Добавим, что стабильная посещаемость столь необходима для развития спло-
ченной группы, что было бы разумно исключить пациентов, которые, возможно,
не будут посещать группу регулярно. Я не принимаю пациентов, характер работы
которых связан с частыми командировками и которые поэтому будут пропускать
хотя бы одно из каждых четырех или пяти собраний. Я также с колебаниями при-
нимаю пациентов, которые зависят от других в смысле транспортировки на собра-
ния или у которых дорога занимает очень много времени (в общем, я допускаю,
чтобы время, которое пациент затрачивает на дорогу, не превышало 60, макси-
мум - 90 минут). Слишком часто бывает так, что пациент, особенно на самых
ранних этапах курса, после какого-нибудь собрания чувствует себя неудовлетво-
ренным или считает, что его игнорируют: другой участник получил основной
объем времени и внимания группы или группа занималась построением своей соб-
ственной инфраструктуры - работа, польза от которой не всегда сразу ощущает-
ся. И иногда сочетание чувства горького разочарования и долгой, требующей нерв-
ного напряжения дороги гасит мотивацию и приводит к тому, что пациент пере-
стает посещать встречи регулярно.
Очевидно, имеется множество исключений: некоторые терапевты рассказыва-
ют о пациентах, которые добросовестно, месяц за месяцем, приезжают на собра-
ния из отдаленных районов. Однако, как общее правило, терапевт поступит муд-
ро, если примет фактор расстояния во внимание. Если за помощью обращаются
пациенты, живущие на значительном расстоянии от клиники, а в их районе рабо-
тают аналогичные группы, то в интересах всех будет направить таких пациентов в
группу ближе к дому.
Описанные клинические критерии исключения отличаются широтой и прибли-
зительностью. Некоторые терапевты пытаются найти более тонкие критерии -по-
Критерии исключения из группы 253
циализированная форма групповой терапии, характеризующаяся более гомоген-
ным контингентом и мудрым использованием сильного группового и организаци-
онного давления может быть вполне подходящей терапией362. То же самое спра-
ведливо и в отношении других перечисленных мной противопоказаний.
Большинство клиницистов сходятся во мнении, что пациенты на пике некоего
острого ситуационного кризиса не являются хорошими кандидатами для группо-
вой терапии. Гораздо более эффективную помощь им окажет кризисная терапия
индивидуального или семейного формата, а также терапия, оказываемая в рамках
социальной работы363. Пребывающих в глубокой депрессии суицидальных паци-
ентов также лучше не направлять в гетерогенную, ориентированную на взаимо-
действие терапевтическую группу. Остальным участникам группы сложно оказать
им ту специализированную помощь, в которой они нуждаются (если только не
ценой огромных энергетических и временных затрат остальных участников). Кро-
ме того, угроза суицида слишком дорого стоит, слишком провоцирует тревогу у
других участников группы, чтобы они могли успешно справиться с этим364. Опять
же из этого не следует, что должна быть исключена групповая терапия per se. Дан-
ные о работе структурированной гомогенной группы для лечения хронической
суицидальности показывают, что такая группа способна эффективно помогать па-
циентам365.
Добавим, что стабильная посещаемость столь необходима для развития спло-
ченной группы, что было бы разумно исключить пациентов, которые, возможно,
не будут посещать группу регулярно. Я не принимаю пациентов, характер работы
которых связан с частыми командировками и которые поэтому будут пропускать
хотя бы одно из каждых четырех или пяти собраний. Я также с колебаниями при-
нимаю пациентов, которые зависят от других в смысле транспортировки на собра-
ния или у которых дорога занимает очень много времени (в общем, я допускаю,
чтобы время, которое пациент затрачивает на дорогу, не превышало 60, макси-
мум - 90 минут). Слишком часто бывает так, что пациент, особенно на самых
ранних этапах курса, после какого-нибудь собрания чувствует себя неудовлетво-
ренным или считает, что его игнорируют: другой участник получил основной
объем времени и внимания группы или группа занималась построением своей соб-
ственной инфраструктуры - работа, польза от которой не всегда сразу ощущает-
ся. И иногда сочетание чувства горького разочарования и долгой, требующей нерв-
ного напряжения дороги гасит мотивацию и приводит к тому, что пациент пере-
стает посещать встречи регулярно.
Очевидно, имеется множество исключений: некоторые терапевты рассказыва-
ют о пациентах, которые добросовестно, месяц за месяцем, приезжают на собра-
ния из отдаленных районов. Однако, как общее правило, терапевт поступит муд-
ро, если примет фактор расстояния во внимание. Если за помощью обращаются
пациенты, живущие на значительном расстоянии от клиники, а в их районе рабо-
тают аналогичные группы, то в интересах всех будет направить таких пациентов в
группу ближе к дому.
Описанные клинические критерии исключения отличаются широтой и прибли-
зительностью. Некоторые терапевты пытаются найти более тонкие критерии - по-
254 if ___ Глава 8. Отбор пациентов
средством систематического изучения пациентов, которые не смогли извлечь ника-
кой пользы из групповой терапии. Давайте рассмотрим исследования, посвящен-
ные одной категории не преуспевших в терапии пациентов: покинувшие группу.
Уход из группы
Согласно исследовательским данным, преждевременный выход из группы пло-
хо сказывается как на пациенте, так и на группе. Обследуя 35 пациентов, которые
вышли из гетерогенных интеракционных амбулаторных групп после 12 или менее
собраний, я обнаружил, что только трое их них отмечали улучшение в своем со-
стоянии366. Кроме того, даже у этих пациентов наступило лишь промежуточное
облегчение симптомов. Ни один из этих 35 не прервал терапию потому, что завер-
шил работу и результаты его удовлетворили - все они были не удовлетворены
своим опытом групповой терапии. Кроме того, люди, преждевременно покинув-
шие группу, оказали неблагоприятное воздействие на оставшихся - те были ис-
пуганы и деморализованы. Многие ведущие сообщают о <волновом эффекте>, ког-
да один пациент своим уходом провоцирует уход других. Для должного развития
группы требуется стабильный состав, и опрометчивое решение вышедших из груп-
пы может затормозить созревание группы на месяцы.
Таким образом, преждевременный выход из группы является неудачей для па-
циента и наносит ущерб остающимся. К сожалению, это частое явление. Обратите
внимание на показатели количества уходов, приведенные в табл. 8.1: терапевти-
ческая группа теряет от 17 до 57%. Хотя эти показатели не превышают показате-
лей ухода пациентов в индивидуальной терапии, однако в групповой терапии фе-
номен преждевременного выхода является более серьезным предметом беспокой-
ства - по причине негативного воздействия, оказываемого уходом пациентов на
всю остальную группу.
Изучение досрочно покинувших группу пациентов, возможно, позволит уста-
новить обоснованные критерии исключения и, более того, определить цель само-
го процесса отбора. Если мы научимся хотя бы выявлять в процессе отбора тех
пациентов, которые обречены на преждевременный выход из группы, то это само
по себе будет крупным достижением. Хотя те, кто преждевременно покидает груп-
пу, - не единственные, кто терпит неудачу в групповой терапии, однако данная
категория проигрывает безоговорочно. Можно, я думаю, отбросить как невероят-
ное предположение, что они приобрели нечто позитивное, что даст о себе знать
позже. Соответствующее исследование результатов терапии для участников групп
встреч выявило, что пациенты, приобретшие в ходе терапии негативный опыт, не
интегрировали, как показало проведенное через шесть месяцев обследование, при-
обретенный опыт и не получали от него отсроченную пользу383. Если они покида-


Критерии исключения из группы 255
Таблица 8.1
Показатели числа пациентов,
преждевременно покинувших терапевтическую группу

Тип группыПродолжительность работы группыЧисло сессийЧисло пациентов
Университетская амбулаторная клиникаОбщая, с открытым сроком окончания12 или менее50 %3"
Университетская амбулаторная клиникаДля понесших утрату, закрытая (с определенным сроком окончания)12 или менее28 %3"
Университетская амбулаторная клиникаКраткосрочная8 или менее30 % м
Университетская амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания3 или менее57%"Ї
<Организация Ветеранов>/ амбулаторная клиника)С открытым сроком окончания9 или менее51%"
<Организация Ветеранов>/ амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания16 или менее50 %3"
Университетская амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания12 или менее35 % "3
Частная практикаС открытым сроком3 или менее30 % "4
и клиникаокончания
Клиника и больницаСтационарная и амбулаторная20 или менее. 25 %3"
Частная практикаДолгосрочная,12 месяцев35 % "(
психоаналитическаяили менее
Амбулаторная клиникаС открытым сроком12 или менее17%"
окончания
Амбулаторная клиникаКраткосрочная5 или менее17%"
Частная практикаПсихоаналитическая10 или менее24 %3"
и клиника
КлиникаДинамически6 месяцев17%"Ї
ориентированнаяили менее
Частная практикаДинамическая/психоаналитическая6 месяцев или менее27% (терапевт А) 38%
(терапевт Б)"
Частная практикаПсихоаналитическая/1 год55 %382
долгосрочнаяили менее

Следует иметь в виду, что изучение преждевременно покинувших группу ниче-
го не говорит нам об оставшихся; продолжение пребывания в группе - необходи-
мое, но недостаточное условие успеха групповой терапии. Однако данная иссле-
довательская стратегия обходит, не разрешая, некоторые серьезные проблемы ме-
тодологии, особенно ключевую проблему определения и измерения успеха в пси-
хотерапии.
Причины досрочного окончания терапии
Почему пациенты преждевременно уходят из терапевтических групп?
В ходе обследования 109 пациентов с пролонгированным или патологическим
горем, получавших краткосрочную (12 недель) психоаналитически ориентирован-
ную групповую терапию, выяснилось, что 33 пациента, покинувших группу, были
значительно менее остальных психологически ориентированными"; Кроме того, у
них была более выражена психиатрическая симптоматика, а центральные симпто-
мы более острыми384.
Обследование 28 пациентов, продолживших терапию, и 28 - покинувших
группу (после семи или менее собраний), из амбулаторных групп <Организации
Ветеранов> (Veterans Administrations, K4)385 выявило, что прервавшие терапию по
некоторым параметрам существенно отличались от продолживших. Те, кому пред-
стояло уйти из группы, показали себя иначе еще на предварительном собеседо-
вании: или вели себя более спонтанно и враждебно, или были чрезмерно тихими и
и нуждались в подталкивании. Они реже жаловались на напряжение и на конф-
ликты чаще реагировали соматизациями, чем эмоциональными проявлениями.
Они жаловались на головные боли и тяжелую бессонницу, демонстрировали дви-
гательное беспокойство. Они часто производили впечатление менее мотивирован-
ных к лечению и были менее психологически ориентированными.
В ходе другого исследования - 13 пациентов, покинувших амбулаторные кли-
нические группы <Организации Ветеранов>, - исследователи обнаружили, что,
хотя целая батарея психологических тестов (шкала силы эго Баррона, тест Струпа
и тест Векслера-Белью) не выявила различия между оставшимися и ушедшими
из группы, те впечатления, которые еще до начала курса терапии составили себе
терапевты - относительно своей возможности сопереживать пациенту, способ-
ности пациентов формировать терапевтические взаимоотношения и своей общей
симпатии к пациенту - были достаточно прогностичны в отношении досрочного
(после 16 или менее собраний) окончания терапии386.
В ходе другого обследования амбулаторных групп <Организации Ветеранов>
изучались результаты психологического тестирования пациентов, которые поки-
нули группу. В итоге выяснилось, что, по результатам теста Роршаха, эти пациен-
ты обладают пониженной способностью противостоять стрессу, меньше желают
Ї <Психологическая ориентированность> оценивалась незамысловатым методом: пациенту пред-
лагали в течение десяти минут просматривать видеозапись симулированного взаимодействия паци-
ент-терапевт, после чего просили ответить на серию стандартизированных вопросов о процессе
этого взаимодействия.
Критерии исключения из группы 257
ly ниче-
обходи-
i иссле-
;мы ме-
1 В ПСИ-
юским
рован-
, были
гого, у
[МПТО-
вших
зации
ню по
пред-
;седо-
нми и
<онф-
1ЯМИ.
дви-
эван-
кли-
что,
рупа
[ИМИ
себе
соб-
щей
юго
10В>
жи-
юн-
эют
ред-
эци-
scce
эмпатии и в меньшей степени способны достигать эмоционального контакта387.
(Однако для выполнения поставленной задачи различительная способность теста
Роршаха оказалась весьма скромной и практически не превышала результатов
очень незатейливых отборочных собеседований.) Кроме того, покинувшие группу
имели более низкие показатели по вербальной шкале 1Q Векслера и принадлежа-
ли к более низким социоэкономическим слоям. Да и по результатам многих дру-
гих исследований доля преждевременно покинувших группу (в любых психотера-
певтических форматах) непропорционально высока среди выходцев из более низ-
ких социоэкономических слоев388.
Гротьян в ходе обследования своих долгосрочных амбулаторных психоанали-
тических групп заметил, что за период в шесть лет 43 пациента (35% участников)
ушли в течение первых 12 месяцев терапии389. Оценивая терапию ретроспектив-
но, он пришел к заключению, что примерно в 40% случаев досрочный уход из
группы можно было предсказать и что эти пациенты подпадали под следующие
категории: 1) пациенты с наличием или угрозой острого психотического состоя-
ния - депрессивного, параноидального или, как в одном случае, кататонической
природы;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129