Терапевту следует предвосхищать эти фрустрации и беспо-
койства и уделять им внимание в ходе подготовительной процедуры.
4. Образование подгрупп и внегрупповое общение - часто называемые ахиллесо-
вой пятой групповой терапии - возможны на любой стадии функционирова-
ния группы. Детально этот сложный вопрос будет рассмотрен в главе 12. Пока
достаточно подчеркнуть, что терапевт может приступить к формированию норм
группы, касающихся образования подгрупп, еще во время самых первых кон-
тактов с пациентами.
Система подготовки
Существует много методов подготовки пациентов к групповой терапии. Одна-
ко самый простой и к тому же наиболее реально осуществимый в торопливом мире
ежедневной клинической практики - в ходе предгрупповых интервью тщательно
и систематически снабжать пациентов информацией, которая поможет им опти-
мальным образом вступить в группу. Я всегда тщательно забочусь о том, чтобы
уделить этому вопросу достаточно времени. Прежде чем ввести пациента или па-
циентку в группу, я стараюсь провести с ними хотя бы две встречи. Но даже если я
встречаюсь с пациентом до начала терапии только один раз, по крайней мере по-
ловину времени я посвящаю рассмотрению всех неизменно возникающих оши-
324 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
бочных представлений и проблем, сопровождающих начальные стадии групповой
терапии.
Ошибочные представления следует рассматривать в деталях и исправлять -
посредством досконального обсуждения. Я предупреждаю пациента, с какими
проблемами он столкнется на ранних этапах терапии. После этого я излагаю кон-
цептуальную схему эффективного группового поведения и даю четкое руковод-
ство по нему. Разумеется, каждому пациенту нужна своя подготовка, в зависимос-
ти от его индивидуальных потребностей, жалоб, вопросов и беспокойств, которые
он выражает во время собеседования, а также от уровня его осведомленности в
психотерапии, но все же некоторый общий план составить можно. Ниже приво-
дятся некоторые установки, которыми терапевту имеет смысл руководствоваться
при проведении предварительного собеседования.
1. Заручитесь поддержкой пациентов. Пусть они станут вашими информирован-
ными союзниками. Дайте им концептуальную схему межличностной основы
патологии. Объясните, как действует терапия.
2. Опишите, каким образом терапевтическая группа обращается к межличност-
ным проблемам и разрешает их.
3. Снабдите пациентов руководством по участию в работе группы. Объясните,
как делать это наилучшим образом, как использовать участие в группе с макси-
мальной пользой для себя.
4. Предупредите о возможных фрустрациях и разочарованиях, сопровождающих
групповую терапию, особенно первые собрания.
5. Разъясните общие принципы, касающиеся длительности терапии. Заключите с
пациентом контракт о посещаемости.
6. Внушите веру в групповую терапию; пробудите положительные ожидания по
поводу ее действенности.
7. Установите основные правила относительно конфиденциальности и образова-
ния подгрупп.
Теперь позвольте мне более подробно прокомментировать каждый пункт по
очереди.
1. Сначала я вкратце объясняю пациентам межличностную теорию психиат-
рии, начиная с утверждения, что хотя проявляются проблемы у каждого по-разно-
му, однако всех, обращающихся за психотерапевтической помощью, объединяет
наличие у них трудностей в установлении и поддержании близких и удовлетворя-
ющих отношений с другими людьми. Я напоминаю пациентам о многих случаях в
их жизни, когда они, вне всяких сомнений, желали навести в отношениях ясность,
действительно честно выразить свои позитивные и негативные чувства к какому-
нибудь человеку и получить обоюдно честную обратную связь. Общая структура
общества, однако, такова, что в нем не часто допускается полностью открытая
коммуникация. Чувства страдают, отношения рвутся, возникает недопонимание, и
в конечном итоге общение прерывается.
2. Я описываю терапевтическую группу - простым, понятным языком-как
социальную лабораторию, в которой честное межличностное исследование vis-a-
Подготовка к групповой терапии 325
vis с другими участниками не только допускается, но и поощряется. Ведь если
люди конфликтны в способах своего общения с окружающими, то социальная си-
туация, поощряющая честное межличностное исследование, может дать им пре-
красную возможность узнать много ценных истин о самих себе. Я подчеркиваю,
что работать над своими взаимоотношениями напрямую с другими участниками
будет нелегко; такая работа действительно чревата серьезными стрессами. Но она
имеет решающее значение, поскольку если человек полностью поймет и прорабо-
тает свои взаимоотношения с другими участниками группы, то получит колос-
сальную отдачу во внешнем мире. После этого он найдет способы построить бо-
лее удовлетворяющие отношения со значимыми для себя людьми - как сейчас,
так и в будущем, с теми, с кем ему еще только предстоит встретиться. Я подчерки-
ваю, что участие в терапевтической группе не приносит плодов в виде желаемых
событий мгновенно, как результат одного-единственного честного самораскры-
тия. Скорее, она предлагает новый социальный договор, который побуждает как к
самораскрытию, так и к принятию на себя ответственности за продолжение обще-
ния, невзирая на боль и тревогу.
3. Я говорю пациентам, что больше всего они себе помогут, если будут честно
и прямо выражать чувства, которые испытывают в группе в каждый конкрет-
ный момент, в особенности чувства по отношению к другим участниками и те-
рапевтам. Я подчеркиваю это обстоятельство многократно, называя его ядром
групповой терапии. Я говорю, что пациенты могут, начав больше доверять группе,
раскрывать интимные стороны своей личности. Однако при этом я всегда добав-
ляю, что группа - не место принудительных признаний и что каждый человек
начинает доверять и раскрываться в своем собственном, индивидуальном режиме.
Я призываю пациентов рассматривать группу как арену, на которой они будут рис-
ковать, а когда почувствуют, что в достаточной мере доверяют группе, то и испы-
тывать новые типы поведения.
4. Я говорю об определенных камнях преткновения. Я предупреждаю пациен-
тов: не исключено, что первые собрания оставят у них чувства озадаченности и
разочарования. Временами будет непонятно, каким образом работа над групповы-
ми проблемами и внутригрупповыми отношениями может представлять какую-то
ценность в смысле разрешения проблем, которые привели пациента к терапии.
Эту озадаченность, подчеркиваю я, в ходе типичного терапевтического процесса
следует ожидать. Я рассказываю им, что многие пациенты поначалу находят му-
чительно трудным обнаруживать свое истинное состояние или прямо выражать
положительные или отрицательные чувства. Я обсуждаю тенденцию эмоциональ-
но уходить в себя, скрывать свои чувства или предоставлять другим выражать чув-
ства за себя, а также образовывать союзы с другими участниками, которые тоже
скрывают свои чувства. Я предсказываю, что весьма вероятно в скором времени
они начнут испытывать разочарование и досаду по отношению к терапевту и бу-
дут ждать от него ответов на вопросы, на которые он ответить не может. Часто, как
ни трудно пациенту принять этот факт, помощь будет приходить от других пациен-
тов.
5. Терапевтические цели групповой терапии можно назвать смелыми, посколь-
ку мы желаем изменить поведение и установки, которые закреплялись много лет.
326 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
Поэтому лечение будет длительным и постепенным; в течение месяцев ничего су-
щественно не изменится и потребуется по крайней мере год терапии. Я энергично
призываю пациентов оставаться в группе, дать лечению шанс, игнорировать лю-
бой позыв преждевременно бросить терапию. В первые 10-12 собраний почти
невозможно предсказать, насколько эффективной окажется группа. Поэтому я про-
шу пациентов подождать с суждением, твердо решиться посетить по крайней мере
12 собраний, прежде чем хотя бы даже пытаться оценить итоговую полезность
группы.
6. Далее я вкратце описываю историю развития групповой терапии - от вре-
мен Второй мировой войны, когда ее ценили за экономические преимущества (она
позволяла терапевтам лечить большее число пациентов), до нынешнего состоя-
ния, когда стало ясно, что она может предложить нечто уникальное и часто являет-
ся предпочтительной терапией. Я привожу данные исследований по результатам
психотерапии, подтверждающие, что групповая терапия может быть так же эф-
фективна, как и любая форма индивидуальной терапии560. Обсуждая эту тему, я
ставлю перед собой цель внушить положительные ожидания и веру в групповую
терапию, а также рассеять ложное представление о групповой терапии как о тера-
пии второго сорта.
7. Существует несколько основных правил. Нет ничего более важного, чем воз-
можность честно рассказывать в группе о своих впечатлениях и чувствах относи-
тельно самого себя и окружающих. Конфиденциальность, утверждаю я, так же
необходима в групповой терапии, как и в любых отношениях доктор-пациент.
Чтобы высказываться свободно, участники должны быть уверены, что все сказан-
ное останется в группе. Я не помню в своей практике ни одного случая серьезного
злоупотребления доверием, а потому могу с полной убежденностью заверять па-
циентов, что в этом смысле им волноваться не о чем. Время от времени кто-нибудь
из пациентов спрашивает, допустимо ли обсуждать какие-то аспекты своего груп-
пового опыта с супругом (супругой) или доверенным лицом. Самая лучшая поли-
тика для терапевта - никогда ничего не запрещать, а скорее предоставить паци-
енту достаточно информации, чтобы тот мог рассказывать о происшедшем в груп-
пе, оставаясь при этом внутри процедурных рамок. Часто принимается решение,
что пациент или пациентка могут делиться с кем-то вне группы своим собствен-
ным групповым опытом, однако относительно группового опыта других участни-
ков - и уж безусловно, их имен - они обязаны соблюдать строжайшую конфи-
денциальность.
Внегрупповые контакты между участниками в той или иной форме возникают
в любой терапевтической группе, и в ходе подготовительного собеседования не-
обходимо затронуть этот вопрос. Следует подчеркнуть два особенно важных об-
стоятельства.
1. Группа предоставляет возможность разобраться в проблемах, составляющих
подоплеку трудностей в социальных отношениях; это не собрание для встреч и
завязывания знакомств. Многие терапевты, основываясь на клиническом опы-
те, подтверждают, что использование группы в качестве последнего лишает ее
тера.
учит
она H?
2. Если ж
пы, то I
группе.
Запрещать
неизменно на
вне группы,ai
этом группе. П
целом можно \
мом деле они
роль); что дей
окружающий
Своим <не;
кость правил
почему имени
когда между >
разговаривать
кает чувство в
го разговора i
нежелание вс
ными для тер
ческой группь
узнать о спос
Все события,
успешной тер
Благодаря
по вопросу э
значительно(
<нельзя>. ECJ
кой нужды п]
правила?> Аi
ное лечение?
тивления.
В общем
пациента к т<
терапевтичес
заключить д<
ствие rpynni
Букв., с КЕ
Подготовка к групповой терапии 327
терапевтической эффективности. Другими словами, терапевтическая группа
учит человека, как строить близкие и длительные взаимоотношения, однако
она не предоставляет эти взаимоотношения.
2. Если же случайно или преднамеренно пациенты все-таки встречаются вне груп-
пы, то на их ответственности - обсудить ключевые моменты этих встреч в
группе.
Запрещать внегрупповое общение - занятие совершенно бесполезное. Почти
неизменно на каком-то этапе курса участники начинают так или иначе общаться
вне группы, а перед лицом сурового <нельзя> терапевта не торопятся сообщать об
этом группе. Подробнее я поговорю об этом в следующей главе, однако в общем и
целом можно утверждать, что вредны не внегрупповые отношения per se (на са-
мом деле они играют иногда в терапевтическом процессе чрезвычайно важную
роль); что действительно вредит терапии, так это заговор молчания, зачастую
окружающий такие встречи.
Своим <нельзя> мы просто-напросто переводим поведение пациентов в плос-
кость правил и их нарушения. Гораздо эффективнее будет подробно объяснить,
почему именно образование подгрупп мешает терапии. Поэтому я объясняю, что
когда между участниками завязывается дружба, то часто это мешает им открыто
разговаривать друг с другом на групповых сессиях. В таких случаях у них возни-
кает чувство верности отношениям в паре, и передача какого-нибудь внегруппово-
го разговора в группе воспринимается как предательство партнера. Но ведь это
нежелание вступает в конфликт с открытостью и искренностью, столь существен-
ными для терапевтического процесса. Первичная задача участников терапевти-
ческой группы заключается, напоминаю я им, в том, чтобы как можно больше
узнать о способах общения каждого с каждым из остальных участников группы.
Все события, блокирующие этот процесс, в конечном итоге перекрывают дорогу
успешной терапии.
Благодаря такой стратегии - предоставлению участникам полной информации
по вопросу эффектов образования подгрупп - в руках у терапевта оказывается
значительно более мощный рычаг воздействия на пациентов, чем при ex cathedra
<нельзя>. Если пациенты занимаются тайным образованием подгрупп, пет ника-
кой нужды прибегать к бесполезному, безадресному: <Почему вы нарушаете мои
правила?> А вот задав вопрос: <Как получается, что вы саботируете свое собствен-
ное лечение?>, вы получите возможность проникнуть в самую сердцевину сопро-
тивления.
В общем и целом, данный когнитивный подход требует от нас при подготовке
пациента к терапии выполнить следующие задачи:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129