Осознание и принятие внешней "данности" (коэффициента небла-
гоприятности) не означает пассивности по отношению к внешней
ситуации. Именно в этом неомарксисты и приверженцы радикальной
психиатрии обвиняли движение за психическое здоровье, то есть в
пренебрежении неблагоприятными материальными обстоятельствами
индивида, побуждаемого без протестов принять свой (навязанный
капиталистами) жизненный жребий. Но полное принятие ответствен-
ности подразумевает не только наполнение мира значением, но так-
же обладание свободой и ответственностью за изменение своих вне-
шних обстоятельств. Важно определить индивидуальный коэффициент
чеблагоприятности. Здесь фундаментальная задача терапии состоит в
ром, чтобы помочь пациентам внутренне реконструировать то, что они
не могут изменить.
Физическая болезнь
Сфера личной ответственности распространяется дальше, чем соб-
венное психологическое состояние. Имеется значительное количе-
,.во медицинских свидетельств того, что психологическое состояние
индивида влияет на его физическое заболевание. Сфера взаимозави-
симости тела и психики в физической болезни настолько велика, что
здесь хватит места лишь на быстрый реверанс в нужном направлении
и краткое обсуждение последних исследований значения ответствен-
ности в одной конкретной болезни - раке.
> Фрейд очертил тему связи стресса и болезни в 1901 г. в "Психо-
патологии обыденной жизни", где он выдвинул идею, что случайные
1травмы на самом деле не случайны, а являются манифестацией пси-
хического конфликта; он описал "склонного к несчастным случаям"
1-Индивида, испытавшего необычайно много случайных травм. Пос-
IJIC Фрейда два поколения аналитиков развивали область психосомати-
вческой медицины, обнаружив ряд соматических заболеваний (напри-
мер, артрит, язвы, астма, язвенный колит), испытывающих мощное
1влияние психологического состояния пациента. Современная техно-
1яогия биологической обратной связи, медитация, возникновение
1;широкого спектра ауторегуляторных механизмов возвестили о новой
1волне интереса к индивидуальным контролю и ответственности в сфере
телесных функций, управляемых автономной нервной системой (от-
1делом нервной системы, долгое время именовавшимся "непроизволь-
ной нервной системой").
1 Концепция личной ответственности ныне используется при лече-
1нии таких заболеваний, как рак, который долго считался находящимся
далеко за пределами индивидуального контроля. Рак всегда рассмат-
ривался как прототип внешне детерминированной болезни: он пора-
жает без предупреждения, и пациент мало что может сделать, чтобы
повлиять на его течение или исход. В последнее время предпринято
несколько широко освещавшихся в прессе попыток сменить эту по-
зицию по отношению к раку на противоположную: О. Карл Симон-
тон (О. Carl Simonton), онколог-радиолог, стал инициатором этого
начинания, предложив психологически ориентированную терапию
рака. Он исходил из современной теории этого заболевания, соглас-
но которой индивидуальный организм постоянно испытывает воздей-
309
стене раковых клеток и успешно сопротивляется им до тех пор, пока
ТУТ или иной фактор не снижает это сопротивление, вызывая воспри-
имчивость к раку. Значительное количество данных свидетельствует
о том, что стресс снижает сопротивляемость болезни, влияя как на
иммунную систему, так и на гормональный баланс. Если эти данные
получат дальнейшее подтверждение, то, как полагает Симонтон,
можно будет пустить в ход психологические силы для воздействия на
течение болезни.
Метод лечения Симонтона заключается в ежедневных зрительных
медитациях, в которых пациент вначале концентрируется на зритель-
ной метафоре своего представления о возникновении рака, а затем -
на своей зрительной метафоре телесных защит, уничтожающих этот
рак. Например, один пациент визуализировал рак как гору сырых
гамбургеров, а защиты тела, белые кровяные клетки, - как свору
диких собак, пожирающих гамбургеры. Симонтон побуждает пациен-
тов исследовать их способы преодоления стресса. Первый вопрос,
задаваемый пациенту с метастазирующим заболеванием: "Что вы де-
лали для того, чтобы навлечь это на себя?"
Насколько мне известно, нет надежных свидетельств того, что
таким путем увеличивается продолжительность жизни. Не следует
особенно доверять методу, когда обещается так много, а сравнитель-
но простые исследования, которые могли бы подтвердить (или опро-
вергнуть) эти притязания, отсутствуют. Тем не менее, подход Си-
монтона сообшэет нам нечто важное о роли ответственности в контроле
тяжелого заболевания, поскольку пациенты, практикующие зритель-
ную медитацию, даже не получая физической помощи, укрепляются
психологически благодаря принятию более активной, ответственной
позиции по отношению к своей болезни. Это крайне существенно,
потому что беспомощность и глубокая деморализация нередко стано-
вятся главной проблемой терапии ракового больного. Рак, возмож-
но, в большей мере, чем всякая другая болезнь, вызывает чувство
беспомощности - пациенты ощущают себя неспособными как-либо
управлять своим состоянием. Почти любая другая болезнь (например,
сердечное заболевание или диабет) позволяет человеку множеством
способов участвовать в своем лечении: он может сидеть на диете, сле-
довать медицинским предписаниям, отдыхать, по графику выполнять
физические упражнения и т.д.; но больной раком чувствует, что ему
остается только ждать - ждать, пока очередная раковая клетка пус-
тит корни где-то в теле. Это переживание беспомощности зачастую
усугубляется позицией врачей, имеющих обыкновение не допускать
пациентов к принятию решений относительно хода их терапии. Мно-
гие доктора не склонны делиться с пациентами информацией и не-
едко, когда нужно принять важные решения о будущей терапии, в
бход больных консультируются с их родственниками.
Но если метод Симонтона не имеет под собой достаточных осно-
аний и не увеличивает продолжительность жизни пациентов, не оз-
[ачает ли это, что он основан на лжи и компрометирует сам себя? И
акие существуют терапевтические методы для помощи пациентам,
которые не могут принять исходные посылки и метод Симонтона? Я
"бежден, что концепция принятия ответственности терапевтически
Оказана любому раковому больному, даже при далеко продвинувшем-
ся заболевании"". Во-первых, следует заметить, что, независимо от
1аших материальных обстоятельств (то есть от коэффициента небла-
Нвприятности), мы всегда ответственны за нашу позицию по отноше-
нию к собственной жизненной ноше. В моей работе с больными
Метастатическим раком (раком, распространившимся на друтие час-
1 тела и не доступным уже ни хирургическому, ни терапевтическо-
у медицинскому лечению) особенное впечатление на меня произво-
ят тлобальные индивидуальные различия в позиции по отношению
болезни. Некоторые поддаются отчаянию и преждевременно уми-
ают психолотической смертью, а также, судя по данным некоторых
исследований, и преждевременной физической смертью. Друтие, как
1описывал в главе 5, трансцендируют свою болезнь и используют на-
бигаюшуюся смерть в качестве стимула к улучшению качества жиз-
й. Ответственность за свою позицию не обязательно означает ответ-
венность за чувства (хотя Сартр с этим не согласился бы), но
эначает ответственность за установку по отношению к собственным
вствам. Эту точку зрения иллюстрирует анекдот, рассказанный
диктором Франклом:
"Во время первой мировой войны военный врач-еврей
сидел в окопе вместе со своим другом не евреем, полков-
ником из аристократов, когда начался массированный об-
стрел. Поддразнивая его, полковник сказал: Вы ведь бои-
тесь, не так ли? Это лишнее доказательство превосходства
арийской расы над семитской. Разумеется, я боюсь, -
ответил доктор, - но кто обладает превосходством? Если бы
вы, дорогой полковник, боялись так, как я, вы бы уже
давно удрали ".
Терапевтическая работа с переживаниями безнадежности и беспо-
мощности может быть очень полезна раковому пациенту. Мы с кол-
Йетами, занимаясь терапией раковых больных в поддерживающих груп-
", разработали несколько подходов, направленных на укрепление
311
ощущения власти и контроля. Например, больные раком в отноше-
ниях со своими врачами часто чувствуют себя бессильными и инфан-
тилизированными. Моя группа прицельно занималась этой проблемой
и сумела помочь многим пациентам принять ответственность за их от-
ношения со своим доктором. После того как участник группы опи-
сывал свои отношения с врачом, другие участники предлагали иные
варианты; проводился ролевой тренинг, в котором пациенты пробо-
вали новые способы утвердить себя в контакте со своим врачом. Они
научались претендовать на время врача, требовать информаций (если
хотели) о своей болезни: некоторые осваивали умение добиваться права
знакомиться со своей историей болезни или возможности увидеть свои
рентгеновские снимки; кто-то, в случаях, когда это выглядело осмыс-
ленным, принимал на себя последнюю ответственность и отказывал-
ся от дальнейшего лечения.
У многих членов терапевтической группы ощущение силы возник-
ло благодаря социальной активности. Многие публично высказыва-
лись в защиту прав раковых больных и участвовали в кампаниях по
касающимся их политическим вопросам (таким, как налоговые льго-
ты для производителей протезов груди). Наконец, описанными выше
способами терапевт помогал пациентам вновь обрести ощущение силы,
побуждая их принять ответственность за процесс работы их собствен-
ной группы. Способствуя большему сознаванию участниками группы
того факта, что они могут формировать групповую активность в соот-
ветствии со своими нуждами, - более того, что это принадлежит сфере
их ответственности, - терапевт способствует и принятию ответствен-
ности каждым индивидом в других сферах его жизни.
Ответственность и экзистенциальная вина
Пытаясь активизировать сознание ответственности у пациента, те-
рапевт вскоре обнаруживает, что на терапевтической арене дает о себе
знать некое незваное присутствие. Это чувство вины - темная тень
ответственности, нередко вторгающаяся в пространство экзистенци-
альной психотерапии.
В терапии, основанной на экзистенциальной точке зрения, "вина"
имеет несколько иной смысл, чем в традиционной терапии, где она
обозначает эмоциональное состояние, связанное с переживанием
неправильных действий, - всепроникающее, высоко дискомфортное
состояние, характеризуемое тревогой в соединении с ощущением своей
"плохости". (Фрейд отмечает, что субъективно "чувство вины и чув-
ство неполноценности трудно различимы".) Можно разграничить
евротическую и "подлинную" вину - или, говоря словами Бубера,
1вину" и "чувства вины".
Невротическая вина происходит от воображаемых преступлений
пи мелких проступков, вызывающих непропорционально сильную
акцию) против другого человека, древних и современных табу, ро-
"тельских и социальных запретов. "Подлинная" вина обусловлена ре-
льным преступлением по отношению к другому человеку. Субъектив-
>ie дисфорические переживания в обоих случаях сходны, однако
гачение и терапевтическое преодоление этих двух форм вины очень
.зличаются: справиться с невротической виной возможно путем про-
аботки чувства собственной "плохости", бессознательной агрессив-
1сти и желания наказания, в то время как "подлинная" вина долж-
быть актуально или символически эквивалентно искуплена.
Экзистенциальная перспектива в психотерапии добавляет важное
эмерение к концепции вины. Во-первых, полное принятие ответ-
гвенности за свои действия расширяет границы вины, уменьшая воз-
Дожности бегства. Индивид уже не может спокойно удовлетвориться
кими алиби, как "Я не имел этого в виду", "Это был несчастный
учай", "Я не мог ничего сделать", "Я следовал непреодолимому
пульсу". Подлинная вина и ее роль в межличностных взаимодей-
виях часто бывает предметом диалога в экзистенциальной терапии.
Но экзистенциальная концепция вины добавляет также нечто еще
олее важное, чем расширение границ "подотчетности". Попросту
эворя, речь идет о следующем: человек несет вину не только за пре-
упления против других людей, моральных или социальных правил;
1 также за преступления против самого себя. Из всех экзистенциаль-
.IX философов наиболее полно разработали это представление Кьер-
lerop и Хайдеггер. Существенно, что Хайдеггер для обозначения вины
ответственности использует одно и то же слово (schuldig). После
бсуждения традиционных употреблений понятия "виновный" он за-
вляет: "Быть виновным также подразумевает быть ответственным за,
э есть являться источником, или автором, или по крайней мере слу-
айной причиной чего-либо?"".
Мы виновны в той же степени, в какой ответственны за себя и свой
(top. Вина - фундаментальная часть Casein (то есть человеческого
1-бытия-в"): "Быть виновным не есть производное от быть должным,
Запретив, быть должным становится возможным лишь на основе ис-
ходной виновности". Затем Хайдеггер развивает мысль о том, что
1видее виновности заложено значение не". Dasein неизменно кон-
"Преступление" имеется в виду, конечно, не в юридическом смысле, а в смысле
арушения правил, нанесения ущерба и вообще перехода неких границ. - Прим.
ереводчика.
313
ституирует и "неизменно отстает от собственных возможностей" "". Ти-
кам образом, вина интимно связана с возможностью, или потенцишь-
ностью. Когда "зов совести" услышан (зов, возвращающий нас к
осознанию своего "аутентичного" модуса бытия), мы неизменно "ви-
лении аутентичной возможности.
Многими авторами эта чрезвычайно важная концепция была раз-
работана более полно (и в значительно более ясной форме).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100