Или возьмем выдержку из еще одного резюме, в котором пациентов поощряют
комментировать процесс и при общении с терапевтом занимать равную позицию.
Q Сегодня Джед во время встречи совершил поступок, подобного которому прежде не
совершал: он высказал замечание относительно противоречивой ситуации, в которую попал
Ирв [терапевт]. Он подметил довольно точно, что Ирва держит нежелание переводить раз-
говор от Дайны, потому что он боится расшевелить этим тревожные переживания Дайны,
связанные с возможностью быть отвергнутой или покинутой группой. В то же время он
очень хочет выяснить, что происходит с Питом, которому сегодня очевидно плохо.
Терапевтические рычаги
С помощью резюме терапевт может направить внимание пациента на его пер-
вичную задачу, напоминая ему об изначальной причине обращения к психотера-
певту. Например:
Q Айрин почувствовала себя задетой заявлением Джима, назвавшего ее наблюдательни-
цей жизни. В ответ она на 45 минут погрузилась в молчание. Позже она сказала, что почув-
ствовала, как будто на нее давят, внутренне съежилась и задумалась, не оставить ли ей груп-
пу. Айрин важно не забывать, что основная причина ее обращения за психотерапевтической
помощью заключалась в ощущении отчужденности от других людей и неспособности стро-
ить более близкие и прочные отношения, особенно с мужчинами. В данном контексте для
нес важно распознать и понять собственное стремление реагировать на обратную связь,
съеживаясь и замыкаясь в себе.
Иной раз стоит позаботиться о том, чтобы повторить в резюме те высказыва-
ния пациента, которые потенциально способны стать рычагом воздействия на него
в будущем, в ходе терапии. Например:
Q В этот момент Нэнси расплакалась, однако в ответ на попытку Эда утешить се отреза-
ла: <Хватит быть таким добреньким. Я плачу не тогда, когда несчастна, - я плачу, когда
взбешена. Каждый раз, когда ты утешаешь меня или позволяешь мне соскочить с крючка из-
за моих слез, ты мешаешь мне анализировать мой гнев>.
Новые мысли
Часто понимание приходит к терапевту уже после того, как событие соверши-
лось. В других случаях разъяснения во время сессии неуместны (иногда слишком
много познания угашает эмоциональное переживание), или же на собрании нро-
Письменные резюме 485
сто не хватает времени, или пациент настолько ощетинился, что отвергает любые
попытки что-либо разъяснить. Резюме дает терапевту дополнительный шанс до-
нести до пациентов важные мысли. Следующая выдержка содержит мысли, воз-
никшие у терапевтов в ходе обсуждения уже после встречи. Кроме того, в резюме
предпринята попытка описать возникшие во время встречи нежелательные тен-
денции - и противодействовать дальнейшему развитию этих тенденций. Речь
идет об антитерапевтических нормах и поисках <козла отпущения>.
Q Элен и Лен сегодня несколько раз и с особенным пылом подчеркивали, что Синтия
нечутко ведет себя с Тедом, нарывается на конфронтацию и вообще, как выразился Лен,
очень, очень жестка с людьми. Возможно ли взглянуть на события этого дня в группе под
иным углом зрения? Может быть, стоит оценить их в перспективе того, что именно в резуль-
тате внушается новым участникам? Слушая все это, к какому выводу они должны прийти -
какое именно поведение от них ожидается? Может быть, группа внушала Рику и Карле [но-
вым участникам], что лучше им воздержаться от критических замечаний и что открытая
критика в этой группе просто не принята? Не исключено также, что Синтию в некоторой
степени <запрограммировали>, сделали из нее <инструмент> этой трансакции: т. с. возмож-
но, что группа на некоем бессознательном уровне заключила, что она достаточно толстоко-
жа, чтобы вынести это, и можно использовать ее в качестве орудия передачи желаемого
сообщения новичкам, критикуя ее поведение?
Передача пациентам временной перспективы,
которую ощущает терапевт
В значительно большей мере, чем любой другой участник группы, терапевт
придерживается долгосрочной временной перспективы восприятия и потому в
курсе перемен, происходящих на протяжении многих недель или месяцев, как с
группой в целом, так и с каждым из участников. Во многих случаях, поделившись
своими наблюдениями, терапевт оказывает пациентам поддержку, внушает надеж-
ду, помогает им почувствовать, что их усилия не пропадают втуне. Например:
Q Сегодня Сеймур довольно открыто говорил о том, как его задело, когда Джек и Берт
сменили тему разговора, переключившись с него на что-то другое. Нас [ко-терапевтов] по-
разила легкость, с которой он оказался в состоянии обсуждать эти свои чувства. Сразу при-
ходит на ум его обиженное, пассивное молчание в аналогичных ситуациях в прошлом. Мы
находимся под глубоким впечатлением того, как заметно изменилась его способность от-
крыто выражать свои чувства.
Или,опять же:
Q Джеки описала чувство отчаяния, которое испытывает. Во многих смыслах описание
звучало почти идентично тому, что она рассказывала только-только начав работать в груп-
пе, - снова речь шла об одиночестве, о чувстве, что во всем мире нет никого, кому было бы
до нее дело, об ощущении, что ей всегда приходится просить людей побыть с ней или пойти
куда-то, что никто никогда ею не интересуется, не стремится с ней общаться. Однако ее
нынешнее состояние разительно отличается от прежнего. Главное различие заключается в
том, что несколько месяцев назад со слов Джеки выходило, будто именно так мир и устро-
ен - что действительно нет никого, кто бы ею интересовался. Сегодня же она воспринима-
ла вещи значительно более реалистически. Она отдает себе отчет в том, что да, именно так
думает в данный конкретный момент. Она впадает в уныние и сердится, потому что знает,
486 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.
что впереди еще непочатый край работы. Ее огорчает факт, что она позволяет окружающим
выставлять ей оценки, говорить ей, достойная она личность или нет - вместо того, чтобы
иметь стабильное, идущее изнутри, чувство собственного достоинства.
Эти резюме способствуют выстраиванию временной перспективы еще и в дру-
гом плане. Поскольку пациенты практически всегда хранят резюме, постепенно у
них оказывается исчерпывающий письменный отчет о своем прогрессе в группе,
отчет, к которому они могут, и не без пользы, обращаться в будущем.
Самораскрытие терапевта
Терапевты, ради пользы терапевтического прогресса пациентов, иногда исполь-
зуют резюме как средство раскрыть свои собственные чувства в здесь-и-теперь
(озадаченность, уныние, раздражение или удовольствие), а также поделиться тео-
ретическим обоснованием своего поведения в группе. В качестве иллюстрации рас-
смотрим самораскрытие терапевта в следующих четырех выдержках из резюме.
Q Ирв и Луиза [терапевты] испытывали значительное напряжение во время собрания.
Мы разрывались между желанием продолжать разговор, связанный с Дайной, и острым осо-
знанием того, что Элу сейчас очевидно плохо. Поэтому, рискуя даже вызвать у Дайны ощу-
щение, что мы ее покидаем, мы все же считали необходимым еще до конца этой встречи
вовлечь в дискуссию Эла.
<...>
Выраженные противоречивые чувства вызывал у пас и Сеймур. Во время собрания он
молчал. Мы испытывали сильное желание вовлечь его в дискуссию, разговорить - в осо-
бенности учитывая причину, по которой он бросил предыдущую группу: возникшее у него
чувство, что людям не интересно, что он имеет сказать. Однако сегодня мы противились
желанию вовлечь его в разговор, потому что знали: постоянно подталкивая Сеймура, мы его
инфантилизируем, и будет гораздо лучше, если, раньше или позже, он сам найдет в себе
силы это сделать.
<...>
Ирв сегодня ощущал явственное неудовлетворение своим собственным поведением во
время встречи. Ему казалось, что он чересчур доминирует, слишком активен и авторитарен.
Нет сомнении, что в значительной мере это объяснялось чувством вины, которое он испы-
тывал из-за пропуска двух предшествующих встреч и желанием компенсировать свое отсут-
ствие, дав как можно больше.
<...>
Луиза задавалась вопросом, действительно ли факт предстоящего ухода Сары из группы
объясняется только, как та утверждала, новым графиком работы, или же она уходит потому,
что е состояние значительно улучшилось. Примечательно, что Луиза заговорила об этом
всего за несколько секунд до того, как ту же тему собирался поднять Ирв. Мы, терапевты,
всегда ищем признаки улучшения состояния наших пациентов.
Заполнение пробелов
Очевидная и важная функция резюме заключается в заполнении пробелов для
пациентов, которые пропускают собрания из-за заболевания или отпуска. Резюме
помогают им идти в ногу с событиями и быстрее приспосабливаться к изменив-
шейся ситуации.
Письменные резюме 487
Новички
Вступление в группу новых пациентов также проходит легче, если дать им ре-
зюме предшествующих нескольких встреч. Я неизменно предлагаю новичкам пе-
ред первым для них собранием прочесть чти резюме.
Общие впечатления
Я считаю, что письменные резюме помогают успеху терапии. Пациенты едино-
душны в позитивной оценке резюме: большинство читают резюме и размышляют
над ними очень серьезно; многие перечитывают по несколько раз; почти все со-
храняют их для будущего использования. Перспектива восприятия пациентами
терапевтического процесса углубляется, подход к терапии становится более ответ-
ственным; отношения пациент-терапевт укрепляются; не возникает никаких се-
рьезных осложнений, связанных с переносом.
Негативных последствий я не заметил. Многие терапевты спрашивали о кон-
фиденциальности, но я не сталкивался ни с какими проблемами в этой области.
Пациентов просят при обращении с резюме соблюдать конфиденциальность в той
же степени, в какой они соблюдают ее по отношению к любому другому событию
в группе. В качестве дополнительной меры предосторожности я использую толь-
ко имена, избегаю конкретной идентификации некоторых особенно деликатных
вопросов (например, когда речь идет о внебрачной связи) и рассылаю все в про-
стых конвертах без обратного адреса.
Единственное серьезное возражение, с которым я столкнулся, было высказано
мне в ходе работы шестимесячной пробной исследовательской группы для взрос-
лых, переживших в детстве инцест. В этой группе была одна пациентка с предыс-
торией крайне жестокого обращения; ее образ мыслей периодически принимал
параноидальный характер. Она была убеждена, что ее насильники все еще ее пре-
следуют и что резюме каким-то образом станет документальной уликой, следом,
по которому они ее найдут. Поэтому она не хотела, чтобы ей посылали резюме.
Вскоре к ней присоединились две другие участницы, который сообщили о диском-
форте, связанном с любым письменным изложением событий сессии - такой
стыд вызывало у них все, ассоциирующееся с инцестом. Поэтому мой соведущий
и я объявили, что прекращаем практику использования письменных резюме. Од-
нако остальные участники так возроптали, выразили такое недовольство, что в
конце концов мы пришли к компромиссному решению: в последние десять минут
каждой сессии мы с ко-терапевтом проводим с группой беседу, в ходе которой
суммируем свои впечатления от встречи и подытоживаем новый опыт. Хотя уст-
ное резюме не могло выполнить все функции письменного, все же оказалось, что
в качестве компромиссного варианта оно вполне приемлемо.
Подобно любому другому событию в группе, резюме порождают различные
реакции. Например, пациенты с тяжелыми формами зависимости лелеют каждое
слово; другие, защищающиеся позой контрзависимости, противоречат каждому
488 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..
слову, а периодически вообще не находят времени, чтобы прочесть резюме; паци-
енты с обсессивными расстройствами навязчиво размышляют над точным значе-
нием каждого слова, а параноики ищут скрытый смысл. Поэтому, хотя резюме спо-
собствуют прояснению, они не препятствуют формированию искажений, необхо-
димых для ведения терапии.
Пример:
резюме двадцатой встречи группы
Нижеследующее резюме не подвергалось редактированию, были лишь устра-
нены стилистические шероховатости и изменены имена. Я наговорил его па дик-
тофон приблизительно через 20 минут после завершения встречи (в машине, но
дороге домой). Чтобы научиться надиктовывать резюме быстро и без напряжения,
требуется несколько недель, однако этот трюк не так уж труден. В другие недели
резюме диктуют мои ко-терапевты, как правило, психиатры-интерны - и не про-
ходит и нескольких недель, как пациенты уже не могут различить, составлено ре-
зюме мной или моим соведущим. Лучше всего, по сути, даже обязательно, дик-
товать сразу же после сессии, а если вы работаете с ко-терапевтом, то по завер-
шении постсессионного обсуждения и подведения итогов. Это очень важно!
Последовательность событий, происшедших в группе, изглаживается из памяти
быстро. Не позволяйте даже телефонному звонку вклиниться между сессией и
периодом, когда вы составляете резюме.
Я предлагаю такой план резюме: сначала постарайтесь сконструировать <ске-
лет> сессии, припомнив два-четыре основных вопроса из числа обсуждавшихся.
Покончив с этим, отметьте, каким образом происходил переход от одной темы к
другой. Затем, возвращаясь к каждому вопросу по очереди, постарайтесь описать
вклад каждого участника в обсуждение каждого вопроса. Особое внимание обра-
тите на свою собственную роль, зафиксируйте, что вы сказали (или не сказали) и с
какими высказываниями обращались к вам.
Не впадайте в перфекционизм: невозможно ни восстановить, ни запомнить все.
Не прибегайте к такому способу оживления событий в памяти, как прослушива-
ние аудиозаписи собрания, - это значительно удлиняет процедуру. На следующий
день моя секретарша печатает резюме и рассылает их.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129