Во-вторых, все большее число терапевтов сходятся во мнении, что комбинирован-
ная или совмещенная индивидуально-групповая терапия может быть для пациен-
тов в пограничном состоянии наилучшим выбором721. Некоторые эксперты при-
шли к заключению, что предпочтительнее комбинированная терапия, включаю-
щая в себя два групповых собрания и одну индивидуальную сессию еженедель-
но722. Кроме того, согласно результатам обследований, пациенты в пограничном
состоянии высоко ценят свой опыт групповой терапии - часто считают его для
себя более значимым, чем опыт индивидуальной терапии723.
Пациент в пограничном состоянии 449
Следует помнить, что многие терапевты предлагают пациентам в пограничном
состоянии групповую терапию не потому, что у тех хорошо или гладко протека-
ет работа в терапевтических группах, а потому, что они чрезвычайно трудно
поддаются лечению в рамках индивидуальной терапии. Многие индивидуальные
терапевты сообщают, что пациенту в пограничном состоянии тяжело переносить
напряженность и интимность, присущие условиям лечения <один-на-один>. В ходе
терапии неминуемо возникают искажения переноса и контрпереноса. Часто тера-
певты находят для себя сложным справляться с требованиями и примитивным гне-
вом пациента в пограничном состоянии, в особенности потому что пациент во
многих случаях отыгрывает их (посредством, например, пропусков сессий, опо-
зданий, злоупотребления лекарственными препаратами или нанесения себе телес-
ных повреждений). Часто имеет место массированная регрессия, и многих паци-
ентов настолько пугает появление мучительных, примитивных аффектов, что они
бегут от терапевтического общения или доводят терапевта до того, что тот отвер-
гает их. Но, как я уже говорил, этих пациентов нелегко лечить в группе. Они пред-
ставляют собой для группового терапевта серьезный вызов: примитивные аффек-
ты и крайняя искаженность восприятия пациента с пограничным расстройством
оказывают огромное влияние на ход групповой терапии, ложась тяжелым бреме-
нем на группу и истощая ее ресурсы.
В динамике пациента в пограничном состоянии ключевую роль играет сепара-
ционная тревога. Угроза разлуки (отпуск терапевта, окончание сессии) пробужда-
ет острую тревогу и запускает механизм характерных для этого синдрома защит-
ных механизмов: расщепление, проективная идентификация, обесценивание, бег-
ство. У терапевта есть два способа ослабить сепарационную тревогу. Первый -
это введение в жизнь пациента одного-двух новых терапевтов, своим присутстви-
ем защищающих пациента от острой дисфории, которую он испытывает, когда
общение с индивидуальным терапевтом недоступно. Во-вторых, сама группа ста-
новится в жизни пациента стабильным целостным компонентом реальности, це-
лостностью, существующей даже в отсутствие кого-то из участников группы. По-
вторяющаяся ситуация потери (т. е. завершение курса участниками группы) в рам-
ках безопасного и непрерывного существования группы помогает пациенту осо-
знать свою крайнюю чувствительность к потерям. В некоторых случаях, когда у
пациента с пограничным расстройством возникает доверие к группе, он начинает
выступать в качестве главного стабилизирующего фактора. Тревога, вызванная
разлукой, настолько остра и пациенты с пограничным расстройством так жаждут
сохранить постоянное присутствие важных фигур своего окружения, что всячески
стараются удержать группу вместе, часто становясь самыми пунктуальными участ-
никами и ворча на других за пропуски или опоздания.
Одним из главных преимуществ лечения пациентов в пограничном состоянии
в терапевтической группе является, пожалуй, возможность интенсивного тестиро-
вания реальности, которая обеспечивается непрерывным потоком обратной связи
и наблюдений со стороны других участников. Благодаря этому регрессия такого
пациента менее ярко выражена. Пациент по-прежнему может воспринимать окру-
450 Глава 13. Трудные пациенты
жающее искаженно, отыгрывать внутренние конфликты неадекватными или раз-
рушительными способами или выражать примитивные, хаотические потребности
и страхи. Однако группа постоянно напоминает о реальном положении вещей,
благодаря чему эти чувства приглушаются.
[-1 Мардж, 42 лет, была направлена в терапевтическую группу индивидуальным терапев-
том. В своих чувствах к терапевту Мардж бросалась из одной крайности в другую-то
испытывала ярость, то жаждала его. Чувства были настолько интенсивны, что работать с
ними не представлялось возможным. Терапевт был на грани того, чтобы прервать терапию;
помещение Мардж в терапевтическую группу стало последним прибежищем. Войдя в груп-
пу, в течение нескольких собраний Мардж вообще отказывалась говорить - хотела опреде-
лить, как группа работает. После четырех собраний, проведенных в молчании, она внезапно
набросилась с яростной атакой на одного из ко-терапсвтов, обвиняя его в холодности, власт-
ности и в том, что он отвергает пациентов. Каких-либо фактов она не приводила - говори-
ла только, что . Она также выражала презрение к тем участникам
группы, которые испытывали к этому ко-терапевту симпатию.
К другому ведущему она испытывала прямо противоположные чувства: в ее восприятии
он был мягким, искренне заинтересованным человеком, излучающим тепло. Другие участ-
ники, изумленные таким черно-белым восприятием терапевтов, призывали ее (безуспешно)
поработать над своей ярко выраженной склонностью к осуждению и гневу. Положительно
окрашенная привязанность Мардж к одному из ведущих давала ей достаточно удовлетворе-
ния для того, чтобы остаться в группе. Кроме того, симпатия к нему в какой-то мере уравно-
вешивала и помогала ей переносить интенсивные враждебные чувства к другому ведущему
и работать в группе над другими вопросами - хотя она то и дело прерывалась, чтобы ужа-
лить ненавистного ведущего.
Выраженную перемену принес с собой отпуск <плохого> терапевта. Мардж поделилась
своей фантазией - что она хочет убить его или хотя бы стать свидетельницей его страда-
ний. Участники группы выразили свое изумление степенью ее ярости. Возможно, предполо-
жил один, она потому его так ненавидит, что на самом деле отчаянно хочет стать к нему
ближе и в то же время твердо убеждена, что этого никогда не случится. Эта обратная связь
сильно повлияла на Мардж, поскольку затронула не только ее чувства к терапевту, но еще и
глубинные конфликтные чувства, которые она испытывала по отношению к матери. Посте-
пенно ее гнев ослабел, и она описала, как жаждет другого рода отношений с терапевтом.
Она также выразила печаль, которую вызывает в ней ее изолированное положение в группе,
и желание стать ближе к другим участникам. Через несколько недель после возвращения
<плохого> терапевта, ее гнев ослабел настолько, что она смогла работать с ним более мягким
и продуктивным образом724.
Этот пример иллюстрирует, как разными способами ситуация групповой тера-
пии способна ослабить интенсивные и калечащие искажения переноса. Во-пер-
вых, угие участники выражали альтернативное мнение о терапевте, чем в ко-
нечном итоге помогли Мардж откорректировать свои искаженные представления.
(Метания Мардж между обесцениванием и идеализацией терапевта характерны,
между прочим, для многих пациентов с пограничным расстройством, которые про-
ходят групповую терапию.) Если у пациентов в пограничном состоянии развива-
ются мощные негативные реакции переноса, они все равно в состоянии продол-
жить работу в группе - благодаря тому, что столь часто возникают и противопо-
ложные, уравновешивающие негативные, чувства - либо к ко-терапевту, либо к
другим участникам группы. Именно по этим причинам многие клиницисты насто-
Пациент в пограничном состоянии 451
ятельно рекомендуют для лечения пациентов с пограничным личностным рас-
стройством такой формат групповой терапии, при котором присутствуют двое ве-
дущих725. Кроме того, условия групповой терапии дают пациенту возможность
временно отдохнуть, устраниться, занять пассивную роль - и сделать это так, как
в формате <один-на-одип> зачастую сделать нереально.
В группе часто нагляднее проявляется рабочая этика психотерапии. Индивиду-
альная терапия пациентов с пограничным расстройством порой отмечена отсут-
ствием терапевтического альянса. Пациент или не способен, или не желает ис-
пользовать терапию для личностного изменения. Вместо этого он пытается пре-
вратить терапевтические отношения в орудие или удовлетворения, или мести.
Наблюдение за тем, как другие работают в группе, стремятся к достижению конк-
ретных целей и демонстрируют изменения, часто становится мощным корригиру-
ющим фактором, который препятствует характерной для таких пациентов фокуси-
ровке исключительно на <вытягивании> из терапевта желаемого.
Пациенты с пограничным расстройством, кроме того, извлекают пользу из те-
рапевтического фактора идентификации. Условия группы предоставляют пациен-
ту возможность соблюдать при общении с терапевтом большую дистанцию. Нахо-
дясь на безопасном расстоянии, пациенты могут наблюдать и интернализовать
определенные аспекты поведения терапевта726. Например, пациенты замечают, как
терапевт внимательно слушает участников и поддерживает их, а потом внедряют
те же образцы поведения в свои собственные отношения - с участниками груп-
пы или другими людьми в своей жизни.
Коренные проблемы пациентов с пограничным расстройством лежат в сфере
близких отношений, и зачастую решающую положительную роль играет терапев-
тический фактор сплоченности. Если пациент способен принимать тестирование
реальности, возможность которого предоставляет ему группа, и если его поведе-
ние не настолько дисгармонирует с поведением группы, чтобы привести к роли
девианта или <козла отпущения>, то группа может стать позитивной стабилизиру-
ющей средой - убежищем от стрессов, которые пациент испытывает в своей жиз-
ни постоянно, местом, в котором он обретает поддержку (а колоссальную важ-
ность последней для такого пациента трудно переоценить). Чувство сопричастно-
сти пациента группе подкрепляется тем, что часто его присутствие играет для
терапевтической группы огромную положительную роль. Внутренние барьеры
перед выражением аффекта у него значительно ослаблены, он находится в значи-
тельно большем, чем другие участники, контакте с собственными бессознатель-
ными потребностями, фантазиями и страхами. Все это раскрепощает и группу в
целом, способствует терапевтической работе, особенно с шизоидными, затормо-
женными или зажатыми индивидуумами.
Помните, что курс групповой терапии для пациента с пограничным расстрой-
ством никогда не проходит гладко. Работа с ним ложится тяжелым бременем на
других участников группы, терапевта и самого пациента. Продолжительность те-
рапии увеличена: многие клиницисты сходятся во мнении, что пациентам с погра-
ничным расстройством требуется много лет терапии; как правило, они остаются в
группе значительно дольше других участников. Уязвимость и склонность к иска-
452
Глава 13. Трудные пациенты
жеппому восприятию, присущие таким пациентам, столь обострены, что требует-
ся то или иное сочетание групповой терапии с индивидуальной - или одновре-
менная, или комбинированная терапия. Многие терапевты высказывают мнение,
что самая частая причина неудачи лечения таких пациентов в терапевтических
группах заключается в отсутствии параллельной индивидуальной терапии727.
В случае применения одновременной терапии ключевую важность приобретает
вопрос постоянного общения между индивидуальным и групповым терапевтами.
Для пациента реальна опасность расщепления - поэтому важно, чтобы пациент
воспринимал терапевтов как монолитную, сплоченную команду.
Несмотря на героические усилия, предпринятые авторами DSM-IV, погранич-
ное расстройство личности не представляет собой гомогенной диагностической
категории. Один пациент может разительно отличаться от другого. Хаотичный
пациент, которого часто госпитализируют, очень сильно отличается (и имеет со-
всем другой курс лечения) от человека с менее серьезными нарушениями, напри-
мер с фрагментарным чувством <Я>T. Поэтому, при решении вопроса, включить
ли пациента с пограничным расстройством в группу, следует исходить из характе-
ристик данного конкретного индивидуума, проходящего отборочное собеседова-
ние, а не из факта попадания его в эту весьма обширную диагностическую катего-
рию. Терапевту следует оценить не только способность пациента выносить интен-
сивность общения, характерную для терапевтической группы, но и способность
группы выносить требования данного конкретного индивидуума. Большинство ге-
терогенных амбулаторных групп в состоянии вынести, в лучшем случае, одного
или, иногда, двух таких пациентов. Основные соображения, которыми следует ру-
ководствоваться в процессе отбора - те же, о которых шла речь в главе 8. Особен-
но важно оценить вероятность того, что пациент станет в группе девиантом. Ри-
гидность поведенческих паттернов, в особенности антагонистически направлен-
ных против других людей, следует подвергнуть тщательному анализу. Будущее в
группе для пациентов, отличающихся грандиозным самомнением, надменностью
и презрением к окружающим, вряд ли обещает быть светлым729. Необходимо, что-
бы пациент обладал способностью выносить хотя бы минимальные фрустрации
или критику без того, чтобы серьезно на них отреагировать. Если у пациента за
плечами история многократных смен места работы, временных краткосрочных от-
ношений или быстрого перехода к новой ситуации, когда старая начинает вызы-
вать хотя бы небольшую фрустрацию, то весьма вероятно, что в терапевтической
группе его реакции будут аналогичными.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129