Трудные пациенты
бранных представителей. И наконец, третья методика подразумевала полное учас-
тие каждого члена группы в планировании изменений. Результаты убедительно
продемонстрировали, что по всем оцениваемым показателям (агрессия по отно-
шению к администрации, прогулы, производительность труда, число работников,
уволившихся по собственному желанию) успех изменения был прямо пропорцио-
нален степени участия рабочих в планировании.
Параллель с групповой терапией очевидна: люди, которые лично участвовали
в разработке плана действий, будут с большей ответственностью подходить к во-
площению этого плана в жизнь. Например, они вложат больше усилий в заботу об
участнике, у которого начался психоз, если отдадут себе отчет, что это проблема
их, а не только одного терапевта.
Временами, как видно и из предыдущего клинического примера, все проис-
шедшее повышает групповую сплоченность. Совместные интенсивные эмоцио-
нальные переживания обычно укрепляют связи между участниками. Опасность
для группы появляется, когда психотический пациент отнимает очень много энер-
гии группы в течение длительного периода. Кто-то тогда вообще может уйти из
группы, а оставшиеся начинают обращаться с утратившим душевное равновесие
участником осторожно, не касаясь больных тем, или пытаются его игнорировать;
разумеется, такие методы неизменно усугубляют проблему. В подобных критиче-
ских ситуациях один существенный и всегда доступный для терапевта способ вме-
шательства заключается в том, чтобы пока длится кризис проводить с пациентом-
психотиком индивидуальные сессии (полнее об этом будет сказано в разделе, по-
священном комбинированной терапии). Однако и в этом случае группа должна
тщательно исследовать возможные последствия и принимать участие в принятии
такого решения.
Одно из самых худших бедствий, которые могут выпасть на долю группы, -
присутствие маниакального участника. Пациент на пике выраженной гипоманиа-
калыюй стадии представляет собой, пожалуй, самую серьезную опасность для
группы, вносит в нее самый большой диссонанс. (Напротив, маниакальный эпи-
зод в полном своем разгаре особой проблемы не представляет, поскольку решение
очевидно: госпитализация.)
Q Более года одна из моих терапевтических групп пыталась работать с пациенткой, стра-
давший маниакально-депрессивным психозом. Большую часть времени Дженнифер была
чрезвычайно ценной участницей группы. Она серьезно относилась к участию в группе, про-
являла проницательность, чуткость, заинтересованность и умение разговорить, когда это
необходимо, другого пациента. Когда же она впадала в депрессию, группа глубоко тревожи-
лась за нее, опасалась суицида и не жалела времени, стараясь улучшить ее представление о
себе и отговаривая от прерывания курса или от суицида. Когда наступала очередь маниа-
кальной стадии, Дженнифер доминировала в группе: она не могла удержаться, чтобы не
ответить на любое сделанное на собрании замечание; постоянно прерывала других участни-
ков и заставляла их серьезно беспокоиться, поскольку они не могли бесстрастно наблюдать,
как она совершает один за другим неблагоразумные и импульсивные поступки, которые под-
рывают ее финансовое положение и вредят личной жизни. Постепенно, несмотря на парал-
лельное медикаментозное лечение, депрессивные и маниакальные эпизоды стали проходить
все более и более тяжело, а светлые промежутки между эпизодами укорачивались. В конце
концов возникла необходимость в госпитализации. Дженнифер покинула группу, не полу-
чив от этого опыта никакой пользы.
Характерологически трудный пациент 437
Для пациента с МДП наилучшей тактикой будет медикаментозное лечение.
Кинтеракциопной терапии и терапии, ориентированной на ипсайт, такой пациент,
пожалуй, невосприимчив. Поэтому очевидно неразумным будет допускать, чтобы
группа вкладывала много времени и энергии в лечение, вероятность успеха кото-
рого столь низка. Однако пациенты, которые постоянно получают литий, могут
получить значительную поддержку в гомогенных группах для страдающих
МДПT.
ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИ ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ0
Три последние категории проблемных пациентов, о которых я поведу речь в
этой главе, составляют шизоидные пациенты, нарписсисты и пациенты с погра-
ничными расстройствами. В клинической литературе три эти категории часто
объединяют под общей рубрикой <характерологически трудных> или <пациентов
с преэдиповыми расстройствами>7"9. Этих пациентов объединяют многие черты.
Считается, что у них всех патология уходит своими корнями в первые несколько
лет жизни. У них отсутствует представление о родителях, как о срнгурах, несущих
с собой успокоение п утешение. Напротив, преобладают родительские иитроек-
ции, связанные с ощущением покипутости, отказа в любви и разочарования. Для
таких пациентов типичны ярость, чувствительность к покинутости, особая нар-
циссическая чувствительность к критике, а также тенденция использовать защит-
ный механизм проективной идентисрикации - т. е. проецировать ту часть своей
внутренней жизни, от которой человек отказывается и которую не признает, на
другого, а затем связывать ее с этим другим, часто в попытке контролировать по-
следнего. Этих пациентов часто направляют в группы индивидуальные терапев-
ты, когда 1) перенос стал слишком интенсивным, чтобы можно было продолжать
индивидуальную терапию; 2) пациент в своих попытках самозащиты настолько
самоизолировался, что для вовлечения его в общение требуется групповое взаи-
модействие; 3) терапия шла успешно, было достигнуто определенное плато, и для
дальнейшего продвижения требуется интерактивный опыт710. Давайте теперь пе-
рейдем к рассмотрению каждой категории характерологически трудных пациен-
тов в отдельности.
Шизоидный пациент
Времена изменились! Много лет назад, готовя предыдущее издание <Теории и
Практики групповой психотерапии>, я открывал этот раздел следующим предло-
жением: <Шизоидное состояние, болезнь нашего времени, возможно, является
причиной обращения за терапевтической помощью большего числа пациентов,
"Выражаю мою прнчнательность д-ру Ллану Склару (Пало Альто, Калифорния) ча ею критиче-
ский ooiop и ценные предложения но данному разделу.
438 Глава 13. Трудные пациенты
чем любое другое состояние психопатологической конфигурации>. Теперь это уже
не соответствует действительности. Облик душевных заболеваний изменился: в
наше время пациенты чаще обращаются за лечением по причине алкоголизма, ток-
сикомании или наркомании, расстройств питания, а также последствий сексуаль-
ного и физического насилия. Эти более драматические расстройства часто отра-
жают центральное расстройство - расстройство в сфере распознавания эмоций,
их десоматизации и контроля над ними.
Несмотря на то что шизоидное состояние перестало быть болезнью нашего
времени, шизоидные пациенты по-прежнему частые гости в психотерапевтиче-
ских группах. Они эмоционально заблокированы, изолированы, отстранены и ча-
сто обращаются к групповой терапии из-за смутного чувства, что им чего-то не
хватает: они не могут чувствовать, не могут любить, не могут играть, не могут
плакать. Они зрители по отношению к самим себе; они не обитают в своем соб-
ственном теле; они не испытывают своих собственных переживаний.
Никто не описал эмпирический мир шизоидного пациента ярче, чем Сартр в
своем <Возрасте зрелости>
Он свернул газету и начал читать на первой странице сообщение специального коррес-
пондента. Уже насчитывалось пятьдесят убитых и триста раненых, и что было еще не все,
под руинами, безусловно, были трупы. ...Во Франции были тысячи людей, которые не могли
прочесть сегодня утром газету без комка в горле, тысячи людей, которые сжимали кулаки,
шептали: <Сволочи!> Матье сжал кулаки, прошептал: <Сволочи!>-и почувствовал себя
еще более виноватым. Если бы по крайней мере он ощутил хоть какое-то живое волнение,
пусть и сознающее свои пределы. Но нет: он был пуст, перед ним был великий гнев, отчаян-
ный гнев, он его видел, но был не в состоянии его коснуться. Этот гнев взывал к нему,
Матье, он ожидал, чтобы тот предоставил ему себя, свое тело и душу. Это был гнев других.
<Сволочи!> Матье сжал кулаки, широко шагал, но это не приходило, гнев оставался где-то
извне. ...Нечто готово было родиться, робкая зарница гнева. Вот оно! Но все тут же опало.
Расплющилось, он был снова пуст, он шел размеренным шагом с благопристойностью участ-
ника похоронной процессии в Париже... Он провел платком по лбу и подумал: <Нельзя стра-
дать из-за того, из-за чего хочешь>. Там происходило величественное и трагическое собы-
тие, которое требовало, чтобы из-за него страдали... <Я не могу, я не там, я в Париже среди
примет моей реальности...>7".
Шизоидный пациент в терапевтической группе часто испытывает аналогичные
затруднения. Фактически па каждом собрании группы пациент, если только он не
специально игнорирует то, что происходит, получает доказательства того, что его
эмоциональный опыт по природе и интенсивности значительно отличается от эмо-
ционального опыта других участников. Иногда такое расхождение озадачивает па-
циента и он заключает, что другие участники впадают в мелодраму, гиперлабиль-
пы, притворяются, придают чрезмерное значение пустякам или просто-что у
них другой темперамент. Однако в конце концов шизоидные пациенты начинают
задумываться о самих себе. Подобно главному герою Сартра, Матье, они начина-
ют подозревать, что где-то внутри у них огромное замерзшее озеро чувства.
Тем или иным способом - тем, что говорит или, напротив, чего не говорит-
шизоидный пациент сообщает другим участникам о своей эмоциональной изоли-
рованности. В главе 2 я описываю пациента, который не мог понять, почему дру-
Характерологически трудный пациент 439
гие участники переживают оттого, что терапевт покидает группу. Странными ему
казались и навязчивые страхи одной участницы-она все время рисовала себе
картину, что се друга убивают. Он воспринимал людей как взаимозаменяемых. Он
испытывал потребность в ежедневной дозе человеческого тепла (не задумываясь,
по-видимому, толком об источнике угого тепла). Его <досадно беспокоил> уход
терапевта только потому, что этот уход может затормозить терапию и он будет не-
доволен самим собой, что не извлек из присутствия врача больше пользы Но он
не разделял чувства, которое выражали другие: грусть из-за потери человека, быв-
шего их терапевтом. В свою защиту он твердил: <Нет смысла испытывать сильные
чувства из-за ухода терапевта - я ведь не могу этого изменить>.
Другой пациент, которого группа бранила за недостаток эмпатии к двум очень
расстроенным в этот момент участникам, ответил: <Значит, им плохо. Есть милли-
оны людей по всему миру, которым в эту самую минуту плохо. Если я позволю
себе расстраиваться из-за каждого, то это превратится в работу на полный рабо-
чий день>. Большинство из нас подвергаются натиску чувств, и только потом мы
иногда пытаемся разобраться в значении этих чувств. У шизоидных пациентов
чувства приходят позже - они получают место в списке приоритетов в зависимо-
сти от того, что диктует разум. Чувства должны быть оправданы прагматически:
если они не служат никакой цели, то для чего их испытывать?
Часто группа остро ощущает расхождение между словами пациента, ею пере-
живаниями и его эмоциональной реакцией. Один пациент, которого критиковали
за то, что он скрывал or группы ин({юрмацию об отношениях со своей девушкой.
ледяным тоном спросил: <Вы что, хотели бы принести фотоаппарат и залезть с
нами в кровать?> Однако в ответ на прямой вопрос он отрицал, что испытывает
хоть какой-то гнев и не мог дать объяснение своему саркастическому тону.
В других случаях группа распикировывает эмоции шизоидного пациента через
жесты и поведение. Фактически, такие пациенты иной раз говорят о себе в том же
стиле, что и группа, и присоединяются к группе в ее исследовании, замечая, на-
пример: <Мое сердце бьется быстро - наверное, я испуган> или <У меня сжаты
кулаки, должно быть, я в ярости>.
Реакции остальных участников предсказуемы и проходят ряд последователь-
ных стадий: озадаченность, недоверие, обеспокоенность, раздражение, фрустра-
ция. Вновь и вновь они спрашивают пациента: <Что ты чувствуешь по поводу...?>.
Только значительно позже приходят они к осознанию, что требуют от него, по сути,
чтобы он быстро научился говорить на иностранном языке. Поначалу участники
очень активно пытаются помочь шизоиду в разрешении того, что кажется им не-
большой проблемой. Они говорят ему, что полагается чувствовать и что чувство-
вали бы они сами в этой ситуации. В конце концов они устают. Вступает в свои
прара разочарование. Тогда они удваивают усилия - почти всегда без каких-либо
заметных результатов. Они давят еще сильнее в попытке добиться or пего аффек-
тивной реакции - посредством повышения интенсивности стимула. В конце кон-
цов они обращаются к убойным методам.
Встречи в таких случаях рискуют стать очень предсказуемыми и разочаровы-
вающими. Иногда группа перестает относиться к шизоиду серьезно, и вскоре он
440 Глава 13. Трудные пациенты
превращается в источник развлечения. (Анри Бергсон считал, что ядром комиче-
ской ситуации является человек, действующий как машина712. Кажется, нечто бе-
зусловно комичное есть в зрелище человеческого существа, действующего меха-
нически - как в чаплинском юморе в значительной его части или в фарсах Лауре-
ла и Харди. Я думаю, что именно это обстоятельство служит объяснением того,
что группа находит юмор в совсем не забавной па первый взгляд ситуации.)
Терапевту не следует присоединяться к поискам мгновенных изменений. На
моей памяти ни разу не бывало, чтобы шизоидный пациент существенно менялся
под воздействием какого-то драматического инцидента;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129