Например, один пациент
обучил группу медитации. С тех пор медитацией завершалась каждая встреча
группы. Гасили свет, пациенты медитировали над горящей свечой, чтобы осво-
бодить свое сознание от боли и ужаса. Были и другие способы, посредством ко-
торых группа наделяла пациентов силой выйти за пределы самих себя, распро-
странить себя на других. Они приветствовали студентов-наблюдателей, не от-
вергали интерес общественности. Они горели желанием научить, поделиться
опытом.
В самом начале курса их объединяла единодушная враждебность по отноше-
нию к медикам. Много времени мы посвятили распутыванию нитей этого гнева.
Частично гнев был иррациональным, смещенным с одного объекта на другой: это
был гнев на судьбу, гневная зависть к живущим, гнев на докторов, за то что те не
всезнающие и не всемогущие, не могут защитить от всего. В какой-то своей части
гнев был полностью оправданным: гнев на недостаток чуткости со стороны вра-
чей, на их безличное отношение, на нехватку времени, на их нежелание полнос-
тью информировать пациента и подключать его к принятию всех важных реше-
ний, касающихся лечения. Мы попытались разобраться в корнях иррационально-
го гнева и направить его по месту принадлежности - на базовую неопределен-
ность и непредсказуемость бытия. Обратившись непосредственно к оправданно-
му гневу, мы попытались справиться с ним, стараясь помочь участникам группы
научиться эффективно влиять на отношение к ним медиков. Участники группы
приглашали онкологов и студентов медицинских учебных заведений понаблюдать
за ходом собраний, и сами принимали участие в занятиях медицинских учебных
заведений и в медицинских конференциях.
Все эти подходы, все эти пути самотрансформации могут, если их пройти как
следует, усилить ощущение цели и смысла, так же как способность человека вы-
нести то, что нельзя изменить. Много лет назад Ницше написал: <Тот, у кого есть
почему жить, может вынести почти любое как>210.
Для меня было ясно (и эмпирические исследования также наглядно проде-
монстрировали это), что те члены группы, которые глубже всех погружались в
себя, которые встречали свою участь наиболее открыто и решительно, выходили
в более богатый способ бытия221. Их жизненная перспектива радикальным обра-
зом менялась: теперь на банальное и несущественное они смотрели как на ба-
нальное и несущественное, не более того. Невротические фобии ослабевали. Эти
люди начинали больше ценить жизнь в ее самых элементарных проявлениях:
смену времен года, раннюю весну, листопад, людскую любовь. Вместо покорно-
сти, бессилия и ограниченности, некоторые пациенты испытывали великое чув-
ство освобождения и независимости. Большинство участников таких групп но-
сят в себе свою личную <бомбу с часовым механизмом>: они поддерживают
122 Глава 4. Терапевтические факторы; интеграция
жизнь, принимая какие-либо медицинские препараты, чаще всего стероиды. Так
что они каждый день решают, жить или умереть. Никто не принимает свою жизнь
серьезно, не познав прежде, что это такое - обладать властью положить ей
конец".
Нам всем известно, что качество терапевтических отношений играет в процес-
се терапевтического изменения центральную роль. В групповой терапии прочные,
доверительные отношения между терапевтом и пациентами и среди самих паци-
ентов являются необходимым фоновым условием, они усиливают доверие, дают
возможность рисковать, раскрываться, давать и получать обратную связь, конст-
руктивно решать конфликты, прорабатывать проблемы, относящиеся к сфере бли-
зости и т. д. Но в дополнение к этим своим фоновым свойствам фундаментальная,
интимная встреча людей имеет внутреннюю ценность, ценность как в терапии,
так и сама по себе.
Что вы, как терапевт, можете сделать перед лицом неминуемого? Я думаю, от-
вет кроется в глаголе быть. Вы делаете просто тем, что вы есть, просто будучи
вместе с пациентом. Присутствие есть скрытый агент помощи во всех формах те-
рапии. Пациенты, оглядываясь назад, на терапию, редко вспоминают какую-то
вашу конкретную интерпретацию, но они всегда помнят ваше присутствие, то, что
вы были вместе с ними. От терапевта, чтобы присоединиться к такой группе, тре-
буется многое, но не пойти на это будет лицемерием. Группа вовсе не состоит из
вас, терапевта, и их, умирающих: это мы, умирающие, мы все, объединенные пе-
ред лицом общих для всех обстоятельств. В группе начинаешь хорошо понимать
двойственность значения слова <единый>: человек отделен, одинок, он единичен,
но также и един со всеми. Одна из моих пациенток выразила это очень изящно,
сравнив себя с одинокой бригантиной, плывущей во мраке. И даже несмотря на
отсутствие возможности причалить, огромным утешением послужило зрелище
огней других кораблей, рассекающих те же воды.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ:
РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ ВЗГЛЯДАМИ ПАЦИЕНТОВ
И ТЕРАПЕВТОВ
Сходятся ли пациенты и терапевты во мнениях относительно того, что помога-
ет в групповой психотерапии? Данные исследований, в которых сравнивались
оценки терапевтов и пациентов, чрезвычайно поучительны. Во-первых, следует
" Поразительные и абсолютно неожиданные данные были получены несколько лет спустя, когда
обнаружилось, что продолжительность жизни этих (принимавших участие в работе группы) боль-
ных раком молочной железы существенно превысила продолжительность жизни контрольной груп-
пы пациентов, не получавших психологической помощи в группе222.
См. примечание на с. 43.
иметь в виду, что опубликованные взгляды терапевтов на список психотерапевти-
ческих факторов в общем и целом аналогичны тем, что я описал".
Разумеется, ведущие, принадлежащие к различным идеологическим школам,
расходятся в своей оценке веса терапевтических факторов. Но следует ли из этого,
что система убеждений терапевта в отношении терапевтических факторов опреде-
ляет его фактические действия в ходе группы?
Описанное в главе 3 исследование Фидлера продемонстрировало, что квали-
фицированные специалисты, независимо от своей принадлежности к той или иной
школе, напоминают друг друга характером отношений, налаживаемых ими с па-
циентами224. В работе Труа и Кархуффа225, которая также обсуждалась в главе 3,
содержатся дополнительные свидетельства сходства высоко квалифицированных
терапевтов в том, что они устанавливают теплые, принимающие и понимающие
отношения со своими пациентами. Струпп, Фоке и Лесслер226 в результате обсле-
дования 166 пациентов, проходящих индивидуальную терапию, пришли к анало-
гичному заключению: успешные пациенты подчеркивали тот факт, что их тера-
певты были внимательными, теплыми, уважительными и прежде всего человеч-
ными. Всесторонний обзор быстро нарастающей массы исследовательского мате-
риала по этому вопросу показывает, что такие качества терапевта, как принятие,
искренняя теплота и уважительность, прочно связаны с позитивным исходом те-
рапии. Кроме того, связь между положительными терапевтическими отношения-
ми и благоприятным исходом - это наиболее стойкий и определенный результат
во всех исследованиях психотерапии227.
В своей работе по изучению групп встреч Либерман, Ялом и Майлз (см. гла-
ву 14) исследовали ведущих, принадлежащих к десяти различным идеологиче-
ским школам228. Исследователи пристально наблюдали за их фактическим пове-
дением в группе. В итоге стало ясно, что их идеологические убеждения (то, во
что они верили, и что, по их словам, делали) очень мало сказывались на их факти-
ческом поведении. Например, двое приверженцев трансактного анализа походи-
ли друг на друга не больше, чем на остальных 16 ведущих, также бывших объек-
тами исследования. Кроме того, исследователи выявили определенные характе-
ристики поведения ведущих (например, максимальная поддержка и предостав-
ление широкой когнитивной структуры), которые никак не были связаны с конк-
ретной идеологической школой, но которые чрезвычайно способствовали успеху
терапии.
Ї Корзини и Розенберг, в своем докладе, который часто цитируется,223 выписали терапевтические
факторы из 300 статей, опубликованных до 1955 г. и посвященных групповой терапии; 175 факторов
были разбиты на девять основных категорий, которые в значительной мере перекликаются с описан-
ными мной. Далее приведены их категории (в скобках для наглядности привожу свои): 1) Принятие
(групповая сплоченность). 2) Универсализация (универсальность переживаний). 3) Тестирование ре-
альности (включает в себя элементы рекапитуляции первичной семьи и межличноетного научения).
4) Альтруизм. 5) Перенос (включает в себя элементы межличностного научения, групповой сплочен-
ности и имитационного поведения). 6) <Терапия зрителя> (имитационное поведение). 7) Взаимодей-
ствие (включает в себя элементы межличностного научения и сплоченности). 8) Интеллектуализа-
ция (включает в себя элементы снабжения информацией). 9) Выговаривание (катарсис).


Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
Итак, результаты исследований подразумевают, что успешные терапевты близ-
ко напоминают друг друга в нескольких аспектах, в значительной мере определя-
ющих успешный исход, и что провозглашаемые различия между школами могут
быть скорее кажущимися, чем реальными.
Теперь давайте перейдем к исследованиям, посвященным непосредственно
сравнению взглядов пациентов и терапевтов на эффективность терапевтических
факторов. Шаффер и Дрейер в своем обследовании 100 находящихся в остром
состоянии пациентов - участников стационарных групп и их 30 бихевиористски
ориентированных терапевтов сообщают о значительных разногласиях относитель-
но важных терапевтических факторов. Терапевты недооценивали важность альт-
руизма, совета, самопонимания и универсальности и переоценивали катарсис,
моделирование и поведенческое экспериментирование229. Ловетт Л. и Ловетт Дж.
обнаружили, что пациенты-алкоголики оценивали экзистенциальные факторы зна-
чительно выше, чем их терапевты230.
Блох и Рейбстейн (используя метод критического инцидента, см. прим. 178)
сравнили выбор терапевтических факторов, сделанный 33 амбулаторными паци-
ентами и 12 терапевтами. В итоге исследователи обнаружили, что мнения врачей
и пациентов в общем и целом сходятся, но терапевты придавали вселению надеж-
ды и заместительному научению меньшее значение, чем пациенты, а межлично-
стному научению и сплоченности несколько большее231.
Это расхождение имеет место и в индивидуальной психотерапии. В одном дав-
нем обследовании 73 пациентов и их 28 психоаналитически-ориентированных те-
рапевтов показано, что пациенты приписывают успех терапии факторам, относя-
щимся к сфере взаимоотношений, в то время как терапевты отдавали предпочте-
ние техническим навыкам и приемам232. Другое детальное ретроспективное иссле-
дование психоаналитически-ориентированного лечения двух пациентов помогает
составить себе более полное представление о том, как возникают эти расхожде-
ния233. С пациентами и терапевтами проводились собеседования, в ходе которых
выясняли, какие факторы, с их точки зрения, являются поворотными пунктами
терапии: значительные инсайты, дерепрессия или какие-либо другие. Взгляды па-
циентов и терапевтов просто поражали своим несходством. Что ценили терапев-
ты? Осознавание неосознанного и последующее увязывание детских пережива-
ний и имеющихся симптомов. А пациенты? Они отрицали даже само наличие этих
факторов в терапии, а ценили личные элементы взаимоотношений, встречу с но-
вым типом авторитетной фигуры - принимающим, а также изменение своего об-
раза-Я и восприятия других людей.
Яркой и чрезвычайно убедительной иллюстрацией этих различий послужит
описание поворотного пункта в лечении одного пациента. Посреди курса с паци-
ентом случился приступ острой тревоги. Он потребовал срочного собеседования с
терапевтом, и оно было проведено. Как терапевт, так и пациент сочли этот эпизод
критическим, однако по совершенно разным причинам. По мнению терапевта,
срочная сессия разблокировала прежде подавляемые воспоминания пациента об
имевшей место в раннем возрасте инцестуальной сексуальной игре и способство-


Терапевтические факторы: модифицирующие силы 125
вала проработке важного материала из области эдиповых переживаний. Пациент,
со своей стороны, полностью отбросил, как несущественное, содержание сроч-
ной сессии. Зато он высоко оценил проявление отношений. Тот факт, что терапевт
согласился встретиться с ним посреди ночи, предполагал искреннюю заинтересо-
ванность и заботу с его стороны, а это было для пациента самым важным.
Подтверждение аналогичного расхождения между мнениями пациента и тера-
певта можно найти в книге <Каждый день - немного ближе: по обе стороны те-
рапии>, написанной мною в соавторстве с одной пациенткой (Джинни Элкин)234.
На протяжении всего курса она и я вели независимые записи. Это были своеоб-
разные импрессионистские резюме каждой встречи. Записав очередное впечатле-
ние, каждый из нас запечатывал его в конверт и передавал моему секретарю. Каж-
дые несколько месяцев мы читали резюме друг друга. При этом неизменно обна-
руживалось, что мы ценили совершенно разные аспекты терапевтического про-
цесса. Все мои элегантные интерпретации? Она ни разу даже не услышала их!
А запоминала она и собирала, как драгоценности, тихие мимолетные разговоры о
чем-то личном. Для нее все это было проявлением моей заинтересованности и
заботы о ней.
В ходе недавнего обзора исследований по вопросу терапевтического процесса
и исхода терапии было обнаружено, что высокая оценка пациентами заинтересо-
ванности и эмпатии терапевта является показателем, на основе которого можно с
гораздо большей степенью уверенности, чем на основе оценок этих же самых пе-
ременных терапевтами, прогнозировать положительный исход терапии235.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129