В каждом из этих случаев видеозапись стала источником яркого переживания са-
монаблюдения - необходимый первый шаг в терапевтическом процессе.
Кроме того, видеозапись используется для подготовки пациентов, проходящих
долгосрочный терапевтический курс, к переводу из больницы. Один коллектив
исследователей сообщает о структурированной группе с четко определенным - -
12 сессий - терапевтическим курсом. Участники выполняют серию упражнений,
не вызывающих у них чувства опасности или напряжения. Они также просматри-
вают видеозаписи, чтобы улучшить коммуникационные и социальные навыки66.
Другие авторы рассказывает о проекте, в рамках которого страдающие тяжелыми
отклонениями подростки и молодые взрослые, находящиеся на стационарном ле-
чении, были объединены в группы по трое и создавали видеоавтопортреты, фоку-
сируясь на тех или иных аспектах своего эмоционального заболевания. Затем за-
480 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.
пись просматривалась и обсуждалась группой большего размера, в результате чего
облегчалось самораскрытие и росла сплоченность767.
Многие терапевты не торопятся отягощать группу присутствием видеокамеры.
Им кажется, что это подавит спонтанность группы и участники будут возмущать-
ся, хотя и не обязательно открыто, этим вторжением. Мой опыт показывает, что
максимальный дискомфорт испытывает терапевт. Если вы рассматриваете работу
с камерой как вторжение и соответственно меняете свое поведение, то очевидно,
что применение техники станет препятствовать терапевтическому процессу. Мно-
гие терапевты, привыкшие к использованию видео, сообщают, что после первого
периода <притирки> присутствие камеры перестает влиять на течение встречи.
Другие опровергают это мнение, утверждая, что звук и вид работающей видеотех-
ники, присутствие снимающего и заминки, прерывающие течение сессии, всегда
мешают работе. Помехой становится и неестественный способ рассаживания па-
циентов. Если используется одна камера, то участники должны рассаживаться
<подковой> - только тогда в поле зрения камеры попадают все. Поэтому боль-
шинство записей делают с использованием по крайней мере двух камер.
Когда пациентам предлагают вариант работы с использованием видеозаписей,
они обычно с готовностью откликаются на это предложение. Конечно, их беспо-
коит вопрос конфиденциальности, и их надо успокоить, заверив, что конфиден-
циальность будет соблюдена. Если запись предполагается показывать не только
участникам группы, но и кому-то еще (например, студентам, исследователям или
супервизорам), то терапевт должен предельно четко объяснить, какова цель про-
смотра и кто именно будет смотреть запись. Кроме того, необходимо получить
письменное разрешение каждого участника.
ПИСЬМЕННЫЕ РЕЗЮМЕ
В течение последних 20 лет я регулярно использовал в своей амбулаторной
групповой терапии один вспомогательный метод. По окончании каждой сессии я
надиктовываю подробное резюме сессии группы768. Эти резюме содержат отре-
дактированное описание хода сессии, вклада в нее каждого участника, моего соб-
ственного вклада (фиксируется не только то, что я сказал, но и то, что было не
сказано и о чем из сказанного я пожалел), а также все возникшие после сессии
предчувствия или вопросы. Эти записи отпечатывают, размножают и на следую-
щий день рассылают по почте участникам. Диктовка резюме (две-три страницы
через один интервал) занимает приблизительно 20-30 минут. Лучше всего дикто-
вать непосредственно по окончании сессии. Если работают ко-терапевты, я реко-
мендую им выполнять эту работу по очереди, т. е. одну педелю резюме делает
один, а вторую - другой. На сегодня мои студенты, коллеги и я написали и разо-
слали участникам группы тысячи резюме. Я глубоко убежден, что эта процедура
чрезвычайно способствует терапевтическому процессу.
Письменные резюме 481
Однако в наши дни, когда терапия находится под экономическим прессом, раз-
ве у кого-то найдется время для выполнения задачи, работа над которой потребует
дополнительно 30 минут вашего времени и час-два секретарского? Чтобы отве-
тить на этот вопрос, перечитайте еще раз эту главу: У кого найдется время для
установки камер и отбора фрагментов видеозаписи для показа группе? А хотя бы
для короткой беседы с ко-терапевтом до и после встречи группы? Или для кон-
сультации с индивидуальными терапевтами участников группы? Ответ, разумеет-
ся, таков, что терапевты, поджимаемые нехваткой времени и необходимостью
удовлетворять требованиям рынка, вынуждены выбирать и часто, увы, жертвовать
потенциально эффективными, но требующими больших временных затрат вспо-
могательными методами. Любой терапевт приходит в ужас при мысли о стреми-
тельно истекающем времени и горах бумажной работы.
Администраторы managed care считают, что время можно сэкономить путем
рационализации терапии - ее сглаживания, унифицированпя, сокращения сро-
ков. Но в психотерапии единообразие вовсе не синонимично эффективности.
Жертвуя своей способностью реагировать на необычные клинические ситуации
творчески и оригинально, терапевты жертвуют самой сутью терапии. Поэтому, не-
смотря на то что методы вроде письменного резюме в настоящее время не так уж
широко используются, я уделяю им место в этой книге. По моему мнению, пись-
менное резюме является прекрасным методом, способствующим успеху терапии.
Мой опыт показывает, что все групповые терапевты, решившиеся испробовать
этот метод, убедились в его эффективности769. Кроме того, описывая технику ре-
зюме, я затрагиваю множество вопросов, важных для обучения начинающего пси-
хотерапевта.
Мой первый опыт применения письменного резюме я получил, работая в каче-
стве индивидуального психотерапевта. Молодая женщина, Джинни, посещала те-
рапевтическую группу в течение шести месяцев, но затем вынуждена была ее бро-
сить: она переехала в другой город и не могла вовремя оттуда приезжать. Кроме
того, крайние робость и скованность мешали ей участвовать в работе группы. За-
торможенность препятствовала также и работе Джинни: будучи одаренной писа-
тельницей, она страдала от тяжелого писчего спазма.
Я согласился лечить ее индивидуально - но выдвинул одно необычное требо-
вание: после каждой сессии она должна будет писать импрессионистское, в стиле
потока сознания резюме <подводного течения> сессии - описывая, что она в са-
мом деле подумала и почувствовала, но чего вербально не выразила. Я надеялся,
что выполнение задания поможет снять писчий спазм и будет способствовать рос-
ту спонтанности. Мы договорились, что я буду писать столь же искренние резюме.
У Джинни был в отношении меня выраженный позитивный перенос. Она идеали-
зировала меня во всех отношениях, и я надеялся, что письменное резюме, переда-
ющее мои искренние чувства - удовольствия, уныния, озадаченности, утомле-
ния - поможет ей относиться ко мне более естественно.
В течение полутора лет мы с Джинни еженедельно писали эти резюме. Затем,
запечатав, мы передавали их моей секретарше, а каждые несколько месяцев цере-
482 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.
читывали резюме друг друга. Эксперимент оказался чрезвычайно эффективным:
терапия Джинни продвигалась успешно, и резюме этому успеху очень способ-
ствовали".
Затея настолько прибавила мне мужества (а мужество требуется: терапевту по-
началу трудно быть откровенным), что я задумался о возможности адаптации мето-
дики к условиям терапевтической группы. Возможность вскоре представилась-
в двух группах для пациентов-алкоголиков770. Мои ко-терапевты и я предприняли
попытку вести эти группы в иптеракциоппом ключе. Работа пошла хорошо, и участ-
ники взаимодействовали открыто и продуктивно. Однако взаимодействие в здесь-
и-теперь неизбежно влечет за собой тревогу, а пациенты-алкоголики известны сво-
ей неспособностью переносить тревогу. К восьмому собранию пациенты, которые
уже несколько месяцев как капли в рот не брали, снова запили (или грозились за-
пить, <если будет еще хоть одна встреча вроде той, что была на прошлой неделе!>).
Мы заметались в поисках способа ослабить тревогу: увеличение структурирован-
ности, заранее заго-ювленпые (записанные) повестки дня для каждого собрания,
просмотр видеофрагментов, распространение письменных резюме после каждого
собрания. Пациенты отдавали предпочтение письменному резюме как наиболее эф-
фективному методу, и вскоре он полностью вытеснил остальные. Впоследствии я в
течение более чем 20 лет использовал методику письменного резюме во всех своих
амбулаторных группах, встречающихся раз в неделю.
Я считаю, что резюме ценнее всего, когда терапевтический процесс в них изоб-
ражается честно и откровенно. По сути, они идентичны тем резюме, которые я
составляю для своей собственной картотеки (послужившей источником большей
части клинического материала для этой книги). Кроме того, составляя их, я исхо-
жу из допущения, что пациент выступает в терапевтической работе в роли полно-
правного соратника, что дсмистификация терапии идет на пользу, и вовсе не во
вред эффективности. Резюме выполняет несколько функций: выстраивает в ло-
гическую цепочку события, происшедшие во время сессии, способствуя тем са-
мым их пониманию; отмечает удачные (так же, как и характеризующиеся сопро-
тивлением) сессии; отмечает и вознаграждает прогресс пациента; предсказывает
(и, как правило, предотвращает) нежелательное развитие событий; привлекает к
общению молчаливых участников группы; повышает сплоченность (подчеркивая
черты сходства у участников, делая упор на искренней заинтересованности паци-
ентов в группе и т. д.); содержит интерпретации (как сформулированные во время
" Ич этого жспернмента я многое узнал о психотерапии. Во-первых, благодаря ему я осознал
<расёмопическую> природу психотерапии. [Автор использует название фильма Акиры Куросавы <Ра-
сёмои>, снятого но рассказам Axyi агавы <В чаще> и <Ворота Расёмон>. (Примеч. per).)] Часы. прове-
денные вместе, в восприятии пациентки и моем выглядели совершенно по-разному. Все мои блестя-
щие интерпретации? Да она их вообще не слышала. Напротив, Джннни слышала и ненила совсем
другие моменты терапевтической сессии: глубоко человечные разговоры: мимолетные взгляды, пе-
редающие поддержку и принятие; краткие мгновения истинной близости. Обмен резюме стал источ-
ником ценной информации о психотерапии, и я использовал их в преподавательской работе. Несколь-
ко лет спустя мы с пациенткой решили написать пролог и послесловие и опубликовать резюме в виде
книги: <Каждый день - немного ближе: по обе стороны терапии> (Every Dciv Get4 a Little Closer:
A Twice-Told Therapy. - Basic Books, 1475, переиздание 1У92).
Письменные резюме 483
сессии, так и новые, которые пришли терапевту в голову позже); дает пациентам
надежду (помогая им осознать, что работа в группе есть упорядоченный процесс и
что терапевты смотрят на ход развития группы в долгосрочной перспективе). Фак-
тически, ведущий может использовать резюме в качестве подспорья при выполне-
нии любой задачи, стоящей перед ним в группе. В ходе дальнейшего разговора о
функциях резюме я приведу различные выдержки из них, а закончу раздел целым
резюме.
Оживление в памяти и непрерывность
Резюме становится для участников группы средством еще раз в течение педе-
ли, разделяющей две встречи, вступить в контакт с группой. Оно оживляет в памя-
ти участников содержание сессии - в результате повышая вероятность того, что
вся группа в целом станет работать непрерывно. Выше, в главе 5, я утверждал, что
группы становятся более сильными, если работа идет непрерывно, если темы, под-
нятые на одной педеле, участники не оставляют, а исследуют дальше, на более
глубоком уровне, в ходе следующих собраний. Работа с резюме способствует это-
му. Нередко пациенты открывают собрание ссылкой на резюме предшествующей
встречи - упомянув или о теме, которую они хотят исследовать, или о высказыва-
нии, с которым они не согласны.
Понимание процесса
Резюме помогает пациентам заново пережить и понять важные события встре-
чи. В главе 6 я написал, что процесс здесь-и-теперь включает две ф>азы: пережива-
ние и понимание этого переживания. Резюме облегчает понимание и интеграцию
аффективного опыта. Иногда групповые сессии содержат для некоторых пациен-
тов такой заряд угрозы, до такой степени выбивают их из равновесия, что они
замыкаются в себе и занимают оборонительную позицию на уровне выживания.
Только позже (и часто здесь помогает именно резюме) они оказываются в состоя-
нии вернуться к значительным событиям сессии и преобразовать их в конструк-
тивный научающий опыт. Интерпретации терапевта (особенно сложные), сделан-
ные в разгаре схватки, как правило, входят в одно ухо и выходят из другого. Ин-
терпретации же, данные в резюме, зачастую эффективны, потому что пациент
получает возможность обдумать их не торопясь, в спокойной обстановке.
Формирование групповых норм
Резюме можно использовать для подкрепления норм - как прямо, так и кос-
венно. В качестве примера привожу выдержку из резюме, цель которого - под-
крепить норму взаимодействия в здесь-и-тснерь.
484 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..
D В данный момент для Фила очень важны чрезвычайно трудно складывающиеся отно-
шения с боссом. Будучи таковыми, эти отношения, безусловно, представляют собой ценный
материал для групповой работы. Однако остальные участники не знают босса, не представ-
ляют себе его характера, не в курсе его мыслей - поэтому они способны оказать лишь очень
ограниченную помощь. Тем не менее они знают друг друга уже лучше, чем в самом начале,
и потому более уверены в адекватности взаимных реакций. Поэтому скорее имеет смысл
предоставлять более точную обратную связь по поводу чувств, возникающих у них в ответ
на поведение друг друга, чем предаваться бесплодным попыткам угадать, что босс, может
быть, думает.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129