Паудемейкер и Франк описали ориентированное на выявление тенденций в
ежличностных отношениях собеседование, которое, наряду со стандартным пси-
иатрическим собеседованием и психологическим тестированием, входило в их
рему предтерапевтического диагностирования478. На основании собранной ин-
ррмации они делали предположения по поводу последующего поведения паци-
тов в группе, и многие из этих предположений оказались правильными. Приве-
примеры правильных предсказаний: <будет доминировать в группе, обрушивая
299 Глава 9. Композиция терапевтических групп
на неё потоки речей и советов>; <будет иметь значительные трудности в выраже-
нии чувств, но в то же время испытывать навязчивое желание угодить доктору и
другим участникам>; <будет обходительным и социально умелым, проявит тен-
денцию искать внимания врача, одновременно игнорируя других участников груп-
пы>; <будет руководствоваться установкой "поживем-увидим">; или <займет сар-
кастическую, высокомерную позицию типа "ну-ка давай, покажи мне" и проявит
нежелание обсуждать свои проблемы>.
Резюме
Подводя итог, можно сказать, что прогнозирование определенных, основопо-
лагающих параметров последующего группового поведения на основании инфор-
мации, собранной в ходе предтерапевтической диагностической процедуры, ви-
дится возможным. Из всех методов прогнозирования традиционное первичное
индивидуальное собеседование, ориентированное на установление диагноза, ка-
жется наименее достоверным - и в то же время именно его наиболее широко при-
меняют. Поведение индивидуума в группе будет варьироваться в зависимости от
его внутренних психологических потребностей, способа их выражения, а также
задачи, межличностной композиции и норм социального окружения. Однако об-
щий принцип остается неизменным и заключается в следующем: чем ближе к фак-
тической групповой ситуации условия и процедура первичного диагностирования,
тем точнее прогноз будущего поведения пациента. Клинический метод, который
можно считать в этом смысле наиболее многообещающим, заключается в наблю-
дении за пациентом в группе <листа ожидания>. Если условия не позволяют при-
менять этот метод, я рекомендую терапевтам модифицировать первичное собесе-
дование таким образом, чтобы сфокусировать свое внимание и внимание пациен-
та на том, как он строит межличностные взаимодействия.
ПРИНЦИПЫ КОМПОЗИЦИИ ГРУППЫ
Возвращаясь к центральному вопросу: при наличии идеальных обстоя-
тельств - большого числа пациентов, обратившихся за лечением, наличии вре-
мени и изобилии информации, на основании которой можно прогнозировать пове-
дение, - как составлять группу?
Пожалуй, причина довольно слабого интереса к прогнозированию последую-
щего группового поведения кроется в том, что наши знания в области композиции
группы пребывают в зачаточном состоянии. Для чего, в самом деле, тратить энер-
гию на оттачивание инструментов прогнозирования группового поведения, если
мы не знаем, как полученную информацию использовать? Хотя большинство кли-
ницистов ощущают, что композиция группы оказывает глубокое влияние на ее ха-
рактер, фактический механизм этого влияния ускользает от понимания. Я имел
Принципы композиции группы 291
возможность пристально наблюдать за зачатием, рождением и развитием более
чем 150 терапевтических групп - моих собственных и моих студентов - и меня
вновь и вновь повергал в изумление факт, что одни группы <скрепляются> сразу
же, другие медленно, в то время как третьи мучительно спотыкаются, меняют
участников и возникают как рабочие группы только после нескольких циклов от-
сева участников и включения новых. И у меня сложилось впечатление, что форми-
руется группа как целостная формация или нет - лишь частично зависит от ком-
петентности терапевта, прилагаемых им усилий или числа хороших пациентов в
группе. Скорее ключевым фактором является некое, трудно поддающееся опреде-
лению, сочетание участников.
Много лет назад я приобрел клинический опыт, который очень ясно продемон-
стрировал этот принцип. Мне предстояло вести шестимесячную эксперименталь-
ную группу для работников психиатрических клиник и психологических консуль-
таций, все ее участники имели одинаковую квалификацию и были приблизитель-
но одного возраста. На первое собрание явилось более 20 участников - слишком
много для одной группы. Мы решили, что мне следует вести две группы, однако
никак не могли определиться с вопросом распределения участников. В конце кон-
цов участники пришли к решению просто наугад двигаться по комнате в течение
пяти минут, а в конце этого времени каждый окажется в той или иной половине
комнаты. Собрания обеих групп длились по полтора часа, одна группа непосред-
ственно следовала за второй.
Хотя на поверхностный взгляд могло показаться, что состав групп примерно
одинаков, однако тонкое сочетание личностей привело к разительному отличию
характеров групп. Разница бросилась в глаза уже на первом собрании и сохраня-
лась на протяжении всей жизни обеих групп.
Одна группа заняла крайне зависимую позицию. На первое собрание я явился
на костылях и с загипсованной ногой, потому что во время игры в футбол повре-
дил колено. Группа не задала ни одного вопроса о моем состоянии. Участники
даже не расположили стулья кружком по своей собственной инициативе. (Не за-
бывайте, что все они были профессиональными психотерапевтами, а большин-
ство вели группы!) Они спрашивали моего разрешения, когда хотели открыть окно
или закрыть дверь. Большая часть жизни группы прошла в анализе страха, кото-
рый я у них вызываю, дистанции между мной и участниками, моей отстраненнос-
ти и холодности.
В тот же самый день в другой группе, не успел я войти в дверь, как несколько
участников встретили меня восклицанием: <Дружище, что с твоей ногой?> Группа
немедленно включилась в напряженную работу, и каждый участник конструктив-
но использовал свои профессиональные навыки. Основное ощущение, которое я
испытал во второй группе, было ощущение собственной ненужности для ее рабо-
ты, и только со значительным усилием мне удалось привлечь внимание участни-
ков к их неуважению ко мне.
Так что, без сомнения, композиция групп оказала решительное влияние на по-
следующую работу. Если бы группы были постоянно действующими, а не с огра-
ниченным (16 сессий) сроком работы, то, возможно, в итоге разница обстановки и
292 Глава 9. Композиция терапевтических групп
не сказалась бы на воздействии, оказываемом группой на каждого из своих участ-
ников. Однако за имевшийся в распоряжении короткий срок стало ясно, что ат-
мосфера в первой группе становится все более напряженной, ее участники утра-
чивают профессиональные навыки и навыки общения и чувствуют себя все более
и более скованными. Из-за более узкого диапазона своего группового опыта они
меньше узнали о самих себе.
Аналогичный пример можно почерпнуть из исследования групп, проведенного
Либерманом, Яломом и Майлзом479. Две группы, составленные методом случай-
ного подбора, имели общего ведущего - магнитофонную запись (Encounterttape
Program), - который на каждой сессии давал детальные инструкции, объясняя,
что делать. Всего лишь спустя два собрания развились две очень различные куль-
туры. Одна группа зависимо повиновалась магнитофонным инструкциям и добро-
совестно выполняла предписанные упражнения. Вторая усвоила по отношению к
ведущему неуважительный тон, вскоре его прозвали <Джорджем>. Отпускать шу-
точки по поводу записи было любимым занятием участников. Например, как-то,
когда магнитофонная запись давала группе очередные наставления, один из участ-
ников ехидно заметил: <Прекрасная идея, Джордж!> Не только культура была раз-
ной в этих краткосрочных группах - различным был и результат терапии. (По
завершении 30-часового-10 собраний-периода групповой работы, вторая
группа демонстрировала заметно более высокие результаты.)
Таким образом, можно с полной уверенностью утверждать, что состав группы
влияет на атмосферу и характер протекания терапевтического процесса. Но мы
по-прежнему очень далеки от заключения, что данный метод Х более эффективен
в подборе группы, чем метод У. Проблема, разумеется, кроется в оценке эффектив-
ности. Исследования результатов групповой терапии грубы, и не проводилось ни
одного строгого исследования взаимосвязи между составом группы и окончатель-
ным критерием: исходом терапии. Поэтому нам остается лишь полагаться на не-
систематические клинические наблюдения и исследования, которые, хотя и име-
ют отношение к композиции, однако делаются не в клинических условиях.
Клинические наблюдения
К впечатлениям клиницистов относительно эффектов композиции группы надо
подходить с осторожностью. Отсутствие единой терминологии, применяемой для
описания поведения, проблемы оценки результатов, теоретические пристрастия
терапевтов и небольшое количество групп, которые в состоянии вести каждый те-
рапевт, - все это ограничивает ценность клинических впечатлений в области ком-
позиции группы.
По-видимому, многие клиницисты ощущают, что гетерогенные группы имеют
преимущество перед гомогенными, когда дело касается долгосрочной интенсив-
ной динамической терапии490. С другой стороны, гомогенные группы обладают
множеством преимуществ в том случае, если терапевт желает оказать поддержку
Принципы композиции группы 293
или дать симптоматическое облегчение в сжатые сроки. Они часто эффективны
для индивидуумов, которые жалуются на какой-то один симптом или для пациен-
тов-нонконформистов. Гомогенные группы скорее объединяются, в них выше спло-
ченность, они предлагают участникам группы незамедлительную поддержку, в
них выше посещаемость, они менее конфликтны и дают более быстрое облегче-
ние симптомов. Тем не менее, по убеждению многих клиницистов, они не подхо-
дят для долгосрочной терапевтической работы, цель которой - личностные изме-
нения. Гомогенная группа, по контрасту с гетерогенной, имеет тенденцию оста-
ваться на поверхностном уровне и менее эффективна, когда дело касается измене-
ния структуры характера.
Неясность становится еще больше, когда мы задаемся вопросами: <Гомогенная
по какому признаку?>, <Гетерогенная по какому признаку?>, <По возрасту? Полу?
Симптомокомплексу? Семейному положению? Образованию? Социоэкономиче-
скому статусу? Вербальным навыкам? Психосексуальному развитию? Психиатри-
ческим диагностическим категориям? Межличностным потребностям?> Какие
переменные являются критическими? Если группа состоит из женщин с булими-
ей, то является ли она гомогенной - по признаку общего симптома, или гетеро-
генной - из-за широкого спектра представленных среди участников личностных
особенностей?
Витакер и Либерман наводят в этом вопросе некоторую ясность, предлагая те-
рапевту стремиться к достижению максимальной гетерогенности в конфликтных
областях и паттернов совладания пациентов, и в то же время к гомогенности в
степени уязвимости пациентов и их способности переносить тревогу4. Напри-
мер, эти исследователи утверждают, что гомогенная группа индивидуумов с серь-
езными конфликтами в сфере враждебности, которые они пытались решать по-
средством отрицания, вряд ли может принести пациентам терапевтическую пользу.
Однако группа с широким диапазоном уязвимости (диапазон уязвимости - харак-
теристика, которую вольно определяют как силу это) пациентов также будет отста-
вать в своем развитии, хоть и по другим причинам: самый уязвимый участник бу-
дет сдерживать группу, а группа станет очень сковывать менее уязвимых участни-
ков. В том же духе Фаулкс и Энтони предлагают для получения терапевтически
эффективной группы включать пациентов с разнообразными диагнозами и рас-
стройствами. Чем больше разрыв между полярными типами, тем выше терапевти-
ческий потенциал - если только группа в состоянии выдержать этот разрыв482.
Из этих клинических наблюдений вытекает правило, согласно которому, если
мы хотим добиться терапевтического изменения, то между пациентом и межлич-
ностной культурой группы должна существовать некоторая степень несовмести-
мости. Данный принцип - что перемене предшествует состояние диссонанса
или неконгруэнтности - подкрепляется значительным объемом данных социаль-
но-психологических исследований, и к нему я еще вернусь. Но если у пациен-
Имеются в виду устойчивые, не всегда осознаваемые стереотипы реакций на сложные ситуа-
ции. (Примеч. науч. ред.}
294 Глава 9. Композиция терапевтических групп
тов - участников группы отсутствует адекватная сила это, то диссонанс не при-
несет им пользы. Следовательно, правило, которое сослужит клиницистам хоро-
шую службу, звучит так: гетерогенность в конфликтных областях и гомогенность
в силе эго.
Однако гетерогенность не следует поддерживать ценой создания отщепенцев.
Подумайте, например, о возрастном параметре: если в группе молодых взрослых
присутствует один 60-летний человек, то он может предпочесть (или его вынудят)
персонифицировать старшее поколение. В результате воспринимают уже не само-
го пациента, а стереотип (то же самое относится и к более молодым пациентам), и
необходимые межличностные честность и близость не возникают. Аналогичная
ситуация может возникнуть в группе для взрослых пациентов с <затесавшимся> в
нее одним-единственным подростком, который берет на себя роль неуправляемо-
го тинэйджера. И все же большой возрастной разброс в группе обладает своими
преимуществами. В большинстве моих амбулаторных групп возраст пациентов
варьируется от 25 до 65. Проработка отношений с другими участниками помогает
им разобраться в своих прошлых, настоящих и будущих отношениях с более ши-
роким контингентом значимых для них людей:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129