Конфликтные взаимоотношения
между матерью и отцом, с одной стороны, и старшим братом - с другой, создают
в семье ситуацию постоянно неразрешенной тревоги. Младший, сочувствующий
и родителям, и брату, оказывается в такой ситуации, в которой чрезвычайно
трудно принять адекватное решение. С детства отличающийся лабильностью
аффекта, склонностью к депрессивным проявлениям, он в состоянии выражен-
ной депрессии находит выход из сложившейся ситуации в суицидной попытке.
Суицид старшего брата носил демонстративный характер.
Из психофармакологических препаратов младший брат принимал триптизол,
старший - элениум. Обследование семьи проводилось несколькими врачами,
каждый поочередно знакомился с родителями, с больными. Младший сын охотно
встречался с отцом, матерью, братом, легко вступал в беседу с врачами, переживал
случившееся, просил врача помирить родителей и брата. Старший сын от свиданий
с родителями категорически отказался, в дальнейшем сделал исключение для
536
отца. К младшему относился с большой теплотой и нежностью. Эти oбcтoятeJ
ства были использованы врачами при планировании психотерапевтического BN
шательства. Решено было нейтрализовать патогенный семейный фокус (ма1
путем активизации положительного семейного фокуса (отца). Врачи разъяск
ли членам семьи причины и сущность их конфликтных взаимоотношений; yi
зали на неэффективность удаленной позиции отца в вопросах воспитания, т
как авторитет отца в семье высок (единодушное мнение всех членов семы
Были даны практические советы по реконструкции семейной жизни: более кр
тическое и жесткое регламентирование поведения жены, активное участие му)
в семейных делах. В индивидуальных беседах с больными выяснилось, что п
такой ситуации старший брат не возражал бы против возвращения в семью,
для младшего таким образом конфликтная ситуация разрешилась.
Катамнез через 5 лет. Младший брат закончил школу, учится в институ-
Жалоб не предъявляет, снят с учета в ПНД. Анатолий оставил институт, рабо-
ет, обнаруживает аффектную нестабильность, алкоголизируется. Отношен
супругов ровные, доверительные.
Семейная психотерапия при алкоголизме
Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройств
в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у 6oJ
ных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания (Бокий И. В., Цьп
рев С. В"1987, 1995).
Алкогольное поведение определяется двумя тесно связанными между соб
системами - биологической (действие алкоголя на организм и формирован
наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностн;
сторону такого поведения.
И. В. Бокий и С.В.Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущ
мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют соде
жательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе
патологическое, выступает как средство:
1 ) редукции напряжения;
2) изменения аффективного состояния;
3) получения удовлетворения;
4) повышения самооценки и самоуважения;
5) компенсации;
6) общения-коммуникации.
Кроме того, влечение к алкоголю выступает как результат научения и под;:
жания, как средство межличностной защиты - манипулирования.
Особенности семейной психотерапии...
Глава 5
Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии
концепции психогенеза алкоголизма (Reichelt-Nauseef S., Hedder С., 1985), алко-
голизм понимается не как патология индивидуума, а как результат взаимодей-
ствия между всеми членами семьи или как часть функционирования структуры
семьи, направленной на сохранение семейного гомеостаза. По мнению Штейнг-
ласса, потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи, поэтому
он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при взаимодей-
ствии (P. Steinglass, 1983).
Члены семьи обнаруживали различное эмоциональное поведение в разных
ситуациях: в период алкогольной интоксикации больного и в период его трез-
вого поведения. Д.Дэвис и соавторы (1974). приводят пример семьи, члены
которой в первом случае производили впечатление людей живых, веселых,
склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором - обнаруживали
сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуника-
циях. Авторами был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет
функцию регуляции эмоционального климата в семье - члены семьи созна-
тельно или чаще всего неосознанно поддерживают потребление алкоголя их
родственником.
Дети и супруги больных алкоголизмом называли и положительные послед-
ствия злоупотребления алкоголем - большую сплоченность семьи, усиление
контактов с родительскими семьями (<горе сближает>), внимание друг к другу,
сопровождаемые усилением эмпатии и эмоций (Reichelt-Nauseef S., Hedder С.,
1985). В связи с этим становится понятным, что семейный фактор - условия
неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль
коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье боль-
ных алкоголизмом - оказывает большое влияние на формирование и поддержа-
ние патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.
Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие ле-
жащие в основе патологического влечения к алкоголю мотивы, как использование
его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недоста-
ющих форм или способов удовлетворения потребностей, <общения-коммуника-
ции>, межличностной защиты-манипуляции, формируются в основном в резуль-
тате неправильного семейного воспитания - по типу явного и скрытого эмоцио-
нального отвержения, гипопротекции (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).
Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период
ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение.
Следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация пси-
хического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связан-
ной с алкоголизацией мужа. Эффективное лечение и реабилитация больных
алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.
Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведе-
нием (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием методи-
ки ТАТ и опросника <Анализ семейных взаимоотношений> (АСВ) показало, что
538
у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное
принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоя-
тельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты
со сверстниками и т. д. (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).
Стереотип ролевого поведения больных алкоголизмом, заложенный в роди-
тельских семьях, является в дальнейшем одним из факторов, определяющих дис-
функциональный тип отношений в их собственных семьях, который характери-
зуется несовпадением вербальных и невербальных компонентов. На эмоцио-
нальном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного,
неожиданного, яркого человека, а трезвого - как скучного и слабого, который не
любит ее и не обращает на нее никакого внимания; на вербальном уровне в
первом случае произносятся слова осуждения, во втором - <объективное> и
отстраненное одобрение.
Общей для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональ-
ной неустойчивости, обратимая при гармонизации семейных отношений (Рыба-
кова Т. Г., 1980).
Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкого-
лизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений
супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма
мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились, а порой и опаса-
лись делить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, заня-
тые в основном реабилитацией на месте работы, ограничивались минимумом
обязанностей перёд семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших в пер-
вую очередь изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой
конфликт препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов (Ры-
бакова Т. Г., 1986). Нарастающее эмоциональное напряжение и переживание
фрустраций больными в период ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в
основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался <порочный круг>.
В настоящее время придается большое значение психотерапии всей семьи
больного алкоголизмом (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder С.,1985; Wiliez V., 1985).
Реализовать его на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу ано-
зогнозии отказываются от лечения и психотерапии; их родственники зачастую
поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказа-
ний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими
актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже
без участия в ней самого пациента.
Теоретическим обоснованием для такой модели психотерапии, получившей
наибольшее распространение в США и все еще недостаточно популярной в стра-
нах Западной Европы, служит положение о том, что <если все взаимосвязаны со
всеми, то изменение поведения хотя бы одного лица в системе может косвенна
вызвать изменения и у других людей> (Reichelt-Nauseef S.; Hedder С., 1985).
Моментом для подобного психотерапевтического вмешательства обычно
становится кризис или нагромождение кризисов (когда алкоголик сталкивается
Глава 5
Особенности семейной психотерапии.
с утратами в своей жизни: уход жены, увольнение с работы, материальный крах),
которые почти всегда становятся поворотным пунктом в его судьбе.
Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспек-
тивной, поэтому излагаем ее подробно. .
В зависимости от готовности семей начать бороться со своими проблемами
можно предложить либо. <прямое вмешательство>, либо <семейное вмешатель-
ство> (Wegscheider S., 1980). Прямое вмешательство предполагает конфронта-
цию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, админи-
страции, врачей, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронта-
ция осуществляется не употребляющими алкоголь членами семьи, которых
консультируют профессионалы - врачи-психотерапевты, клинические психоло-
ги и студенты-медики.
Прямое вмешательство. Эта форма психотерапии предполагает, что одно
лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом обращается за помо-
щью. Поводом для такого обращения может послужить любая кризисная ситу-
ация. Как правило, инициатору трудно признаться самому себе и другим, что в
семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребля-
ющий решить уже не может. Часто инициатор чувствует себя предателем, ведь
он нарушает семейное правило - <не выносить сор из избы>. Поэтому просьба
инициатора о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакци-
ей больного. Консультант должен разъяснить инициатору, что как раз его иници-
атива и свидетельствует о том, что он действует исходя из чувства симпатии и
озабоченности и пытается добиться положительных изменений.
Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие
клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психо-
логических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт реша-
ет, что вмешательство уместно, а инициатор видит в нем шанс для семьи, то тогда
они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями
его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. Иници-
атор (а не консультант) вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их
о сотрудничестве - об учреждения <коллектива вмешательства>.
Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в спи-
сок. Информирует о том, что алкоголизм является болезнью и о том, что он
отрицается самим алкоголиком и его родными; подчеркивает, что больной в
.данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет
искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативные возможности -
предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать,
и какие имеются шансы на излечение, если люди будут вести себя иначе, чем
раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только
готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с
больным может в данный момент помочь ему пойти лечиться. Психотерапевт
не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к
540
вмешательству. Задача его в данной ситуации состоит в том, чтобы o6g
вать заинтересованных лиц объективной информацией и осуществлять пддд
ку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод <Прямо[
вмешательства> целесообразным и желают ли образовать <коллектив вмещ
тельства>. На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 недель.
Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая раб
та с <коллективом вмешательства>, члены которого учатся пониманию то q.
алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре pgg
ты с психотерапевтом стоит не столько вопрос <как мы можем изменишь ал
голика?>, сколько <как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь былд бол<
здоровой, самостоятельной и чтобы мы могли быть довольны больным, ggg.
того чтобы постоянно чувствовать себя его жертвами?> В начальной фзе пс
хотерапии участники коллектива видят в больном причины своих пробьем
вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или они существовали ран о
тить однозначно нельзя, поэтому и выяснение этого кардинальной роли игр
ет. Решающей является необходимость того, чтобы все участники сумели п
нять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Чато пс
хотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явеция
психологической защиты в виде отрицания факта алкоголизации и с проблем
регулирования чувства вины у членов семьи.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116