Например, тера-
певты, как я покажу вскоре, лишь частично могут контролировать состав группы.
Часто у них нет права выбора, когда дело касается ко-терапевтов - последних
обычно назначают по скользящему графику. С каждым пациентом одновременно
работают несколько терапевтов. У ведущего группы редко находится время, что-
бы, например, обсудить ход терапии пациентов своей группы с индивидуальными
терапевтами пациентов. И наконец, ритм жизни отделения для пациентов в ост-
ром состоянии характеризуется такой торопливостью, что почти не оставляет воз-
можности для супервизии или даже для постгруппового обсуждения между тера-
певтами.
Формулирование целей
Итак, мы рассмотрели условия работы стационарной терапевтической группы.
Если вы поняли их и отделили внутренние условия от внешних, настало время
задаться вопросом: принимая во внимание многие внутренние факторы, которые
влияют на работу группы (и ограничивают ее возможности), каковы могут быть
результаты терапии? Какие цели правильно будет поставить - цели, которых
пациенты стационара смогут достичь в отпущенный срок?
Начнем с того, что цели стационарной группы для пациентов в остром состоя-
нии не идентичны целям срочной госпитализации в стационар. Цель группы -
не привести к разрешению психотическую депрессию, не ослабить психотическую
панику, не <затормозить> пациента в маниакальном состоянии, не снизить интен-
сивность галлюцинаций или бреда. Ничего этого группы сделать не могут. Это
прерогатива других форм лечения в стационаре - главным образом, психофарма-
кологии. Ставить такие цели перед терапевтической группой не только нереалис-
тично - это значит сразу обречь группу на провал.
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии. 511
Итак, что стационарная группа сделать не может, мы выяснили. А что она мо-
жет предложить? Я опишу шесть достижимых целей:
1. Вовлечение пациента в терапевтический процесс.
2. Демонстрация того, что разговор помогает.
3. Выявление проблем.
4. Ослабление изоляции.
5. Возможность для пациента быть полезным другим людям.
6. Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице.
1. Вовлечение пациента в терапевтический процесс. Принятая в наши дни
форма срочной психиатрической госпитализации - кратковременная, с последу-
ющими периодическими госпитализациями в психиатрическое отделение боль-
ницы общего профиля - показала себя более э4)фективной, чем длительная гос-
питализация, при условии (и только при этом условии), что после госпитализации
пациент получаст адекватную реабилитационную терапиюw). Кроме того, полу-
чены исследовательские данные, убедительно показывающие, что реабилитаци-
онная терапия в группе является особенно продуктивным вариантом реабилита-
ции - как показывают очень многие обследования, более продуктивным, чем ин-
дивидуальная терапия7".
Изучая полученные в результате этих исследований данные, приходишь к за-
ключению, что основной целью групповой терапии в стационаре будет вовлече-
ние пациента в процесс, который он воспринимает как конструктивный, из кото-
рого он будет черпать поддержку и который захочет продолжить после выписки из
больницы. Не следует забывать, что для многих пациентов опыт получения психо-
терапии в стационаре является их первым опытом получения психотерапии вооб-
ще. Если опыт, полученный в стационаре, будет достаточно позитивным, если па-
циент получит достаточную поддержку, чтобы прийти к выводу, что стоит посе-
щать группу реабилитации, то - не говоря уже обо всем остальном - терапевти-
ческая группа стационара выполнит очень важную функцию.
2. Демонстрация того, что разговор помогает. Терапевтическая группа ста-
ционара помогает пациентам узнать, что разговаривать о своих проблемах полез-
но. Они узнают, что когда делишься своей болью, а тебя слушают, понимают и
принимают, то это приносит облегчение. Кроме того, выслушивая участников
группы, пациенты узнают, что и другие страдают от похожего тяжелого расстрой-
ства -- и значит они не уникальны в своем страдании. Другими словами, в стаци-
онарной группе пациенты впервые соприкасаются с терапевтическими 41актора-
ми сплоченности и универсальности переживаний.
3. Выявление проблем. Время терапии в стационарной терапевтической груп-
пе слишком мало, чтобы пациенты могли проработать свои проблемы. Однако
группа способна помочь пациентам выявить проблемы, над которыми они потом,
не без пользы, смогут поработать в рамках постоянной индивидуальной тера-
пии - как во время пребывания в больнице, так и после него. Терапевтическая
512 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
группа показывает пациенту проблемные области, над которыми надо работать.
Способствуя фокусировапию на определенных проблемах, стационарные группы
повышают эффективность других форм терапии.
Очень важно, чтобы во время пребывания в группе пациент выявил для себя
проблемы, которые поддаются терапевтическому воздействию - т. е. такие, кото-
рые он воспринимает как локализованные и изменяемые (а не генерализованные,
вроде депрессии или суицидальных тенденций, в наличии которых пациент пре-
красно отдаст себе отчет и которые не предоставляют для терапии никакой точки
опоры). Группа прекрасно помогает пациентам выявить проблемы в характерных
для них способах общения с окружающими. Как я уже упоминал ранее, групповая
терапия не способна эффективно ослабить тревогу, нормализовать психотическое
мышление или вывести пациента из глубокой депрессии. Однако это терапия,
предоставляющая идеальные условия для того, чтобы пациент узнал о своем не-
адаптивном межличностном поведении. Хорошей иллюстрацией вышесказанно-
му послужит история Эмили,
Q Эмили была чрезвычайно изолированной молодой женщиной. Она жаловалась, что
неизменно оказывается в положении, когда приглашает людей провести время вместе. Она
никогда не получает приглашений; не имеет близких подруг, которые хотели бы с ней об-
щаться. Свидания с мужчинами неизменно сводятся к единс1 венной ночи. Она старается
угодить им, сразу соглашаясь отправиться в постель, но ни один не звонт, чтобы пригла-
сить ее на следующее свидание. По-видимому, люди забывают ее после первой же встречи.
Во время тех трех встреч группы, на которых она присутствовала, пациенты последователь-
но предоставляли ей обратную связь, сообщая, что она всегда ведет себя исключительно
мило, с ее лица не сходит любезная улыбка и она всегда говорит то, что, как си кажется,
будет приятно услышать другим. Однако в результате люди утрачивают представление о
реальной Эмили. Каково ее собственное мнение? Каковы ее собственные желания и чув-
ства? Ее потребность вечно угождать другим имела одно серьезное негативное последствие:
люди находили ее скучной и предсказуемой.
Драматическая ситуация, ярко иллюстрирующая сказанное выше, сложилась на второй
для Эмили встрече, когда я забыл ее имя и извинился перед ней. Она ответила: <Ничего, я не
возражаю>. Я предположил, что тот факт, что она не возражает, был, видимо, одной из при-
чин, почему я забыл ее имя. Другими словами, будь она из тех, кто возражает или высказы-
вает свои потребности более явственно, вряд ли я смог бы забыть ее имя. Во время трех
встреч группы Эмили выявила серьезную проблему, которая имела далеко идущие послед-
ствия для ее социальных отношений: свойственную ей тенденцию стушевываться в отчаян-
ной, но бесполезной попытке удержать привязанность окружающих.
4. Ослабление изоляции. Стационарная группа помогает сломать барьеры, от-
гораживающие участников друг от друга. Пребывание в группе - упражнение,
призванное отточить навыки общения: чем лучше общение, тем меньше изоляция.
Группа помогает участникам делиться своими переживаниями и получать обрат-
ную связь относительно восприятия их другими людьми. Благодаря обратной свя-
зи пациент может выявить свои <слепые пятна>: например, то, что, несмотря на
желание выразить заботу или заинтересованность, он ведет себя таким образом,
что окружающие интерпретируют его жесты и замечания как выражение нетерпе-
ния или неодобрения.
Снижение изоляции участников стационарной группы друг от друга имеет от-
четливую двойную позитивную отдачу. Во-первых, улучшение навыков общения
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 513
поможет пациентам в их общении с людьми вне больницы. Практически каждый
пациент, поступивший в психиатрическое отделение в состоянии кризиса, стра-
дает от разрыва или отсутствия значимых, дающих поддержку человеческих от-
ношений. Если пациент сумеет перенести навыки общения, приобретенные в
группе, в свою внешнюю жизнь, то группа преуспеет в достижении очень важной
цели.
Второй компонент позитивной отдачи от снижения изоляции становится оче-
видным, когда мы наблюдаем за поведением пациента в больнице. Чем меньше
изолированность пациента, тем в большей мере он способен использовать доступ-
ные там ресурсы терапии. По мере повышения качества общения растет и способ-
ность пациентов извлекать пользу из своих отношений с другими пациентами.
Имеется значительный объем исследовательских данных, подтверждающих, что
особенно ценным аспектом стационарной терапии является помощь, которую па-
циенты извлекают из своих отношений друг с другом7".
5. Возможность для пациента быть полезным другим людям. Эта цель, при-
надлежащая к сфере терапевтического фактора альтруизма, тесно связана с пре-
дыдущей. Если пациентам помогают другие пациенты, то им также помогает и
осознание своей собственной полезности. Как правило, пациенты поступают в
психиатрическое отделение глубоко деморализованными. Им кажется, что они не
только совершенно не в состоянии помочь себе, но и что им абсолютно нечего
предложить другим. Когда человек обнаруживает, что для других пациентов в па-
лате он ценен и может им помочь, то это чрезвычайно способствует повышению
его самооценки.
6. Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице. В значитель-
ной своей части тревога порождается процессом психиатрической госпитализа-
ции. Многие пациенты испытывают острый стыд; их беспокоит возможность стиг-
матизации - кто знает, как госпитализация скажется на работе и отношениях с
друзьями? Многих выводят из равновесия события в палате: странное и пугающее
поведение других пациентов, напряженное поведение персонала, пациенты с ост-
рыми расстройствами, монополизирующие значительную доли времени персона-
ла.
Многие из этих вторичных источников напряжения осложняют изначальную
дисфорию пациентов, а потому им надо уделять внимание в процессе терапии.
Малые терапевтические группы, так же как терапевтические группы для коллег,
предоставляют пациентам возможность обсуждать эти вопросы, и часто пациен-
ты успокаиваются, просто узнав, что другие участники разделяют их тревоги.
Модификация техники
Таким образом, мы сделали два первых шага на пути формирования группы в
современном стационаре: 1) оценка клинических условий, в которых функциони-
рует стационарная группа, что подразумевает выявление внутренних, т. е. неотъем-
514 Глава 15. Специаличированная терапевтическая группа
лемых от ситуации клинических фактов жизни; и 2) формулирование уместных в
данных условиях и реалистических целей. Теперь мы готовы к тому, чтобы пред-
принять третий шаг: разработать примерную клиническую стратегию и подобрать
технические приемы.
Время, которое терапевт имеет
в своем распоряжении
В амбулаторной терапевтической группе, которую я описал в этой книге, тера-
певт имеет в своем распоряжении много недель или месяцев, иногда несколько
лет. Терапевты должны проявлять терпение, должны на протяжении многих сес-
сий взращивать сплоченность, прорабатывать вопросы, вновь и вновь возвраща-
ясь к ним от одной встречи к другой (терапевты отдают себе отчет в том, что пси-
хотерапия часто представляет собой циклотерапию, поскольку в процессе тера-
певтической работы им приходится многократно возвращаться к одним и тем же
вопросам). В стационарной группе терапевт оказывается в совершенно иной си-
туации: композиция группы изменяется почти ежедневно; терапевтический курс
очень непродолжителен - многие участники присутствуют на одной-единствен-
ной сессии.
Ясно, что терапевту, ведущему стационарную группу, надо смириться с тем,
что срок его работы с группой радикальным образом укорочен; я считаю, что веду-
щий стационарной группы должен исходить из предпосылки, что продолжитель-
ность жизни группы равна одной сессии. Возможно, от одной встречи к другой
будет наблюдаться какая-то непрерывность; не исключено, что появятся носители
групповой культуры, которые будут присутствовать на нескольких встречах под-
ряд - однако не полагайтесь на это. Наиболее конструктивной будет предпосыл-
ка, что группа проживет только одну сессию и что вы должны сделать все возмож-
ное, чтобы в течение этой сессии предложить что-то полезное как можно больше-
му числу пациентов.
Эффективность и активность
Когда время ограничено одной сессией, надо работать эффективно. Вы не мо-
жете позволить проблемам <дозревать>, событиям - разворачиваться не торопясь
и себе - медленно все это прорабатывать. У вас нет лишнего времени; есть един-
ственная возможность вовлечь пациента во взаимодействие, и вы не должны упу-
стить ее.
Эффективность требует от терапевта активности. В стационарной групповой
терапии нет места пассивному, рефлектирующему терапевту. В стационарных
группах от него требуется значительно более высокий уровень активности, чем в
амбулаторных. Вы должны активизировать группу и вызывать участников на об-
щение, поддерживать их и лично с ними взаимодействовать.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129