Определяется ориентировка больного
во времени, месте и собственной личности, как хорошо он
помнит даты собственной жизни и общеизвестных исто-
рических событий. Эти вопросы должны быть заданы в
ходе непринужденной, естественной беседы и ни в коем
случае не должны напоминать экзамен, определяющий
психическую полноценность больного. В тех случаях, когда
предполагаются расстройства памяти, обязательно надо вы-
яснить, как сам больной оценивает свою память. В беседе
выявляется наличие или отсутствие сознания болезни,
отношение больного к помещению его в психиатрическую
больницу и к факту проведения патопсихологического ис-
следования. При этом больному необходимо разъяснить
желательность такого исследования, исходя из его инте-
ресов, - уточнение диагноза, назначение лечения и т. п.
Желательно, чтобы при этом объяснении исследующий
не ссылался на необходимость определения уровня ум-
ственной деятельности обследуемого. Гораздо охотнее
психически больные соглашаются на исследование памя-
ти, внимания, сенсомоторики.
Иногда беседа патопсихолога с больным существенно
влияет на дальнейший ход исследования, придает ему спе-
цифическую направленность. В беседе с больным выясня-
ются и особенности его личности до заболевания, оценка
им изменения в процессе болезни самочувствия и своей
работоспособности. Определяется культурный уровень
больного, его образованность, эрудиция, круг интересов,
потребности.
Выполнению задания по каждой методике предшес-
твует инструкция. По мнению Р. Рга155е (1966), инструк-
ция оставляет часть общего определения эксперимен-
1з"ьной ситуации и должна обеспечивать сотрудничест-
во обследуемого с экспериментатором. Поэтому подго-
31
товке инструкции придается очень важное значение. От
инструкции зависит во многом, как обследуемый пони-
мает задание и оценивает отношение к этому заданию со
стороны обследующего. Небрежно поданная и нечетко
оформленная инструкция может явиться причиной пло-
хих результатов выполнения задания обследуемым, ко-
торый либо плохо понял, что от него требуется, либо
считает, что экспериментатор сам относится к ситуации
эксперимента формально. Потому Р. Ргаиае пишет о том,
что именно инструкция способствует созданию у обсле-
дуемого определенной установки, которая должна на всем
протяжении эксперимента быть как можно более посто-
янной. Инструкция должна быть отработанной (по выра-
жению Р. Рга158е, <обкатанной>), предварительно испы-
танной и лаконичной, соответствовать умственным воз-
можностям обследуемого. Инструкция составляется так,
чтобы избежать возможности ее разноречивого понима-
ния. В некоторых случаях в начале работы по методике
инструкцию следует <подкрепить>, объяснить одним-дву-
мя примерами. Результаты исследования не следует оце-
нивать лишь как успешные или неуспешные. Если боль-
ной не справляется с заданием, следует выяснить причи-
ну этого, так как иногда в основе неудачного решения
лежат смущение, неуверенность в своих возможностях,
недостаточно четко понятая инструкция. Для оценки ре-
зультатов важно определить, насколько эффективной ока-
зывается помощь исследующего - принимается ли она
исследуемым или отвергается в силу негативистических
проявлений либо в связи с нарочитым его поведением в
ситуации эксперимента. Последнее мы условно обозна-
чаем как сопротивление инструкции.
Необходима как можно более полная и точная запись
исследующим обстоятельств проводимого опыта. Как пи-
сал А. Вше1 (1910), для проведения экспериментально-пси-
хологического исследования требуется лишь перо, немно-
го бумаги и много терпения. Эти слова следует понимать
не только как признание частоты употребления в экспери-
32
ментальной психологии так называемых карандашно-бу-
мажных тестов. Здесь содержится указание на такое не-
отъемлемое условие проведения эксперимента, как тща-
тельное протоколирование. В протокол опыта заносятся
по возможности все суждения обследуемого в процессе
эксперимента. Иногда после исследования в протоколе
можно найти указания на своеобразные изменения мыш-
ления или личностной позиции больного, которые про-
шли незамеченными во время опыта. Особенно важно
точно регистрировать рассуждения обследуемого по пово-
ду решения предложенных ему заданий. Мотивировка
решения нередко дает больше материала для выводов, чем
одна регистрация его. Ведение протокола важно и пото-
му, что позволяет иллюстрировать заключение исследую-
щего конкретными фактами. Правильное ведение прото-
кола исследования позволяет впоследствии строить обоб-
щения, анализируя данные обследований специально по-
добранных групп больных.
Протоколы исследований лучше вести на отдельных
листах, которые затем скрепляются. В начале протокола
идут его номер по регистрационному журналу, дата, обоз-
начается отделение и указывается фамилия и инициалы
больного. В журнале, помимо этих сведений, отмечается
возраст обследуемого, диагноз, а также указывается, пер- .
вичное это исследование или повторное. Желательно так-
же вести алфавитную книгу по годам, которая поможет
при необходимости найти протокол предыдущего обсле-
дования данного больного. Протоколы хранятся в хроно-
логическом порядке.
Обычно патопсихологические исследования психичес-
ки больных производятся без какой-либо сложной аппа-
ратуры, и это существенно уменьшает ту искусственность,
которая возникает при применении в лаборатории специ-
ального оборудования, сложных устройств, кабин и при-
ближает исследование к <естественному эксперименту>.
ПО определению А. Ф. Лазурского (1925), естественный
эксперимент - это попытка совместить произвольное вме-
33
шательство, являющееся характерным признаком всякого
эксперимента, в психическую жизнь человека со сравни-
тельной простотой и естественной обстановкой опыта.
Важным и нередко,очень трудным представляется за-
ключительный этап исследования - анализ полученных
в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка за-
ключения, которое должно отражать качественные особен-
ности течения психических процессов у обследуемого. При
этом важна не столько, характеристика данных, получен-
ных с помощью отдельных методик, сколько умение обоб-
щить их, выделив таким образом основные нарушения пси-
хической деятельности. Заключение всегда должно быть
ответом на вопрос, который поставлен клиницистом пе-
ред патопсихологом.
М. С. Роговин (1969) пишет о том, что результаты па-
топсихологического эксперимента имеют самостоятельное
значение, но он придает особую роль их клинической ква-
лификации. В частности, автор выделяет в проведении па-
топсихологического эксперимента три этапа, представля-
ющие последовательную интеграцию, психологических дан-
ных в клиническое заключение. Первый этап заключается
в предъявлении любому больному любой психологичес-
кой пробы, чем создается собственно экспериментальная
ситуация. Это, в сущности, ориентировочный этап иссле-
дования. Исследующий получает характеристику ряда об-
щих данных относительно темпа, объема и переключае-
мости психических процессов. На втором этапе исследо-
вания патопсихолог переходит к поиску таких психологи-
ческих проб. в выполнении которых с наибольшей веро-
ятностью должна проявиться психологическая структура
нарушения. Таким образом, здесь исследующий стремит-
ся найти наиболее нозологически специфические (в зави-
симости от сформулированной клинической задачи) ме-
тодики экспериментального исследования. Поскольку ни
одна взятая изолированно патопсихологическая методика
не имеет решающего диагностического значения, насту-
пает третий этап исследования, заключающийся, по
34
М. С. Роговину, в сопоставлении результатов использо-
ванных при исследовании психологических проб. По мне-
нию автора, собственно нозологическая квалификация
полученных в эксперименте данных уже выходит за рам-
ки работы патопсихолога и осуществляется путем сопо-
ставления обнаруженной в эксперименте структуры пси-
хического дефекта с клинической картиной заболевания.
Форма заключения не может быть единой. С. Я. Ру-
бинштейн (1970) писала, что так же, как само исследова-
ние не может быть стандартным, не может быть и стан-
дарта в составлении заключения. В значительной мере
характер заключения зависит и от индивидуальных свойств
патопсихолога и от рабочей нагрузки. Этими факторами,
например, определяется лаконичность или обстоятельность
заключения. Заключение не должно быть повторением,
даже сжатым, протокола обследования.
В ряде случаев важно коротко охарактеризовать пси-
хическое состояние обследуемого, предъявляемые им жа-
лобы. Это особенно важно, когда психическое состояние
больного в лаборатории отличается от описываемого ле-
чащим врачом в отделении, либо при обнаружении извес-
тного контраста между самочувствием больного и резуль-
татами исследования. Пример последнего: обследуемый
предъявляет жалобы астенического характера, но в экспе-
рименте не обнаруживается соответствующих им прояв-
лений истощаемости, ослабления памяти, активного вни-
мания. Регистрация психического состояния обследуемо-
го важна и в тех случаях, когда этим можно объяснить
характер полученных результатов.
В заключении отмечаются особенности поведения
больного, обусловленные ситуацией исследования, его
отношение к самому факту исследования. Обязательно
регистрируется наличие компонентов так называемого ус-
тановочного поведения (оно не всегда является призна-
ком симуляции или агравации и наблюдается в рамках
психогенных состояний, особенно при наличии истери-
ческой симптоматики). Установочное поведение часто
35
ставит под сомнение достоверность некоторых получен-
ных при исследовании результатов, например, впечатле-
ние об интеллектуальной недостаточности в этих случа-
ях требует серьезных прямых и косвенных доказательств.
В частности, нередко при установочном поведении об-
следуемых (особенно когда исследование проводится в
целях судебно-психиатрической экспертизы) мы наряду
с ответами, как бы свидетельствующими о снижении
уровня обобщения, с помощью применения параллель-
ных по направленности методик получаем достаточно
дифференцированные решения отдельных заданий. Од-
нако для обнаружения в эксперименте такой <неравно-
мерности уровня достижений> исследование должно про-
водиться с помощью большого количества методик,
располагаемых в отличие от обычного проведения иссле-
дования не по степени нарастания трудности содержа-
щихся в них экспериментальных заданий. Кроме-того, в
этих случаях необходимо проводить исследование пов-
торно и иногда с интервалами в несколько дней.
В заключении нельзя ограничиваться перечнем при-
менявшихся в процессе исследования методик и регис-
трацией факта выполнения или невыполнения обследу-
емым предложенных ему заданий. На основе анализа
данных эксперимента необходимо выделить ведущие па-
топсихологические особенности аналогично тому, как
психиатр на одном из этапов врачебного мышления вы-
членяет в клинической картине заболевания доминиру-
ющий синдром. И патопсихолог ищет в структуре пси-
хического дефекта обследуемого своего рода патопси-
хологический синдром.
В. заключении указываются обнаруженные при ис-
следовании особенности памяти, внимания обследуемо-
го, темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или на-
личие признаков повышенной истощаемести психичес-
ких процессов, характер эмоционально-личностных про-
явлений. Иногда не меньшую роль может играть кон-
статация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех.
36
или иных психических расстройств. Например, при диф-
ференциальной диагностике между неврозом и невро-
зоподобным течением шизофрении .либо между психо-
патией и шизофренией с психопатоподобными прояв-
лениями представляется важным то обстоятельство, что
в эксперименте не обнаруживаются характерные для ши-
зофрении нарушения мышления и аффективно-личнос-
тные изменения.
Все это в целом создает более или менее полную
картину структуры особенностей психической деятель-
ности обследуемого, правильная квалификация которой
облегчает наметку в заключении диагностических
предположений. Последние не должны быть категорич-
ными, так как психологический эксперимент является
вспомогательным в клиническом обследовании психи-
чески больного: данные патопсихологического исследо-
вания существенно дополняют характеристику психичес-
кого статуса больного, служат основой углубленного
клинического анализа.
Характер заключения зависит и от поставленной перед
исследователем задачи. Так, при повторяемых в процессе
лечения больного исследованиях основное внимание уде-
ляется сравнению обнаруживаемых результатов. Напри-
мер, повторно обследуя больного с соматогенной астенией,
мы обращаем особое внимание на изменение выражен-
ности у него по мере лечения явлений повышенной исто-
щаемости. Иную задачу ставит перед патопсихологами
судебйо-психиатрическая экспертиза. Например, диагноз
олигофрении у испытуемого клинически несомненен, но
требуется не только зафиксировать у него в эксперименте
недостаточность уровня обобщения, но и определить бо-
лее точно степень выраженности интеллектуального де-
фекта. Последнее иногда крайне трудно сделать, руковод-
ствуясь лишь клиническими признаками, а для экспер-
тного решения точное установление уровня недостаточнос-
ти процесса обобщения играет очень важную роль. Отве-
ты на эти вопросы и должно содержать заключение.
37
Патопсихелогичеекие
синдромы
Как и в психиатрии, в патопсихологии под син-
дромом понимают патогенетически обусловленную об-
щность симптомов, признаков психических расстройств,
внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36