Во время последовавшей бессонной ночи для Айрин стало очевид-
но, что именно в слове <предательство> коренится самое для нее важное. Айрин предавали
не один раз - отец, брат, мать - в ее насквозь проеденной инцестом семье. Но самое не-
давнее и самое невыносимое предательство совершил муж, который не пожелал поддержать
Айрин в ее противостоянии родителям и брату. И именно это предательство, осознала она
сейчас, стало событием, подтолкнувшим ее покончить со своим браком. Она начала следую-
щую встречу с того, что сказала растерянному Сэму: <Предательство - вот ключ к разгад-
ке. Наконец-то я поняла, почему ушла от мужа. И этим, Сэм, я обязана тебе. Спасибо!>
Бывают случаи, когда то, что происходило в группе, пациент оценивает в пол-
ном объеме только по истечении месяцев, а то и лет после завершения ее работы.
В полугодовой комбинированной терапевтической группе (участники которой по
завершении ее работы продолжили свою индивидуальную терапию) одна пациент-
ка, после многих лет подавления аффекта, в конце концов испытала глубокую
скорбь из-за смерти матери (та умерла, когда пациентке было три года). Только
тогда она по-настоящему поняла многие события, происходившие в группе: свой
отказ обращаться за помощью к другим, нежелание допускать, чтобы окружаю-
щие что-то для нее значили, свою яростно защищаемую, но лишенную внутрен-
ней основы позу самодостаточности.
В комбинированной терапии часто серьезной проблемой для ведущего стано-
вится вопрос границ. Является ли содержание индивидуальных сессий достояни-
ем группы? В качестве общего правила: почти всегда стоит поощрять пациента к
тому, чтобы он не утаивал от группы материал, имеющий к пей отношение737. Если,
например, пациент на индивидуальной сессии возмущается другим участником,
терапевт должен побуждать его к тому, чтобы тот вынес свои чувства на обсужде-
ние в группе. А если пациент сопротивляется? Опять же большинство терапевтов
в этом случае предпочтут вариант достаточно ненавязчивого, мягкого вмешатель-
ства: во-первых, продолжат побуждать пациента раскрыть свои чувства в группе и
одновременно попытаются разобраться в причинах его сопротивления; затем сфо-
Ко-тсрапевты 463
кусируются в группе на конфликте этих двух участников, даже если он средней
интенсивности; затем будут бросать на пациента понимающие взгляды; и, в самом
крайнем случае, попросят у него разрешения сообщить информацию группе. Разу-
меется, все надо делать осторожно, с учетом ситуации и психологических особен-
ностей пациента. Никакие технические обоснования не оправдывают унижения
пациента. Хотя, если пациенту или пациентке требуется слишком много упраши-
ваний со стороны терапевта, это тоже способно породить проблемы: диада тера-
певт-пациент может функционировать как подгруппа со всеми вытекающими из
этого осложнениями для группы.
О ко-терапевтах речь пойдет в следующем разделе. Здесь я хотел бы лишь под-
черкнуть, что сложности усугубляются в том случае, когда группу ведут два тера-
певта, и некоторые пациенты проходят индивидуальную терапию у одного из них,
некоторые - у другого, а третьи - вообще ни у кого. Если между кем-то суще-
ствуют особые эксклюзивные отношения и если материал, актуальный для груп-
пы, изымается из сферы ее компетенции, то это ослабляет потенциал группы и
снижает эффективность ее работы.
Особые проблемы комбинирование групповой и индивидуальной терапии мо-
жет создать для начинающих терапевтов. Некоторые находят для себя затрудни-
тельным взаимодействовать с одним и тем же пациентом сразу в двух форматах,
поскольку в этих двух видах терапии они сами привычно выступают в разных
ипостасях: в группе терапевты склонны вести себя более неформально, общаясь с
пациентами открыто и активно; на индивидуальных же сессиях, к сожалению, по
большей части стараются оставаться безликими и дистанцироваться от пациента.
Терапевты, проходящие обучение, часто предпочитают, чтобы пациенты приобре-
тали терапевтический опыт лишь одного какого-то вида - скажем, как участники
исключительно групповой терапии без сочетания с индивидуальной (проводимой
ими самими или другим терапевтом) - с целью прояснить таким образом для
себя, чего можно ожидать от терапии каждого типа.
i КО-ТЕРАПЕВТЫ
.Некоторые групповые терапевты работают с группой в одиночку, однако ог-
ромное большинство предпочитают работать вместе с ко-терапевтом738. По вопро-
су сравнительной эффективности этих двух методов исследований не проводи-
лось, и клиницисты расходятся во мнениях739. Мой собственный клинический
опыт показывает, что работа с ко-терапевтом обладает особыми преимуществами,
но в то же время и потенциально чревата опасностями.
Сначала поговорим о преимуществах. Ко-терапевты дополняют и поддержива-
ют друг друга. Когда они объединяются, это расширяет как их когнитивный диапа-
зон, так и <сферу обзора>: наличие двух углов зрения способствуют зарождению
большего числа интуитивных догадок, расширяет диапазон стратегий. Когда один
терапевт, к примеру, интенсивно работает с одним участником группы, другой в
464 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..
это время держит в поле зрения остальных и гораздо лучше первого ощущает их
реакцию на текущий обмен репликами.
Сотрудничая, терапевты расширяют и спектр возможных реакций переноса.
Кроме того, отчетливее проявляются природа и степень выраженности искажений
переноса, поскольку пациенты расходятся в своих реакциях как на каждого из ко-
терапевтов, так и на отношения между ними.
В большинстве случаев ко-терапевты намеренно или, чаще, непроизвольно,
разделяют роли: один терапевт занимает провокационную позицию-являясь
кем-то вроде сократовского овода, - в то время как другой смягчает обстановку и
привносит в группу гармонизирующее начало740. Если ко-терапевты - мужчина и
женщина, то роли обычно (но не обязательно) распределяются соответственно.
Многие клиницисты сходятся во мнении, что команда ведущих мужчина-жен-
щина обладает уникальными преимуществами: ярче пробуждаются ассоциации с
первичной семейной группой; отношения между терапевтами вызывают больше
фантазий, выходят на поверхность ошибочные представления пациентов по пово-
ду этих отношений; и фантазии, и ошибочные представления могут быть с успе-
хом исследованы741. Многим пациентам идет на пользу, когда они имеют перед
глазами модель отношений сотрудничества между мужчиной и женщиной, отно-
сящимися друг к другу с уважением, без разрушительного соперничества, взаимо-
умаления, эксплуатации или всепронизывающей сексуальности, которые могут
ассоциироваться с парами мужчина-женщина.
На основании наблюдений за более чем 80 терапевтическими группами с тера-
певтами-новичками в качестве ведущих я пришел к выводу, что формат ко-тера-
пии обладает для начинающего психотерапевта особыми преимуществами. Мно-
гие другие педагоги разделяют эту точку зрения742. Во-первых, присутствие ко-
терапевта ослабляет сопровождающую начало тревогу и помогает начинающим
ведущим более уравновешенно и спокойно разбираться в происходящем на встре-
че. А по окончании встречи, во время обсуждения, ко-терапевты могут предоста-
вить друг другу ценную обратную связь относительно поведения партнера. До тех
пор пока терапевты не приобретут достаточно опыта, на основании которого они
могли бы составить себе четкое представление о том, какое впечатление они про-
изводят па участников группы, подобная обратная связь жизненно важна, посколь-
ку она помогает им дифференцировать, что в восприятии пациентов соответствует
действительности, а что является следствием искажений переноса. Аналогично
ко-ТЬрапевты могут оказать друг другу помощь и в иденти(1)икации и проработке
реакций контрпереноса по отношению к пациентам.
Присутствие ко-терапевта часто повышает полезность супервизорской сессии
(см. главу 17). Часто проработка ко-терапевтами (нередко с помощью супервизо-
ра) своих отношений друг с другом ощутимо способствует их профессиональному
и личностному росту. Как сообщает один педагогический коллектив, для облегче-
ния сотрудничества ко-терапевтов они обращаются к каждому из них с просьбой
заполнить набор письменных анкет. Анкеты содержат в себе вопросы на тему лич-
ностных характеристик и идей по поводу задач и процедур группы, которые эти
ко-терапевты обсуждают в присутствии супервизора или без него743.
Ко-терапсвты 465
Начинающим терапевтам особенно трудно бывает сохранять объективность
перед лицом массированного давления группы. Например, одна группа единодуш-
но предписала молодому участнику воспользоваться несколькими имеющимися у
него возможностями завязать легкие сексуальные отношения - с целью прора-
ботки присущей ему сексуальной робости. На самом деле совет был для пациента
деструктивным, поскольку в это время он, с большими трудностями, работал над
отношениями со своей новой женой. Будучи не в состоянии, однако, идти против
течения, терапевт обнаружил, что присоединяется к совету группы - совету, ко-
торый ему и в голову не пришло бы давать, работай он с этим пациентом индиви-
дуально. Решения группы часто характеризуются чрезмерностью (феномен,
известный социальным психологам как <сдвиг к риску>), и тогда присутствие ко-
терапевта может сыграть для неопытного ведущего роль столь необходимого в
подобной ситуации стабилизирующего фактора.
Одно из наиболее неприятных и трудных дел для ведущих-неофитов - проти-
востоять атакам группы на них и помочь участникам использовать эти атаки кон-
структивно. Находясь под прицелом, вы слишком остро ощущаете угрозу, чтобы
разбираться в смысле нападения или поощрять дальнейшую атаку, успевая при
этом следить за тем, чтобы не создать впечатление обороняющегося, но и не вы-
глядеть так, как будто вы снисходите до участников. Нет ничего более обескура-
живающего и угнетающего, чем человек, который, подвергаясь нападкам, гово-
рит: <Прекрасно, что вы меня атакуете. Продолжайте в том же духе!> И здесь роль
ко-терапевта порой бесценна - помогая участникам выразить гнев на другого те-
рапевта, в конечном итоге он помогает им разобраться в истоках этого гнева и
понять его внутренний смысл.
Есть описания интересных результатов работы команды ко-терапевтов отец-
сын744. Авторы публикации пришли к заключению, что их гармоничная работа как
отца и сына стала для пациентов живой демонстрацией успешного разрешения
конфликтов между родителем и ребенком. Вместе со своим сыном Виктором, пси-
хологом-клиницистом, я вел группу взрослых детей алкоголиков (все, разумеется,
из дисфункциоПальпых семей) и пришел к аналогичным выводам. Поначалу па-
циенты воспринимали наши отношения искаженно, давая им ошибочные тол-
кования: мягкие замечания с моей стороны они истолковывали как критику и на-
падки на сына; они отказывались верить, что мой сын делает в группе независи-
мые наблюдения и предлагает самостоятельные интерпретации - им казалось,
что предварительно он непременно обсуждает их со мной. Проработка этих воп-
росов помогла участникам разобраться в своих собственных отношениях с роди-
телями и понять, какой родительский образ сложился у них.
Следует ли терапевтам во время групповых сессий открыто говорить о возни-
кающих между ними разногласиях - вопрос несколько спорный. Мой опыт пока-
зывает, что разногласия между ко-терапевтами на первых нескольких сессиях не
полезны. Группа пока еще недостаточно стабильна и не настолько сплоченна, что-
бы выносить подобные расхождения в руководстве. Однако позже в ходе терапии
разногласия между терапевтами могут способствовать терапевтическому процес-
су. В ходе одного обследования я обратился к 20 пациентам, завершившим курс
466 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..
долгосрочной групповой терапии, с просьбой рассказать о воздействии, которое
расхождения между терапевтами оказали па развитие группы и па ход их собствен-
ной терапии745. Они единодушно заявляли, что воздействие было позитивным. Для
некоторых пациентов ценность приобретенного опыта состояла в моделировании
поведения: у них на глазах люди, к которым они питали уважение, открыто расхо-
дились во мнениях и разрешали разногласия тактично и с достоинством. По оцен-
кам других, им больше всего помогла проработка некоторых чувств, связанных
с фигурами авторитета: они были свидетелями того, как терапевты совершают
ошибки, расходятся со своими коллегами во мнениях, испытывают дискомфорт,
не нанося при этом себе стойкого ущерба. Короче, терапевты воспринимались как
люди, которые, невзирая на собственные несовершенства, искренне стараются
помочь пациентам. Подобный процесс гуманизации терапевтов в сознании паци-
ентов не вяжется с иррациональной стереотипизацией, и участники группы учатся
судить о людях в соответствии с личными качествами последних, а не объединять
их в одну категорию только по признаку сходства ролей. К сожалению, ко-тера-
певты несравненно меньше, чем следовало бы, пользуются этой прекрасной воз-
можностью моделировать поведение. Исследования коммуникационных паттер-
нов, типичных для терапевтических групп, показывают чрезвычайно незначитель-
ное число замечаний, с которыми ко-тсрапевты обращаются друг к другу746.
Следует отметить, однако, что у некоторых пациентов разногласия между тера-
певтами вызывали чувство дискомфорта. Для них это было примерно то же самое,
как стать свидетелями конфликта между родителями. И все же в целом эти разно-
гласия способствовали повышению потенциала группы и созданию в ней атмо-
сферы большей честности. Я наблюдал много случаев, когда группа, жизнь в кото-
рой, казалось, застыла, внезапно пробуждались для бурной деятельности, если те-
рапевты дифференцировали себя, ясно показывали свою собственную индиви-
дуальность.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129