Для спастических параличей хара
ерно значительное повышение сухожильных, надкостничных и
уставных рефлексов, в то время как кожные становятся пони
нными. Это должно настораживать методиста при занятиях
таким больным, так как резкие раздражения мышц сильным, толч
образным движе- нием, надавливанием на сухожилия и суставы
огут вызвать рефлекторный ответ в виде более или менее с
ьного сокращения раздражаемых мышц, а это может послужить пр
ятствием к вы- полнению заданного движения.
м образом, пассивные уп- ражнения следует производить мяг
, без рывков и толчков, без сжатия суставов и растяжен
мышц и сухожилий.Лечение осложняется еще и тем, что
больных с центральны- ми параличами появляются синкинез
, т.е. содружествен- ные непроизвольные движения, возник
щие одновременно с произвольными или пассивными движениям
в конечностях как больной, так и здоровой стороны. Содруж
твенные движения наблюдаются и у здоровых людей, например
ри ходьбе к дви- жениям ног и туловища присоединяются дви
ния рук. При по- ражении пирамидных путей появляютс
некоторые патологичес- кие синкинезии, которые меш
больному осуществлять целе- направленные движения и нере
о представляют большую помеху для выполнения больным двигате
ного задания.Если учесть, что у больных с нарушениями м
гового крово- обращения и перенесших мозговой инс
не остается без неко- торых нарушений и психика, то ста
т ясным вся сложность и ответственность задач лечебной фи
ческой культуры.Для результатов восстановления движений
больного, пере- несшего инсульт, имеют громадное значение е
в остром пе- риоде ряд мероприятий, направленных на
офилактику ослож- нений, особенно таких, как повыше
е мышечного тонуса, разви- тие контрактур. С самого нач
а заболевания необходимо следить за правильным, спо
йным и
одным, положе- нием больного в кровати. Парализованны
конечности укла- дываются в положении, противополож
м позе Вернике - Манна.При лежании больного на спине
од колено его вытянутой ноги подкладывают валик, сделанный
з ваты и обшитый марлей. Для стопы используют небольшой ящик
обшитый сте- ганым ватником. Стопа устанавливается под угл
90Ї, вс
ствие упора в ящик она не отвисает. Под бедро сна
жи подкла- дывается мешочек с песком, чтобы вся нога не пово
чивалась кнаружи.Для предупреждения развития повышенн
о тонуса мышц руки и растяжения суставной сумки плечево
уст
необходи- мо ей придать при лежании больного на спине о
бо выгодное положение. Всю руку кладут на подушку так,
обы вместе с297ч.лечеьым суставом она находилась в
й горизонтальной плоскости. В таком положении выпрямлен
ю руку отводят в сторону, между ней и грудной клеткой пом
ают ватный валик;при этой укладке рука больного должна
жать в положении супинации с повернутой вверх ладонью, вып
мленными и раз- веденными пальцами. Чтобы удержать в тако
положении кисть и пальцы, следует на них наложить лонге
у, а для удержания руки в приданной супинации - положить
а предплечье мешоч-
и с песком. Описанные положения необходимо менять чер
каждые 1,5-2 часа и следить, чтобы они не вызывали явного
утомления больного.Пассивные гимнастические упражнения и
ассаж следует применять как можно раньше, с того дня, когд
больной пришел в сознание (первый период). В этот ранний
сстановительный период лечение положением надо продолжать,
массаж следует производить поверхностный, легко поглажи
я пораженные от- делы конечностей, сгибатели и пронатор
руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги (в которых обычно
озникает повыше- ние тонуса). Для остальных мышц конечност
массаж можно делать более глубоким, применяя кроме погл
ивания, растира- ния и не сильные разминания. Массаж комб
ируется с медлен- ными, осторожно производимыми пассивными
ижениями. Если у больного еще не проявился повышенный мышеч
й тонус, нет намека на контрактуры, то пассивные и
тивные движения мож- но начинать с дистальных отделов коне
остей. В тех случаях, когда уже налицо повышенный мышечны
тонус, начинают появляться контрактуры и синкинезии, реком
дуется движения начинать с крупных суставов конечностей
Такая методика до некоторой с
ни предохраняет больного от усиления синкене-зий и еще
ольшего повышения тонуса мышц пораженной руки во время выполне
я упражнений.У больных, перенесших инсульт и страдающих г
ипарезами с давностью болезни до 1 года, с раннего восста
вительного пе- риода, когда еще отсутствуют активные произ
льные движения, пассивную лечебную гимнастику следу
начинать со здоровой стороны тела и затем приступать к вы
лнению ее на больной. Проводить упражнения надо медленно, в
аждом суставе отдельно от 3 до 10 повторений в зависимос
т состояния и реакции больного. У больных с давностью б
езни более 1 года гимнастика на здоровой стороне не имеет у
такого смысла.И. П. Павлов высоко ценил использование пас
вных упраж- нений, особенно в восстановительном периоде бо
зни, так как при этом их воспроизведении посылаются импульсы
те кинесте- тические участки коры мозга, которым соотве
твуют произво- димые движения Он указывал на то, что дви
льн
бласть ко- ры мозга является таким же анализатором, каким
кожная, зрительная и слуховая области мозга; во время гимн
тики к298
игательному анализатору устремляются нервные импульсы от
мышц, сухожилий и суставов, где и происходит анализ и синте
этих импульсов.Учение И. П. Павлова о физиологически
механизмах произ- вольных движений лежит в основе переобуч
ания постинсульт-ных больных при помощи физических упражн
ий. И П. Павлов пришел к заключению, что произвольные движени
создаются на основе рефлекторных связей, которые вырабатыв
тся у чело- века в течение всей его жизни. В них осно
ую роль играют вре- менные связи, которые устанавливаются
жду кинестетическим анализатором коры, зрительным, осязат
ьным и другими. Таким образом, движения, по И. П. Павлов
являются условно-рефлекторным актом, и для выполнения
х необходима целост- ность этих связей. При мозговом инс
ьте они нарушаются и вместе с тем проявляются ме
змы, мешающие выполнению приобретенных ранее сложных и тонки
движений
вышенный мышечный тонус, мышечные конт
ктуры, синкинезии).Специальные упражнения при на
шении движений после мозгового инсультаУпражнения д
рук в раннем восстанови- тельном периоде. Восстановлен
движений в руке при гемипарезах происходит медленнее, чем в
ге и не всегда все функции руки восстанавливаются полностью
ражнения для руки более сложные, чем для ноги, и их при
дится система- тически применять еще в период нахождения бол
ого в кровати.Плечевой сустав имеет слабый связочный аппара
он укрьп сильной дельтовидной мышцей и за счет ее укрепле
в достаточ- ной степени в суставной впадине. При парезе мышц
сей половины тела поражается значительно и функция дельтовид
й мышцы, а вместе с этим ослабляется ее укрепляющая сус
в роль, появля- ется опасность при начале сидения и встава
я больного растя- жения сумки сустава под тяжестью от
ющей конечности и выхождения головки плечевой кости. Эт
может сопровождаться развитием болей в области сустава, что
ешает занятиям.Для укрепления плечевого сустава выработан
рием пассив- ной гимнастики (рис. 4). Он заключается в сл
ующем: больной укладывается на здоровый бок, он складывает
вои ладони, пе- реплетая пальцы таким образом, чтобы бо
шой палец больной руки находился сверху здорового. Методист,
тоя перед лицом больного, накладывает свою правую кисть вок
г плечевого сустава, фиксирует плечевой сустав вместе с голо
ой плечевой кости. Локоть больной руки при согнутом предпл
ье он держит левой кистью с тем, чтобы осторожно, без бол
ижа
оловку плечевой кости к суставной впадине. Эта исходн
позиция, с установкой которой методист левой рукой произв
ит осторож-299ные медленные 5-20 движений небольшой
мплитуды. После серии этих движений больного укладыва
а спину по описан- ному выше способу. Когда же больной
е садится или стано- вится на ноги - рука подвязывается по
локоть косынкой.Такое же упражнение для руки делает
и в поздних перио- дах восстановления, когда нередко имеются
онтрактуры и по- вышенный мышечный тонус-поза Вернике-Манна
т. е. рука согнута и приведена к туловищу. В этих случа
плечо постепен- но отво
я от туловища до уровня с плечевым поясом и мето- дис
оделывает описанные упражнения, удерживая головку плеча в

но
адине.Упражнение в отвед
ии плеча вперед, вверх
сторону:больной лежит на здоро
м боку, одной рукой методист Удер
-0/Рис 4 Упражнение дл
укреп- ления плечевого сустава
вает локоть с согнутым предплечь-
ем в положении пронации, ладонью
другой руки он удерживает кисть бо
ного в разогнутом положении, а
редним пальцем отводит большой па
ц в сторону. Приб
я голов- ку плеча к суставн
впадине, как в предыдущем упраж
и, поднима- ет руку больного вверх, отводит ее в сторону
назадУпражнение в разгибании руки в локтевом суставе с
тведением еев сторону, больной укладывается на спину, мет
ист одной ру- кой держит локоть с наружной стороны, в го
й держит кисть, но таким образом, что большой палец
адывается на ее тыл, остальные же-на ладонную поверх
сть; большой палец боль- ной руки нажатием кисти методист
отводится в сторону.Супинацию и п
цию предплечья методист производит с одновременным расп
млением пальцев и кисти одной рукой, а второй он поддерживае
руку за локотьОблегченное поднимание и опускание рук
с помощью здоро- вой руки, шнура и блока используется с по
лением в парализо- ванной руке начальных, даже едва заметн
, произвольных движений. Упражнения п
дятся вначале один раз в день под наблюдением методист
в дальнейшем 2 раза, при этом второй раз больной проводи
их самостоятельно.Если при проведении упражнений для руки
сякий раз ука- зывалось на то, что кисть больной руки метод
т удерживает одной рукой в положении разгибания, а больш
палец отведен- ным, то при упражнениях для ноги методис
придает нормальное положение стопе или удерживает ее в поло
нии разгибания. Эти меры необходимы для профи
ики
кинезий в кисти и стопе. В некоторых же
пражнениях для ноги больной удержива- ет больную кисть з
ровой, смыкая их в <замок>.300специальные упражнения
я ног. Наиболее типичными упражнениями для восстановления движ
ий нижней конечности будут: вращение в тазобедренном суставе
приведе- ние и отведение бедра; пассивное сгибание коленного
устава при разогнутом бедре, лежа на боку; пассивное сгиба
е и разгиба- ние ноги в коленном суставе; пассивные движе
я в голеностоп- ном суставе; поднимание и опускание н
с помощью здоровой руки, шнура и блока (последнее целесо
разно начинать, как только в ноге появятся заметные произв
ьные движения).Когда состояние больного позволяет, сле
ет разрешить ему сидеть, даже становиться на ноги, начинать о
чение ходьбе. Эта задача очень сложная, требующая большо
опыта и уме- ния от методиста. Надо иметь в виду, что к
ому
ени могут развиться повышение тонуса пораженных м
ц, контрактуры и нередко уже появляются содружественные д
жения - синкине- зий.Предупреждение контрактур пут
снижения мышечного тонуса, а также борьба с синкинезиями, т
часто мешающими
лнять движения больным,-эти две задачи должны нахо- ди
ся в центре внимания методиста, особенно в ранний восста-
вительный период.Обучение сидению больного, перенесше
инсульт, требует особого внимания. Сперва больной сидит
кровати, ноги его упираются в скамеечку, на больную
упню надевается спе- циальная туфля, удерживающая ступню
пальцы ее в нормаль- ном положении, а на больную руку прикре
ена лонгетка, расправляющая кисть и пальцы. Время сидения бо
ного день ото дня увеличивается. Когда сидение не утомляет б
ьного, ему разрешают сидеть на стуле возле стола. Больная
ка опирается о стол, кисть ее распрямлена и служит опор
для головы, здо- ровая нога укладывается на больную, чтобы
ем самым тяжесть тела во время сидения была перенесена на яг
ицу больной стороны. Больная нога вс
асправленной ступней должна опи- раться о пол. Такой сп
об посадки больного способствует нор- мализации статики вс
о тела больного.Подготовка больного к ходьбе должна начин
ься еще в пе- риод пребывания его в постели; по сущест
все упражнения, описанные выше, уже являются такой подгото
ой. Рекомендует- ся применять в кровати следующее специальн
упражнение:больной лежит на спине, кисти рук с переплет
ными пальцами в <замок> подложены под голову, методист,
ержа руками голе- ни за голеностопные суставы, прижимая под
вы к поверхности кровати, производит попеременные сгибания
ог в коленных суставах. В этом упражнении не только посыл
тся к централь- ной нервной системе проприорецептивные а
ент
импульсы с мышц, суставов и связок, но к ней идут импуль
с кожной поверхности подошв, трущихся
оверхность кровати. Кожные301ощущения при ходьое и
ают несомненную роль в ее правиль- ности, в правильности ст
ики всего телаПрежде чем начать ходить, больной должен нау
ться стоять на обеих ногах, при этом необходимо наблюда
, чтобы он при- учался распределять тяжесть своего тела ра
омерно на обе но- ги. Вследствие того что при стоянии неред
больная нога подгибается, методист помогает удерживать
выпрямленной и
устойчивой. Обуча
ь стоять, бол
держится здоро
й рукой за спи
у стула или кроват
После
о как он достаточноРис 5 Обучение больного стоянию на
ной ногеРис 6 Оказание помощи больному во время обу
ния ходьбеустойчиво научился держаться на обеих ногах,
чинают обучать его стоянию на одной ноге, сначала на здо
вой, а позже на больной с п
ржкой методиста. Вслед за укреплением в стоя- нии на одн
ноге, следуют упражнения в ходьбе, начиная с <шага на ме
е> (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63