Глава 14
ТЕРАПЕВТ:
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ
ФОРМАТЫ И ПРОЦЕДУРНЫЕ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Стандартный формат групповой терапии, предполагающий встречи терапевта с
шестью-восемью пациентами, часто осложняется дополнительными факторами:
пациент получает одновременную или комбинированную терапию; в группе рабо-
тает ко-терапевт; время от времени группа может проводить встречи без терапев-
та. В данной главе речь пойдет именно о таких осложненных ситуациях. Кроме
того, я опишу некоторые специализированные техники и подходы, которые, не
имея решающего значения, могут иногда облегчать терапевтический процесс.
ОДНОВРЕМЕННАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ
И ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
Прежде всего, несколько определений. Совместной, или совмещенной (con-
joint), терапией называется такой формат лечения, при котором пациент встреча-
ется с одним терапевтом в рамках индивидуальной терапии и с другим (или дву-
мя, при наличии ко-терапевта) - в рамках групповой терапии. Формат комбини-
рованной (combined) терапии предполагает, что один и тот же терапевт лечит
пациента одновременно в рамках как индивидуальной, так и групповой терапии.
Существуют различные варианты сочетания индивидуальной и групповой те-
рапии, по систематические данные, позволяющие аргументирование судить об эф-
фективности того или иного из них, отсутствуют. Поэтому основные принципы
лечения должны вырабатываться на основе клинического опыта, а также путем
дедуктивных рассуждений, отправной точкой которых служат постулированные
терапевтические факторы. Точно так же нам очень мало известно об относитель-
ной частоте применения того или иного варианта сочетания (форматов - хотя, па-
454 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.
верное, в частной практике чаще прибегают к комбинированной терапии, чем к
совместнойT.
Ни в коем случае не следует рассматривать совместный и комбинированный
форматы терапии как эквивалентные. По своим характерным особенностям и кли-
ническим показаниям оба формата заметно различаются, почему я и рассматри-
ваю каждый в отдельности.
Совместная терапия
Я убежден, что, за некоторыми исключениями, совмещение индивидуального
и группового форматов не обязательно для групповой терапии как таковой. Обыч-
ная внимательность при подборе участников гарантирует, что встречи раз или,
предпочтительнее, дважды в неделю обеспечат достаточный объем терапии, кото-
рая принесет пользу подавляющему большинству пациентов. Но бывают и исклю-
чения. Характерологически трудный пациент, по причинам, изложенным в преды-
дущей главе, часто нуждается именно в сочетании групповой терапии с индивиду-
альной - либо совмещенного, либо комбинированного формата. Нередко пациен-
ты групповой терапии переживают тяжелые жизненные кризисы, во время кото-
рых им требуется дополнительная поддержка в виде индивидуальной терапии.
Иногда индивидуальная терапия нужна для того, чтобы помочь пациенту извле-
кать пользу из пребывания в группе: некоторые пациенты настолько психологи-
чески хрупки, заблокированы тревогой или трепещут перед агрессией, что это
парализует их способность эффективно участвовать в групповой терапии. Неред-
ко индивидуальная терапия требуется, чтобы не дать пациенту преждевременно
выйти из группы или для более тщательного отслеживания состояния импульсив-
ных или склонных к суициду пациентов.
ОДжинни", молодая пациентка с пограничным расстройством, впервые оказавшаяся
участницей группы, после нескольких первых встреч была сильно напугана. С каждым ра-
зом ею все сильнее овладевало ощущение отчужденности, настолько ее причудливая фанта-
зия и мир снов казались отличными от того, что переживали другие участники. На четвер-
той встрече она вербально атаковала одного из участников группы и, в свою очередь, под-
верглась ответному нападению. После этого на протяжении нескольких ночей ее мучили
ужасные кошмары. В одном из них ее рот оказался заполнен кровью, что было проявлением
страха перед вербальной агрессией, к которой Джинни подталкивали ее глобально-деструк-
тивные фантазии. В другом сновидении огромная волна поглотила ее во время прогулки по
взморью - так проявился страх, что в группе границы се личности размоются и она утра-
тит свою индивидуальность. В третьем сне Джинни удерживали в лежачем положении не-
сколько мужчин, которые указывали терапевту, проводившему ей операцию на мозге, что и
как нужно делать - сон, очевидно связанный со страхом перед терапией и тем, что терапевт
спасует перед участниками-мужчинами.
Чем дальше, тем больше Джинни утрачивала связь с реальностью. Создавалось впечат-
ление, что без дополнительной поддержки она просто покинет группу. Мы организовали для
" Это та самая Джинни Элкин (псевдоним), в соавторстве с которой я написал книгу <Каждый
день - немного ближе: по обе стороны терапии>. Basic Books, 1975, переиздание 1992 г.
Одновременная индивидуальная и групповая терапия 455
м, чем к
званный
м и кли-
:сматри-
ального
[. Обыч-
5аз или,
и,кото-
исклю-
преды-
ивиду-
пациен-
1Я КОТО-
ерапии.
извле-
хологи-
что это
Неред-
еменно
ульсив-
авшаяся
:№м ра-
я фанта-
четвер-
яь, под-
мучили
злением
(еструк-
улки по
м утра-
;нии не-
е,что и
ерапевт
впечат-
али для
Каждый
Джинни одновременную индивидуальную терапию с другим терапевтом, и Джинни черпала
в ней значительную поддержку, благодаря которой нашла в себе силы остаться в группе.
Q Другого пациента направил в группу психоаналитик, который лечил его в течение ше-
сти лет и к описываемому моменту заканчивал курс психоанализа731. Несмотря на заметное
улучшение, пациент все еще не сумел преодолеть своего страха перед женщинами - имен-
но этот симптом и заставил его в свое время обратиться к врачу. Даже диктовать секретарше
ему было трудно. Во время одной из первых групповых встреч участница группы сделала
ему комплимент, чем привела его в полное смятение. Остаток сессии он просидел, уставив-
шись в пол, а потом позвонил своему психоаналитику и заявил, что хочет уйти из группы и
вернуться к психоанализу. Психоаналитик обсудил ситуацию с групповым терапевтом, и они
пришли к выводу о необходимости возобновить индивидуальное лечение при условии, что
пациент продолжит лечение в группе. На протяжении нескольких месяцев после каждой
групповой сессии один час посвящался индивидуальной терапии с психоаналитиком. Оба
терапевта часто консультировались между собой, что помогало групповому терапевту регу-
лировать количество тягостных для пациента стимулов со стороны группы, так чтобы тот
мог продолжать терапию. Спустя нескольких месяцев этот пациент впервые в жизни обрел
способность эмоционально контактировать с женщинами в группе, а постепенно стал чув-
ствовать себя с ними более свободно и в реальном мире.
До сих пор мы говорили о том, каким образом индивидуальная терапия может
облегчить пациенту групповую терапию. Обратное тоже верно: групповая терапия
может усилить эффект индивидуальной терапии732. Например, некоторые пациен-
ты во время индивидуальной терапии так молчаливы, что не способны предоста-
вить материал, необходимый для продуктивной работы. Часто насыщенное, аф-
фективное межличностное взаимодействие в группе поразительным образом
раскрепощает человека, щедро поставляя данные как для индивидуальной, так и
для групповой терапии. Есть и такие пациенты, которые во время индивидуаль-
ных сессий демонстрируют заметный прогресс в поведении, но оказываются, тем
не менее, не в состоянии перенести полученные навыки во внешнюю жизнь. Для
них обстановка группы является ценной <станцией пересадки>, где можно без осо-
бого риска и в условиях относительной защищенности позволить себе экспери-
ментировать с новым поведением. Часто пациенты необоснованно опасаются, что
новые образцы поведения, если рискнуть им следовать, чреваты катастрофиче-
скими последствиями. Групповое общение может генерировать эмпирический ма-
териал, опровергающий подобные представления, и постепенно пациент обретает
способность переносить усвоенное во внешнюю жизнь. Иногда в индивидуаль-
ной терапии возникают тяжелые, неразрешимые проблемы, связанные с перено-
сом; групповая терапия, как уже говорилось в предыдущей главе, в разделе, посвя-
щенном пациентам с пограничными расстройствами, может оказаться особенно
полезной, ослабляя перенос, делая его менее концентрированным и содействуя
тестированию реальности. Индивидуальный терапевт также может извлечь для
себя пользу в результате ослабления контрпереноса733. Групповой и индивидуаль-
ный терапевты, взаимодействуя на равных как консультанты, добиваются успеха в
лечении особенно трудных пациентов - например, таких, которые особенно ак-
тивно прибегают к расщеплению или проективной идентификации, тем самым
изрядно осложняя работу терапевта.
Одновременная индивидуальная и групповая терапия 457
том, чтобы индивидуальная терапия была комплементарна групповой - т. е. была
ориентирована па здесь-и-теперь, а некоторая доля индивидуальных сессий по-
свящалась исследованию чувств пациента по отношению к другим участникам
группы, событиям и тематике текущих встреч. Такое исследование может являть-
ся своего рода репетицией более глубокой вовлеченности в жизнь группы. Часто,
когда речь идет о трудных, бурно протекающих отношениях с кем-то из участни-
ков, пациент способен исследовать их в обстановке индивидуальной терапии за-
долго до того, как сможет открыто завести разговор о беспокоящей проблеме в
группе.
Кроме того, индивидуальный терапевт может с большой пользой концентриро-
ваться на том, чтобы помочь пациенту в применении усвоенного в группе к новым
ситуациям - например, к ситуации отношений с самим индивидуальным тера-
певтом или другими значимыми для пациента людьми. Очевидно также, что оба
терапевта должны стараться ни в коем случае не дискредитировать другой тера-
певтический формат. Уже сам тот факт, что индивидуальный терапевт, не жалея
времени и сил, исследует групповой опыт пациента, воспринимаются последним
как вотум доверия группе.
Комбинированная терапия
Как уже говорилось ранее, одновременная терапия не является обязательным
компонентом групповой терапии. По моему мнению, то же относится и к комби-
нированной терапии. И все же я не могу не согласиться со многими клинициста-
ми, которые находят комбинированную терапию исключительно продуктивным и
мощным средством терапевтического воздействия734. Я не устаю поражаться, ка-
кой результат приносит подключение моих индивидуальных пациентов к работе
группы: почти всегда терапевтический процесс ускоряется и обогащается.
В клинической практике комбинированная терапия начинается, как правило, с
индивидуальной. После нескольких недель или месяцев индивидуальной терапии
терапевт включает пациента в одну из своих терапевтических групп - чаще всего
в такую, которая полностью укомплектована его же пациентами индивидуальной
терапии. Обычно пациент посещает одну групповую и одну индивидуальную сес-
сию в неделю. Описываются и другие форматы, дающие практически тот же эф-
фект с меньшими затратами. Например, каждый участник группы посещает одну
индивидуальную сессию раз в несколько недель735. Такой формат может принести
немалую пользу, однако теоретическое обоснование его применения отличается
от теоретического обоснования применения комбинированной терапии. В этом
формате индивидуальная терапия со всей очевидностью служит приложением к
групповой, т. е. индивидуальные сессии изначально задуманы как вспомогатель-
ные по отношению к групповым - способствовующие формированию групповых
норм и оптимизирующие использование пациентами группового опыта. Комби-
нированная терапия обычно предполагает, что группа имеет открытый срок окон-
458 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..
чания, а пациенты проходят оба терапевтических курса на протяжении месяцев
или даже лет. Однако комбинированная терапия не исключает и группового фор-
мата с определенным сроком окончания. Лично я во многих случаях формировал
шестимесячные группы для своих индивидуальных пациентов, с которыми рабо-
тал неопределенно долгий срок. После окончания работы в группе эти пациенты
продолжали индивидуальную терапию, но теперь уже заметно обогащенную пло-
дами группового опыта.
Когда речь идет о совместной терапии, то в моем восприятии, восприятии ве-
дущего группы, основной является групповая терапия, а индивидуальная высту-
пает в роли приложения к ней, интервенции, имеющей целью облегчить работу
пациента в группе. Что касается комбинированной терапии, мое представление о
первенстве другое. В этом случае я воспринимаю оба вида терапии как полно-
правных партнеров, дополняющих друг друга. Если работа группы ограничена во
времени, а параллельная индивидуальная терапия может продолжаться сколь угод-
но долго, и если при этом какой-то формат считать преобладающим, то это -
индивидуальный формат: еще месяцы после прекращения работы пациента в груп-
пе на индивидуальных сессиях продолжается обработка данных, полученных в
группе.
При комбинированной терапии группы, по большей части, ведет один тера-
певт. Существует несколько исключений: иногда терапевт приглашает в качестве
второго ведущего группы коллегу или стажера; в других случаях два терапевта
объединяют своих индивидуальных пациентов, чтобы число участников стало до-
статочным для полноценной группы. Хотя, к чему я еще кратко вернусь, для боль-
шинства форм групповой терапии формат работы с ко-терапевтом имеет немало
преимуществ, комбинированная терапия, как правило, чище и имеет меньше ос-
ложнений, если ведется solo.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129