развод, который уже давно был необходим. Мно-
гие другие упоминали успех в работе или учебе, в результате которого повысилась
их самооценка - они как бы создали для себя хранилище реальных достижений,
другие присоединились к какому-то новому социальному движению (например,
130
Глава 4.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129