Недостатки ко-терапевтического формата проистекают из проблем в отноше-
ниях между двумя ко-терапевтами. Важно, чтобы общение между ними характе-
ризовалось непринужденностью и открытостью. Они должны умело использовать
сильные стороны друг друга: если один лучше умеет успокоить, утешить и в нуж-
ный момент поддержать, то другой решительнее идет на конфронтацию и спокой-
нее переносит гнев. Если ко-терапевты соперничают друг с другом и один из них
начинает расспросы, а другой не поддерживает его, а начинает действовать, вы-
двигая свои собственные интерпретации, это отвлекает группу и выводит из рав-
новесия.
Уроме того, очень важно, чтобы ко-терапевты говорили на одном и том же про-
фессиональном языке. Обзор работы 42 ко-терапевтических команд показал, что
наиболее типичным источником неудовлетворенности ко-терапевтов было разли-
чие в теоретической ориентации747.
В некоторых учебных программах используется формат стажерства, при кото-
ром начинающий терапевт выступает в качестве младшего терапевта в группе и
работает под руководством опытного клинициста. Если в отношениях между тера-
певтами точки над не расставляются изначально, то различие в статусах приво-
Ко-терапевты 467
дит к напряжению и недостатку ясности относительно руководящей роли. Если
два терапевта, заметно различающихся по уровню опыта, ведут вместе группу, то
важно, чтобы оба были зрелыми, у обоих были достаточно комфортные отноше-
ния друг с другом и оба чувствовали бы себя хорошо как в роли сотрудника, так и
в роли учителя или ученика. Опытный ведущий учит, предоставляя себя в каче-
стве модели и поощряя неофита всеми возможными способами участвовать в ра-
боте. Стажер же стремится избежать разрушительного соперничества - впрочем,
как и заискивающей уступчивости. Одна из задач стажера заключается в отделе-
нии себя от наставника и определении себя как личности. Наблюдение за стаже-
ром, выполняющим эту задачу развития, часто пробуждает аналогичные чувства у
участников748. Собрания, на которых опытный терапевт отсутствует, а более моло-
дой <солирует>, обычно несут в себе высокий эмоциональный заряд и генерируют
значительный объем данных для последующих сессий.
Итак, к выбору ко-терапевта не следует относиться несерьезно. Я присутство-
вал на многих занятиях для психотерапевтов, во время которых участники выби-
рали себе ко-терапевтов. Я также имел возможность наблюдать за последующим
развитием групп, которые они вели. И я убежден, что конечный успех или неудача
группы в значительной мере определяются точностью этого выбора. Если два ко-
терапевта не чувствуют себя друг с другом непринужденно, если они закрыты,
соперничают или существенно расходятся во взглядах на стиль и стратегию веде-
ния группы (и если эти трудности не разрешаются с помощью супервизии), то
вероятность того, что их группа разовьется в эффективно работающую, невысока.
Часто самое лучшее, что могут сделать консультанты или супервизоры, призван-
ные помочь в работе с группой, не демонстрирующей заметного прогресса, - это
сконцентрировать внимание на отношениях между ко-терапевтами. (Полностью
этот вопрос будет рассмотрен в главе 17.)
Выбор ко-терапевта не должен быть слепым: не соглашайтесь работать в каче-
стве ко-терапевта с кем-то, кого хорошо не знаете или кто вам антипатичен. Не
совершайте выбор под давлением напряженной рабочей ситуации или уступая
неспособности сказать <нет> в ответ на приглашение: эти отношения слишком
важны и слишком обязывают". Гораздо лучше вести группу в одиночку - с хоро-
шей супервизией - чем угодить в капкан ко-терапевтических отношений с не-
совместимым партнером. Если в программу вашего обучения входит участие в
экспериепталы-юй группе, то это дает идеальную возможность собрать данные о
1 групповом поведении других стажеров. Своим студентам я всегда советую отло-
жить принятие решения по поводу ко-терапевта до тех пор, пока они не поучаству-
ют во встрече такой группы. Вы поступите разумно, выбрав в качестве ко-терапев-
та человека, который, по вашему ощущению, вам близок, но который по личност-
ным характеристикам от вас отличается: подобная взаимодополняемость обога-
щает эмпирический поток группы. Как уже говорилось, команда мужчина-жен-
" В произведении Ивлина Во <Возвращение в Брайдсхед> главному герою советуют проявлять
осмотрительность - в противном случае он рискует посвятить значительную часть второго года в
колледже избавлению от нежелательных друзси, которых завел в первый год74.
468 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..
щипа обладает своими преимуществами, однако лучше вести группу с кем-то, с
кем вы совместимы и кто одного пола с вами, чем с коллегой противоположного
пола, с которым (которой) вы не срабатываетесь. В качестве соведущих групп для
супружеских пар часто выступают терапевты - муж и жена (как правило, речь
идет о группах, функционирующих непродолжительное время и ориентирован-
ных на улучшение отношений участников в парах); но совместное ведение долго-
срочных групп традиционного типа требует, чтобы между ко-терапевтами суще-
ствовали особенно зрелые и стабильные супружеские отношения. Я рекомендую
терапевтам, между которыми недавно завязались романтические отношения, не
вести вместе группу; стоит подождать, пока отношения обретут стабильный и дол-
госрочный характер. Бывшие любовники, ныне расставшиеся, также не составят
хорошей ко-терапевтической команды.
В группах, работающих под руководством ко-терапевтов, часто возникает фе-
номен, известный как <внесение раскола>. Некоторые пациенты реагируют па чув-
ства беспомощности и бессилия, возникающие у них в присутствии носителей
авторитета, попыткой вбить клин между терапевтами - очень похоже на то, как
они, находясь еще в первичной семейной группе, пытались, возможно, посеять
раздор между родителями. Чтобы подорвать отношения терапевтов и вклиниться
между ними, пациенты используют весьма разнообразные средства. Некоторые
пациенты весьма чутки к трениям в отношениях терапевтов, нацеливаются прямо
па эти трения и извлекают из них выгоду. Например, если у старшего терапевта
присутствие стажера вызывает ощущение угрозы, один из участников демонстри-
рует, что любое высказывание стажера буквально потрясает его, при этом интер-
претации более старшего терапевта не затрагивают его абсолютно - и так проис-
ходит всегда, независимо от того, что именно предлагает каждый из терапевтов.
На подобном процессе следует заострять внимание и интерпретировать его; он
сигнализирует об остро конфликтных установках по отношению к фигурам носи-
телей авторитета.
Некоторые группы раскалываются на две (фракции, каждая состоит из <привер-
женцев> того или другого терапевта, с которыми последний имеет особые отно-
шения. Иногда этот раскол уходит своими корнями в отношения, которые данный
терапевт установил с пациентами еще до начала терапевтического курса, во время
предшествующей ему индивидуальной терапии или на консультации. (По этой
причине рекомендуется, чтобы отборочное собеседование с пациентом проводили
оба терапевта, предпочтительно одновременно. Я видел пациентов, которые на
протяжении всего курса групповой терапии испытывали особую привязанность
именно к тому ко-терапевту, который первый беседовал с ними.) Другие пациенты
ориентируются на того или иного терапевта потому, что им импонируют его лич-
ностные характеристики, или потому что он им кажется более интеллигентным,
опытным или сексуально привлекательным, чем другой, или этнически и личност-
но более похожим на них самих. Чтобы ни стояло за образованием подгруппы
такого рода, на процесс следует обратить внимание и открыто его обсудить.
Один существенный ингредиент хорошей работы команды ко-терапевтов-
время, отводимое для обсуждений. Ко-терапевты должны выделять время, что-
Собрание без ведущего 469
бы поговорить друг с другом. Им понадобится по меньшей мере несколько минут
перед каждым собранием (чтобы поговорить о предыдущей сессии и спланиро-
вать возможные пункты повестки дня нынешней), а также 15-20 минут по ее окон-
чании - чтобы подвести итоги и поделиться впечатлениями о поведении друг
друга. Если в группе проводится супервизия, существенно, чтобы супервизорские
сессии посещали оба терапевта. Многие перегруженные медицинские учрежде-
ния под лозунгом эффективности и экономии совершают серьезную ошибку, не
выделяя времени для обсуждения ко-терапевтами предшествующей сессии.
СОБРАНИЕ БЕЗ ВЕДУЩЕГО
Некоторые терапевты, особенно ведущие долгосрочных групп, которые соби-
раются чаще раза в педелю, планируют - время от времени или регулярно -
<альтернативные> встречи, или встречи без ведущего. Концепция альтернативных
встреч уходит своими корнями в 1949 г., когда Александр Вольф, один из пионе-
ров развития групповой психотерапии, впервые предложил использование регу-
лярных альтернативных собраний, которые проходят в отсутствие терапевта750.
Своим группам, которые встречались трижды в неделю, он предлагал устраивать
дополнительные две встречи без него, в домах участников. С тех пор другие тера-
певты сообщали об использовании альтернативных собраний, причем доля таких
собраний варьировалась: некоторые считают целесообразной схему, при которой
на два собрания под руководством ведущего приходится одно альтернативное со-
брание в педелю. В современной практике терапевты редко прибегают к регуляр-
ным запланированным собраниям без ведущего, однако достаточно обычной прак-
тикой является организация подобных собраний в тех редких случаях, когда тера-
певт в отъезде.
Хотя некоторые терапевты громогласно выступали против собраний без веду-
щего, ссылаясь на характерное для них хаотическое отреагирование и возможный
результат последнего - разброд в группе751, все же большинство клиницистов схо-
дятся во мнении, что подобные страхи беспочвенны. Впрочем, сейчас примене-
ние альтернативных собраний идет на спад. За прошедшие два десятилетия инте-
рес к ним ослабевал752. Статей по этому вопросу почти не публиковалось, а мой
собственный неформальный обзор показал, что из современных клиницистов
лишь немногие регулярно практикуют собрания без ведущего.
Несмотря на снижение доли альтернативных собраний от общей длительности
курса, этот формат заслуживает обсуждения, поскольку события и реакции, со-
провождающие его, дают информацию, важную для понимания динамики отно-
шений участник-ведущий. Как правило, поначалу участники не приветствуют
предложение провести собрание без ведущего. Идея пробуждает множество нере-
алистических страхов. Пациенты с тревогой ожидают негативных последствий
отсутствия терапевта. В ходе одного обследования я обратился к целому ряду па-
циентов, которые к тому времени проходили терапию в течение по крайней мере
470 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..
восьми месяцев, с вопросом: что, по их мнению, произошло бы в группе, если бы
терапевты отсутствовали753. (Это альтернативный способ спросить, каковы функ-
ции терапевтов в группе.) Ответы варьировались. Хотя несколько пациентов и от-
ветили, что положительно отнеслись бы к собранию без ведущего, остальные - и
их большинство - сказали, что опасаются следующих осложнений (привожу в
порядке частоты упоминания):
1. Группа уйдет в сторону от выполнения первичной задачи. Будет преобладать
атмосфера <вечеринки с коктейлями>, участники станут избегать обсуждения
проблем, будут долгие молчаливые паузы, дискуссии станут все больше приоб-
ретать характер не относящихся к делу: <Без доктора, который нас направляет,
мы собьемся с пути!>; <Без поддержки терапевта я бы так никогда и не сумел
выразить свое неприятие!>; <Он нужен, чтобы расшевеливать группу>; <Кто
еще, кроме него, поможет разговориться молчаливым участникам?>; <Кто
установит правила? Мы проведем все собрание за одной только выработкой
правил>.
2. Группа утратит контроль над эмоциями. Гнев перестанут сдерживать, никто не
сможет ни снасти пострадавших, ни помочь агрессивным участникам вновь
обрести контроль над собой.
3. Группа будет не в состоянии интегрировать опыт и конструктивно его исполь-
зовать: <Именно терапевт следит, чтобы ничего не потерялось, и помогает нам
связать одно с другим. Он проясняет ситуацию, когда указывает, где именно
группа находится в определенный момент>. Участники воспринимали терапев-
та как человека, объединяющего отдельные факты в единую цепочку собы-
тий - как историка группы, который видит поведенческие паттерны в разви-
тии и показывает, каким образом поступки участника, совершенные сегодня,
па прошлой неделе и в прошлом месяце, укладываются в определенную схему.
По сути, пациенты утверждали, что каковы бы ни были напряженность собы-
тий и активность участников во время собрания без ведущего, самостоятельно
они не смогут извлечь пользу из происходящего.
Многие из тревог участников группы явно нереалистичны и отражают беспо-
мощную, зависимую позицию. Именно по этой причине собрание без ведущего
может сыграть в терапевтическом процессе существенную роль. Альтернативное
собрание помогает участникам ощутить себя автономными, ответственными, на-
ходчивыми взрослыми людьми, которые, хотя порой и извлекают пользу из того,
что группу ведет квали41ицированный специалист, тем не менее и сами в состоя-
нии контролировать чувства, работать над выполнением первичной задачи груп-
пы и интегрировать свой опыт. В каком-то смысле теоретическое обоснование
формата собраний без ведущего такое же, что и у терапевтического сообщества.
Многие клиницисты указывают, что традиционная, <завязанная> на авторитете
система лечения в психиатрической больнице не только не в состоянии противо-
действовать чувствам беспомощности и неадекватности, которые испытывают гос-
питализированные пациенты, но и дополнительно подкрепляет эти чувства - сво-
Собрание без ведущего 471
ей авторитарной, характеризующейся заботой абсолютно обо всех сторонах жиз-
ни пациента, структурой754.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129