Один важный аспект составляет особенность "любовной дружбы",
или Я-Ты отношений между терапевтом и пациентом - аспект пари-
тетности. Пациент приходит к терапевту за помощью. Терапевт не
приходит к пациенту. Терапевт должен иметь мотивацию, склонность
и способность со всей возможной полнотой воспринимать пациента как
личность. Пациент по определению обладает ослабленной способно-
стью воспринимать другого человека во всей полноте, более того, он
имеет совершенно иной мотив - избавление от страданий. Таким
образом, терапевт обладает тем, что Бубер называет "объективным
присутствием": терапевт способен быть одновременно в двух местах -
на своей стороне и на стороне пациента. "Терапевт способен быть там,
где он есть, и там, где находится пациент; пациент может быть толь-
ко там, где он есть"".
Терапевта интересует "ты" пациента, не только нынешнее "ты",
но и его потенциальное, спящее "ты". Терапевт, руководствуясь своим
интуитивным ощущением открытости пациенту и близости с ним,
постоянно стремится углублять отношения. Пациент же в начале те-
рапии не имеет ресурсов для паритетных отношений с терапевтом. Он
может задавать или обдумывать вопросы, касающиеся терапевта, но
эти вопросы обычно не вызваны стремлением "узнать" терапевта или
актуализировать его полный потенциал, они скорее отражают инте-
рес к регалиям терапевта или к тому, намерен ли он удовлетворять
459
потребности пациента. Иногда вопросы пациента - это часть борьбы
за контроль в отношениях: пациент может чувствовать себя менее уяз-
вимым в самораскрытии, если терапевт также готов открываться.
Карлос Секуин (Carlos Sequin)B "Любви и психотерапии" описы-
вает отношения терапевт-пациент как особую форму любви, "психо-
терапевтический эрос". Она имеет несколько отличительных призна-
ков. Она, как я уже указывал, не паритетна. Но должен заметить,
что это не является обязательным признаком: по ходу терапии паци-
ент, состояние которого улучшается, обнаруживает все больше по-
нимания и заботы (ненуждающейся заботы) по отношению к лично-
сти терапевта. Психотерапевтический эрос неразрушим, или, по
словам Карлоса Секуина, "безусловен". Другие виды любви уязви-
мы. Влюбленный в конце концов перестает любить, если его любовь
остается без ответа. Друзья расстанутся, если между ними станет мало
общего. Существует много обстоятельств, которые могут привести к
отчуждению между родителями и ребенком, учителем и учеником,
поклоняющимся и объектом поклонения. Но зрелый терапевт будет
заботиться о своем пациенте, несмотря на непослушание, нарцис-
сизм, депрессию, враждебность и лживость. Более того, можно ска-
зать, что эти черты побуждают терапевта к заботе, обнаруживая силу
потребности пациента в том, чтобы о нем заботились.
Еще один аспект психотерапевтического эроса состоит в том, что
он подразумевает подлинную заботу о личности пациента. По словам
Секуина", "это не "гуманная" любовь, которую врач должен испы-
тывать к больному человеку, потому что он болен. Терапевт скорее
должен испытывать аутентичное чувство любви к определенному ин-
дивиду, находящемуся перед ним, который является этим человеком,
а не другим, который является не больным человеком, а просто
человеком". Фромм, Маслоу и Бубер подчеркивали, что истинно
заботиться о другом означает заботиться о росте другого и вызывать
нечто к жизни в другом. У терапевта должна быть именно такая уста-
новка по отношению к пациенту. Raison detre терапевта - "акушер-
ская помощь" при рождении еще не прожитой жизни пациента.
Задача "вызывать нечто к жизни" в другом играет важную роль в
определении стратегии терапевта. Бубер выделяет два основных пути
воздействия на жизненные установки другого. Можно пытаться на-
вязать другому собственную позицию и взгляды (причем таким обра-
зом, чтобы другой считал их собственным мнением), либо пытаться
помочь другому раскрыть свои собственные тенденции, испытать соб-
ственные "актуализирующие силы". Первый путь Бубер называет
"навязыванием", и это путь пропагандиста. Второй путь- "раскры-
тие", это путь просветителя и терапевта. Раскрытие подразумевает
проявление в человеке того, что в нем исходно было. Само понятие
"раскрытия" имеет богатые оттенки смысла и находится в резком кон-
трасте с другими понятиями, описывающими терапевтический про-
цесс,- "воссоздание", "разобусловливание", "поведенческое фор-
мирование", "восстановление в родительстве".
Человек помогает другому раскрыться не наставлением, а "встре-
чей", "экзистенциальной коммуникацией"". Терапевт- не руково-
дитель, не формирующий агент, а "дающий возможность"". Анало-
гичным образом Хайдеггер говорит о двух разных путях заботы, или
"попечения". Мы можем "заместить" другого - вариант отношений,
подобный навязыванию, - и таким образом освободить его от трево-
ги экзистенциальной встречи (и тем самым низвести другого к неау-
тентичному существованию). Либо мы можем "забежать вперед" (не
вполне удовлетворительный термин) и "освободить" другого, конф-
ронтировав его с его экзистенциальной ситуацией.
Резюмируя, можно сказать, что терапевт относится к пациенту по-
настоящему заботливо и стремится достигать моментов аутентичной
встречи. В этом стремлении терапевту следует быть незаинтересован-
ным в самости, то есть заботиться о росте пациента, а не об удовлет-
ворении его личностных нужд. Забота терапевта должна быть нераз-
рушимой и независимой от ответной заботы пациента. Терапевт должен
быть способен находиться одновременно с самим собой и с пациен-
том, и следовательно уметь, заботясь, войти в мир пациента и вос-
принять его так, как воспринимает сам пациент. Поэтому он должен
подходить к пациенту без предубеждений, настроенный на соприкос-
новение с миром опыта пациента, не пытаясь судить его или подго-
нять под стандарт.
Многие из этих аспектов терапевтических отношений были описа-
ны Роджерсом и его коллегами в их триаде терапевтических характе-
ристик - эмпатия, искренность и позитивный непредвзятый взгляд.
Во многих исследованиях подтверждается, что данные характеристи-
ки способствуют позитивному терапевтическому результату. Моя не-
удовлетворенность этими характеристиками поведения терапевта свя-
зана главным образом с тем, что нередко - несмотря на упор самого
Роджерса на то, что терапевтические отношения должны быть искрен-
ними и глубоко личностными - другими авторами они рассматри-
ваются как метод, как то, что терапевт делает в терапии. Соответ-
ственно, существуют технические руководства, призванные научить
Хайдеггер различает заботу о вещах ("беспокойство") и заботу о других daseins,
то есть конституирующих бытиях ("попечение")".
Роджерс недвусмысленно высказался на эту тему в примечательном разговоре
с Бубером. из которого ясно. что эти два самостоятельных мыслителя сходятся ъ воп-
росе о наилучшем роде отношений терапевт-пациент.
461
будущих терапевтов методам проявления эмпатии, искренности и по-
зитивного взгляда. Когда "техника" выходит на первый план, ни о
какой экзистенциальной терапии уже нет речи: сама суть аутентичных
отношений состоит в том, что человек не манипулирует, а обраща-
ется к другому всем своим существом.
Диагноз. Предубеждения и стереотипы мешают многим терапевтам
аутентично относиться к пациентам. При подготовке терапевтов ак-
цент делается на диагнозе и классификации: их учат объективировать
пациента, устанавливать его диагностический код согласно диагнос-
тической классификации АЛА (Американской психиатрической ассо-
циации), которым он "пришпиливается" к данным обследования при
поступлении в стационар или к страховому полису. Разумеется, ни
один добросовестный терапевт не станет отрицать значимость диагно-
стической оценки. Например, нужно выяснить, не влияет ли на пси-
хологическое состояние пациента органическое заболевание или ин-
токсикация. Важно также определить, не страдает ли пациент тяжелым
аффективным нарушением биохимической этиологии (например,
эндогенной депрессией или маниакально-депрессивным диатезом),
требующим фармакологического лечения.
Даже когда состояние пациента имеет главным образом функцио-
нальный характер, терапевту необходимы некоторые предварительные
оценки. Может быть, состояние пациента является настолько тяже-
лым (например, серьезное социопатическое расстройство характера
или параноидная шизофрения с хорошо систематизированным бре-
дом), что вероятность пользы от психотерапии мала? Несомненно,
деструктивные тенденции пациента (в отношении себя или других)
должны быть оценены. Кроме того, терапевт должен составить пред-
ставление о степени устойчивости пациента и его способности пере-
носить близость, являющееся важным направляющим ориентиром в
терапии.
Если эти относительно грубые оценки важны для предварительной
классификации, то дальнейшие и более "тонкие" диагностические
различения не только мало помогают терапевту, но часто мешают
формированию отношений. Изощренные психоаналитические диаг-
ностические формулировки, описывающие специфическую психосек-
суальную динамическую организацию пациента, мало полезны в те-
рапии, а в той степени, в какой они препятствуют подлинному
слушанию, даже создают помеху. Например, хотя некоторые или даже
большинство "истерических личностей" демонстрируют определенные
специфические поведенческие паттерны и страдают от определенных
характерных для них динамических конфликтов, это касается не всех.
Стандартная диагностическая формулировка ничего не говорит тера-
певту об уникальном человеке, с которым он имеет дело; более того,
имеются существенные свидетельства, что диагностические ярлыки
мешают слушанию или искажают его". Слишком часто диагностичес-
кая категоризация оказывается не более чем увлекательным интеллек-
туальным упражнением, единственная функция которого состоит в
создании у терапевта ощущения порядка и контроля. Между тем фун-
даментальная задача профессионального роста терапевта - научиться
переносить неопределенность. Дня этого требуется значительно изме-
нить взгляд: вместо того, чтобы пытаться упорядочить "материал"
интервью в интеллектуально непротиворечивой структуре, терапевт
должен стремиться к аутентичному контакту.
Самораскрытие терапевта. Чтобы знать пациента, терапевт должен
не только наблюдать и слушать; он также должен "переживать" паци-
ента во всей полноте. Но полнота переживания требует, чтобы мы
открыли себя другому; если мы вступаем в контакт с другим открыто
и честно, мы переживаем другого в его реакции на этот контакт.
Нельзя не прийти к выводу, что терапевт, который намерен уста-
новить отношения с пациентом, должен раскрыть себя как человека.
Эффективный терапевт не может оставаться отдаленным, пассивным
и скрытым. Самораскрытие терапевта - неотъемлемая часть терапев-
тического процесса. Но насколько, в чем терапевт раскрывает себя?
Личные проблемы? Все чувства по поводу пациента? Скука? Усталость?
Претенциозность? Умные терапевтические стратегии? Есть ли разни-
ца в самораскрытии между терапевтом и близким другом?
Немудрено почувствовать себя дискомфортно! Эта проблема в пер-
вые несколько десятилетий психотерапевтической практики вообще не
рассматривалась, так как в аналитическом движении уже на ранней
стадии было заявлено, что терапевту следует сохранять эмоциональ-
ную дистанцию и объективность, подобно хирургу, бесстрастно изу-
чающему больной орган. Пациенты, предупреждал Фрейд, будут
развивать сильные чувства к терапевтам, но терапевты должны быть
начеку и подавлять нежные эмоции. Терапевты должны понимать, что
сильные чувства пациента есть "неизбежное следствие медицинской
ситуации, как обнажение тела пациента или сообщение жизненно
важной тайны".
Почему терапевту так строго предписывалась бесстрастная роль? Во-
первых, Фрейд предполагал, что терапевт, который перестанет быть
"объективным", потеряет контроль над ситуацией и будет увлечен
скорее тем, чего пациент хочет, чем тем, чего пациент требует:
"Пациентка добилась бы своей цели, но врач никогда не
добился бы своей. С врачом и пациентом могло произойти
только то, что произошло в забавном анекдоте с пастором
463
и страховым агентом. Неверующий страховой агент лежал
при смерти, и родственники настояли на том, чтобы при-
вести к нему слугу Господа, который обратил бы его перед
смертью. Разговор длился так долго, что ждавшие снаружи
начали надеяться. Наконец дверь комнаты больного откры-
лась. Неверующий не обратился, но пастор вышел, при-
обретя страховку"".
Итак, по мнению Фрейда, если терапевты откроются пациентам
и включатся в нормальное человеческое взаимодействие, они прине-
сут в жертву объективность и, следовательно, эффективность. Вто-
рой, более глубокий аргумент за "непрозрачность" терапевта основан
на мнении, что перенос является ядром психотерапии. Фрейд счи-
тал, и огромное большинство сегодняшних психоаналитиков по-пре-
жнему считают анализ переноса важнейшей задачей терапевта. Как я
говорил раньше, для Фрейда перенос был непосредственной репре-
зентацией того, что пациент испытал в начале жизни, в годы слиш-
ком ранние, чтобы быть полностью доступными памяти. Следователь-
но, наблюдая, понимая и помогая пациенту "проработать" перенос
(то есть пережить его, признать его несоответствие нынешней ситуа-
ции и обнаружить в детстве источники переносимого чувства), тера-
певт открывает глубочайшие пласты жизненного опыта индивида.
Из признания ключевой роли переноса следует, что терапевт дол-
жен содействовать его развитию. Чем меньше проявляется реальное
"я" терапевта, тем с большей готовностью пациент переносит на него
чувства, относящиеся к кому-то другому.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100