она рыдала и находилась в кратковременном
психотическом состоянии, вызванном страхом".
4. Мужчина-терапевт работал с пациенткой, молодой
женщиной, у которой развился такой мощный позитивный
эротизированный перенос на него, что терапевтическая
работа была бы невозможной, если бы он не раскрыл ей
некоторые стороны своей личной жизни, что позволило
пациентке отделить в своем восприятии терапевта реалисти-
ческие моменты от искажений".
5. На протяжении нескольких сессий пациент оскорблял
терапевта, нападая на него лично и ставя под сомнение его
профессиональную компетентность. Наконец терапевт взор-
вался: "Я начал колотить по столу кулаком и закричал: "Черт
возьми, послушайте, почему бы вам просто не прекратить
словесный понос, перестав нападать на меня, и не перейти
наконец к делу - попытаться понять себя. Какие бы недо-
статки у меня ни были, а у меня их хватает, они не имеют
отношения к вашим проблемам. Я тоже человек, и сегодня
был плохой день... "
6. Пациентка была оставлена в заброшенном доме на об-
рыве, куда можно было добраться только по шаткому дере-
вянному мостику. В этой крайней ситуации она позвонила
своему терапевту, который подъехал к дому, прошел по
мостику, успокоил ее и отвез домой".
Другие решающие эпизоды похожи на эти: суть каждого состоит во
встрече двух людей и в отходе от искусственного или идеологически
предписанного "обращения" с пациентом.
Литература изобилует иллюстрациями, подтверждающими этот
феномен. В главе 2 я говорил о том, что в 1895 г. в "Исследованиях
истерии" Фрейд и Брейер не обратили внимания на существенный
материал, относящийся к смерти. Поразительно также, что в своей
оценке терапевтических механизмов Фрейд мог не обратить внимания
на значимость встречи пациента и терапевта. Он приписывал терапев-
тическое изменение целиком гипнотическому внушению и работе по
интерпретации, которая делает возможными "отреагирование" и ос-
вобождение "задавленного аффекта". Отметим однако характер тера-
певтической включенности Фрейда, отраженной в его описаниях
случаев. Он регулярно делал массаж некоторым из своих пациентов
и однажды высказал досаду оттого, что менструальный период паци-
ентки может сделать массаж в этот день невозможным. В других слу-
чаях он "смело входит" (используя термин Бубера) в жизнь пациен-
та, беседуя с членами семьи и выясняя финансовые и брачные планы
пациента. Временами Фрейд бывал авторитарным и резким. В од-
ной памятной встрече он непреклонно заявил пациентке, что дает ей
двадцать четыре часа на то, чтобы она изменила свои взгляды (по
поводу непсихологических причин симптома), иначе ей придется по-
кинуть больницу".
Несколько лет назад я установил договор (по причинам, о которых
неуместно рассказывать в этом обсуждении) с пациенткой, условив-
шись, что мы оба будем писать краткое резюме своих впечатлений
после каждого часа индивидуальной терапии, передавать их в запеча-
танном виде моему секретарю и каждые несколько месяцев читать
записи друг друга. (Позже мы опубликовали эти заметки в книге "Каж-
дый день - чуть ближе. Терапия, рассказанная дважды" ("Every Day
Gets a Little Closer: A Twice-Told Therapy")). Меня поразило расхож-
дение между моим восприятием сессии и восприятием пациентки. Мы
с пациенткой отмечали и ценили очень разные аспекты терапевтичес-
кого опыта. Кому нужны были мои точные и элегантные интерпрета-
ции? Увы! Она их даже не слышала! В ее памяти сохранились малень-
кие личные соприкосновения - теплые взгляды, комплименты по
поводу ее внешнего вида, мой неизменный интерес к ней, мои воп-
росы о ее мнении относительно фильма, который она посмотрела.
Что нам делать с этими наблюдениями? По-видимому, ясно, что
каким-то еще Не определенным образом личностные отношения те-
рапевта и пациента играют критическую роль в процессе изменения,
а также что терапевт часто недооценивает значение этого фактора и
переоценивает свои когнитивные заслуги.
Как исцеляют терапевтические отношения? В предыдущем разделе
я высказал мысль, что "внутритерапевтические" отношения пациен-
та (его или ее отношения в обыденной жизни, или с другими члена-
ми терапевтической группы, или с соседями по палате в психиатричес-
кой больнице) обладают двумя типами терапевтического воздействия:
(1) они играют "опосредующую" роль, поскольку способствуют улуч-
шению качества будущих отношений - на их материале пациент узнает
о своем дезадаптивном межличностном поведении и проводит "гене-
ральную репетицию" новых моделей отношений; (2) они имеют цен-
ность сами по себе и для себя - как вполне "реальные" отношения,
они приводят к межличностным переменам.
Все это можно отнести и к отношениям терапевт-пациент. Они
исцеляют, потому что проясняют другие отношения, а также в силу
455
того, что представляют собой реальные отношения пациента. Давай-
те рассмотрим поочередно оба фактора.
Отношения пациент-терапевт. Прояснение и облегчение других от-
ношений. Помогая пациенту исследовать свои отношения с ним, те-
рапевт проясняет и улучшает прошлые или нынешние отношения па-
циента с теми, кого на символическом уровне напоминает терапевт.
Использование отношений для прояснения прошлого - это тради-
ционный подход к отношениям пациент-терапевт, основанный на
представлении о переносе, в котором пациент "переносит" чувства и
позиции, касающиеся значимых фигур, особенно родительских, на
личность терапевта. Пациент "надевает" на терапевта, который слу-
жит манекеном, чувства, "снятые" с других. Отношения с терапев-
том - игра теней, отражающая превратности драмы, которая проис-
ходила давно. Аналитическая терапевтическая задача воссоздания и
прояснения событий прошлой жизни хорошо обслуживается этим
подходом.
Против такого способа работы с отношениями есть два основных
аргумента. Первый, как уже обсуждалось в главе 7, это неочевидность
того, что раскрытие и понимание прошлого содействуют изменению
в терапии. Второй состоит в том, что рассмотрение отношений тера-
певт-пациент прежде всего в терминах переноса отрицает истинно че-
ловечную и истинно изменяющую природу отношений. Имеется до-
статочно доказательств того, что исцеляют реальные отношения;
рассматривать отношения терапевт-пациент как упаковочный ящик для
транспортировки орудий исцеления (инсайта, раскрытия события
прошлой жизни и т.п.) значит ошибочно принимать емкость за содер-
жимое. Отношения и есть орудие исцеления, и, как я уже подчер-
кивал, поиск инсайта, копание в прошлом - все это интересные и
по видимости полезные занятия, занимающие внимание пациента и
терапевта в то время, пока созревает подлинный фактор изменения -
их отношения.
Еще одно применение отношений пациент-терапевт состоит в том,
чтобы помочь пациенту понять нынешние или будущие отношения.
Пациент почти всегда искаженно видит какие-то аспекты своих отно-
шений с терапевтом. Опытный терапевт, отталкиваясь от собствен-
ного знания себя и богатого опыта того, как видят его другие, спо-
собен помочь пациенту отделить искажение от реальности. Для разных
пациентов терапевт может олицетворять разные вещи, но для большин-
ства он воплощает образы власти - учителя, начальника, родителя,
судьи, инспектора и т.д. Помогая пациенту улучшить его отношения
с этими индивидами, терапевт оказывает ему реальную услугу.
"Реальные" отношения между терапевтами пациентом. В том, что
пациент развивает реальное (в противоположность перенесенному)
отношение к терапевту, заключается огромная потенциальная польза.
Вместо того чтобы оставаться в рамках феномена "как будто" - кото-
рый, если его должным образом проанализировать, приведет к улуч-
шению других отношений - терапевт помогает пациенту исцелиться,
развивая с ним подлинные отношения.
Кайзер, как я рассказывал выше, считал, что индивид, терзае-
мый изоляцией ("универсальным конфликтом"), пытается преодолеть
ее путем "слияния" с другим. Возникающий "универсальный симп-
том", как называет его Кайзер, прокладывает дорогу слиянию. "Уни-
версальный симптом" - это "двойственность", или "неподлинность",
или "перенос"; его составляют искаженное восприятие пациентом
терапевта и искаженное поведение по отношению к нему. Таким об-
разом, пациент не включает в отношения свое подлинное "я", но
взаимодействует с терапевтом таким образом, чтобы избегнуть изо-
ляции и осуществить слияние.
Каково противоядие этому универсальному конфликту и симпто-
му? Ответ Кайзера- "коммуникация"". Он утверждал, что "имен-
но способность свободно общаться не позволяет универсальному кон-
фликту вовлечь человека в ограничительный обманчивый паттерн
невроза". Кайзер полагал, что терапевт исцеляет, просто будучи с
пациентом. Успешная терапия требует, "чтобы пациент проводил до-
статочно времени с человеком, обладающим определенными лично-
стными характеристиками".
Какими личностными характеристиками? Кайзер называет четыре:
(1) интерес к людям; (2) теоретические взгляды на психотерапию,
которые не блокируют заинтересованность терапевта в том, чтобы
помочь пациенту свободно общаться; (3) отсутствие невротических
паттернов, которые помешали бы установлению коммуникации с
пациентом; (4) "восприимчивый" психический склад - чувствитель-
ность к двойственности и некоммуникативным элементам поведения
пациента.
У Кайзера для терапевта есть всего одно правило: "находиться в
коммуникации". Все другие требования касаются не того, что терапевт
должен делать, а того, каким терапевт должен быть. Возможно,
Кайзер чрезмерно преувеличивает, но тем не менее он привлекает наше
внимание к существенному элементу механизма терапевтического из-
менения. Для многих пациентов психотерапия - это процесс цикли-
ческого движения от изоляции к отношениям. Когда пациент стал
способен на глубокие отношения с терапевтом (и на отношение к нему
как к реальной личности, а не как к образу, созданному определен-
ным "методом"), - он уже изменился. Пациент узнает, что потенциал
любви существует внутри него самого, и испытывает чувства, которые
457
годами и десятилетиями спали в диссоциированных внутренних про-
странствах. Вспомним комментарии Бубера по поводу отношений Я-
Ты: когда "Я" по-настоящему находится в отношениях с другим, оно
меняется, становится отличным от "Я", которое было до Ты. Оно
переживает новые аспекты себя, открывается не только другому, но и
самому себе. Неважно, что отношение пациента к терапевту "времен-
но", опыт близости постоянен. Он существует во внутреннем мире
человека как постоянная точка отсчета, напоминание о потенциале
близости. Открытие себя, которое происходит в результате близости,
также постоянно.
Едва ли нужно говорить, что опыт близости с терапевтом имеет для
индивида смысл, выходящий за пределы опыта отношений со мно-
гими другими людьми. Во-первых, терапевт - это обычно тот, кого
пациент особенно уважает. Но что еще важнее, терапевт - это чело-
век (и часто единственный), который действительно знает пациента.
Возможность рассказать другому все свои самые темные тайны, все
свои запретные мысли, поведать о своем тщеславии, своих горестях,
своих страстях и все же быть этим другим полностью принятым -
оказывает невероятно самоутверждающее воздействие.
Выше я сказал: "Психотерапия - это процесс циклического дви-
жения от изоляции к отношениям". Он цикличен потому, что паци-
ент, страшась экзистенциальной изоляции, вступает в глубокие и
осмысленные отношения с терапевтом, а затем, укрепленный этой
встречей, вновь возвращается к переживанию экзистенциальной изо-
ляции. Терапевт из глубины их отношений помогает пациенту пере-
жить изоляцию и осознать свою единоличную ответственность за соб-
ственную жизнь - то, что он сам создал свою затруднительную
жизненную ситуацию, и лишь сам, а не кто-то другой, может изме-
нить ее.
Ведомый терапевтом, пациент возвращается к ощущению изоля-
ции, но иным путем, чем прежде. Выше я подчеркивал, что одна из
бесценных вещей, которую пациент узнает в процессе терапии, это
границы отношений. Он узнает, что может получить от других, но
также - и это гораздо важнее - чего не может получить от других.
Когда пациент и терапевт встречаются на человеческом уровне, ил-
люзии первого неизбежно страдают. В конце концов конечный спа-
ситель при полном свете дня оказывается всего лишь другим челове-
ком. Это изолирующий момент, но одновременно, как утверждает
Кеннет Фишер, и просветляющий момент, "когда пилигриму случа-
ется подумать: может быть, нет знающего. - наверное, мы все пи-
лигримы"". Как минимум, пациент освобождается от поисков не в
том месте. Как максимум - из полноты встречи он узнает, что и па-
циент, и терапевт, и любой другой человек - собратья по своей че-
ловечности и своей неизменной изоляции.
Идеальные отношения терапевт-пациент
Если основная задача терапевта - глубокие и полные отношения
с пациентом, означает ли это, что терапевт формирует отношения Я-
Ты с каждым пациентом? "Любит" ли (в том смысле, какой прида-
вали этому слову Маслоу и Фромм) терапевт пациента? Есть ли раз-
ница между терапевтом и близким другом?
Едва ли терапевт может читать (или писать) такие вопросы без
некоторого дискомфорта. Без какой-то неловкости - именно это слово
здесь напрашивается. В мире терапевта присутствует неизбежный
диссонанс: "дружба", "любовь", "Я-Ты" - с одной стороны: "пя-
тидесятиминутная сессия", "шестьдесят пять долларов в час", "об-
суждения случаев", "оплата третьей стороной" - с другой. Никакой
лакировкой и смазкой не подогнать одно к другому так, чтобы полу-
чилось гладко. Это несоответствие встроено в "ситуации" как тера-
певта, так и пациента, его нельзя отрицать или игнорировать.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100