Итак, перед диагностом стоит задача выбора
одной из перечисляемых далее возможностей: 1. что, кроме встречающихся
трудностей в удовлетворении телесных потребностей, в отношении к окружающему
миру, в повседневном поведении ребенка, его процессы развития сами по себе не
повреждены, что нарушение, следовательно, остается в рамках нормы, 2. что
симптомообразования, которые можно найти в клинической картине, соответствуют
усилию преодолеть специфические генетические затруднения, и что продвижение к
следующим ступеням развития вновь спонтанно их ликвидирует; 3. что имеются
инстинктивные регрессии к ранее приобретенным точкам фиксации, и что их
длительные последствия создают внутренние конфликты и ведут к инфантильным
неврозам и нарушениям характера; 4. что происходящие инстинктивные регрессии
влекут за собой регрессии Я и СВЕРХ-Я и ведут к инфантилизму, инстинктивности и
т.п.; 5. что повреждения имеющихся задатков (путем органических нарушений) или
приобретенной на первом году жизни конституции (путем лишений, отказов,
телесного заболевания и т.п.) причиняют вред процессу развития, препятствуют
формированию и отделению внутренних инстанций и ведут к дефектным, отстающим в
развитии или даже атипичным клиническим картинам;
Глава 4 Патологическое детское развитие__________185 6. что необъяснимые до
этого процессы органического, токсического или психического рода оказывают
разрушающее или вредоносное влияние на уже имеющиеся личностные приобретения
(потеря речи, торможение инстинктов, проверка реальности и т.д.) и застопоривают
сам процесс развития (инфантильные психозы, аутизм и т.д.).
Глава 5 Патологическое детское развитие. Инфантильные предварительные ступени
более поздних заболеваний Наше рассмотрение уровня развития, с одной стороны, и
психопатологии наших клинических случаев, с другой, служит целому ряду целей.
Оно преследует практические цели, поскольку оно содействует разрешению проблемы
нуждаемости ребенка в лечении и (где терапия показана) отысканию подходящего
метода. Оно проистекает из теоретических интересов, т.е. из потребности углубить
наше познание процессов развития и яснее различать между генетически
обусловленными (проходящими) симптомами и длящейся патологией. Наконец, оно
соответствует желанию больше узнать об инфантильных предварительных стадиях
психических заболеваний (по д-ру Лизелотте Франкл: составить их "естественную
историю"), с которыми аналитик должен бороться во взрослой терапии.
Фр
Инфантильные неврозы
Мы имеем все основания более осторожно считать себя диагностами в отношении
инфантильных неврозов, чем в любой другой области. Наше знание инфантильных
неврозов начинается у зари анализа и познание этой болезненной формы идет в ногу
с познанием соответствующих взрослых форм болезни. У Фрейда мы находим
заверение, что "детский невроз имеет типичное и образцовое значение" для невроза
взрос-лости (Собр. соч., VII, 377, 1909); "они дают для правильного понимания
неврозов у взрослого примерно так же много, как детские сны для сновидений
взрослых" (Собр. соч., XII, 31, 1918). "Стадия этих инфантильных неврозов
предохраняет от порой опасного непонимания неврозов взрослых" (Собр. соч., XI,
278, 1916/17). "Если в более поздней жизни вспыхнет невроз, то он, как правило,
раскры-
Глава 5. Патологическое детское развитие
187
вается в анализе как прямое продолжение этого инфантильного заболевания" (там
же, 378). То же самое соответствие мы находим между невротическими
симптоматологиями у детей и взрослых. Истерия показывает в обоих случаях: те же
самые беспочвенные страхи и приступы страха, конверсии в телесных симптомах;
истерическая рвота и страх отравления; боязнь открытого пространства и боязнь
животных (лишь клаустрофобия у детей бывает реже, но зато чаще - ситуатив; ные
фобии перед школой, зубным врачом и т.п.). В навязчивом. неврозе у детей и
взрослых встречаются амбивалентность чувств, церемония засыпания и другие
церемонии, навязчивая страсть к умыванию, навязчивые мысли, действия и числа,
магические слова и жесты или их избегание, избегание или навязывание
прикосновений и т.д. Если в рассмотрение входят задержки, то детским задержкам в
игре и учебе соответствуют взрослые задержки в достижении результатов;
ограниченное демонстративно-показное удовольствие, агрессия, конкуренция вредят
жизни и ребенка, и взрослого. В формировании личности у невротического ребенка
присутствуют, как минимум, все предрасположенности для клинической картины,
которую мы позднее обозначили как "невротический характер". Более важным, чем
соответствие, проявляющееся в симптоматологии, является соответствие в
динамических соотношениях, лежащее в ее основе. Классическая этиологическая
формула как для инфантильного, так и для взрослого неврозов провозглашает: 1)
начальное продвижение к относительно высокому развитию инстинкта и Я (дети к
фаллически-эдипальной, взрослые - к гениталь-ной сексуальности); 2) страшные и
неприятные переживания, отказы и т.п. на этой ступени (страх кастрации у детей);
3) регрессию от этого соответствующего возрасту уровня к прегенитальным точкам
фиксации; 4) всплыва-ние инфантильных сексуально-агрессивных импульсов, желаний,
фантазий; 5) несовместимость этих побуждений с требованиями СВЕРХ-Я, страхом,
чувством вины, мобилизацией защиты Я; б) защитную деятельность и компромиссные
образования; 7) как конечный результат - невротические симптомы или нарушения
характера, известные, в частности, через специфическую точку фиксации, к которой
деградирует инстинкт (анально-садистическая, оральная), через специфическое
содержание отвергнутых фантазий и через специфические механизмы защиты,
188
А Фрейд
которыми пользуется Я (вытеснение, реакционное образование, проекция, поворот
против себя самого и т.д.). В начальные годы, когда перед детским аналитиком
представало лишь небольшое количество хорошо отобранных пациентов, мы ожидали
найти такие инфантильные неврозы (по образцу "Маленького Ганса" и "человека-вол-
ка") в большинстве случаев. Лишь переход от частной практики к работе в детских
консультациях и детских клиниках изменил это представление и уводил от довери
тельности к чужому материалу, т.е к громадному количеств} неясных, очень
туманных клинических картин всех видов, которые нельзя структурировать ни в
какую из известных этиологических гипотез Первое разочарование состояло в том,
что симптомы у детей в отличие от взрослых генетически согласованы не со
строением личности индивида в целом, а часто встречаются как отдельные явления
или связаны с симптомами и характерными свойствами другой природы и
происхождения. Навязчиво невротические симптомы такие, как церемонии засыпания,
навязчивые числа и т п., нередко встречаются у детей, которые по их обычной
сущности нужно обозначить как истерические; точно так же истерические конверсии,
фобии, психосоматические симптомы - у обычно навязчиво невроти ческих детей
Хорошо воспитанные, социально приспособленные, в общем, сознательные дети часто
совершают отдельные диссоциальные действия. Дети с тяжелым поведением в
родительском доме часто бывают самыми сговорчивыми в школе и т.д. Далее пришло
открытие, что отде \ьные формы инфантильных и взрослых неврозов переходят друг в
друга не гладко и не без изменения. Часто бывает наоборот. Как сильно бывает
похож "скверный" четырехлетний ребенок в агрессивном поведении, в грубости,
инстинктивности и т.п на более позднего беспризорника или преступника, настолько
мы не в праве рассматривать инфантильное состояние как предтечу взрослого
нарушения. Мы можем иметь перед собой что-то совсем другое. Например, на чальную
стадию навязчивого характера или навязчивого невроза Ранняя фобия или страховая
истерия часто превращается (не всегда) в более поздний навязчивый невроз. Ранний
навязчивый невроз с классическими симптомами, которые ни в чем не отличаются от
взрослых форм, может развиваться позднее в шизофрению и т.д
Глава 5 Патологическое детское развитие
189
Наше ближайшее представление об этих отношениях обнаруживает, что такая
несогласованность хорошо обо снована. Игра сил, с которой связаны неврозы
(инфантиль ные и взрослые), происходит между инстинктом и Я даже там, где
деградированные инстинктивные побуждения остаются зафиксированными, у ребенка
изменяются не пострадавшие еще от заболевания инстанции Я вследствие процессов
созревания и развития. Желания смерти, агрессии, нечастные действия, которые еще
были оправданы для Я и СВЕРХ-Я на ступени четырехлетних, могут быть отвергнуты
на следующих ступенях как враждебнью Я: тем самым симптоматология изменяется от
диссоциальной к навязчивой С прогрессирующим созреванием Я изменяются также
имеющиеся в распоряжении и используемые механизмы защиты. Телесные защитные
формы такие, как конверсия л избегание, уходят на задний план, оставляя место
защите в мыслительных процессах, таких, как числа, магические формулы, делание
вида, как будто бы ничего не сл}"чилось, изоляции; с последними исчезают
истерические симптомы и заменяются навязчиво невротическими. Смешанные формы
истерии и навязчивого невроза заявляют о себе тем, что истерические дети во вре-
мя анально-садистического развития приобретают дополнительные симптомы, которые
соответствуют защитной борьбе этого периода; или тем, что инфантильные навяз-
чивые неврозы несут в себе свои дополнительные беспочвенные страхи, фобии и т.п.
еще как остатки прежних периодов развития. Где в маленьких детях уже наблюдается
сильная амбивалентность и застывшие навязчивые манеры более поздней анально
садистической ступени, перспективы на будущее неблагоприятны. Такие явления, как
расщепление и рассогласование в психическом аппарате, часто являются
предвестниками позднейших психо-тических (шизофренических) расстройств. В
противоположность нашим первоначальным ожиданиям психопатологические явления в
детской жизни встречаются не реже, а еще чаще, чем у взрослых. Мы обнаруживаем
типичные инфантильные неврозы - навязчивые явления, церемонии, приступы страха,
фобии, травматические и психосоматические нарушения, нарушения характера и т.д ,
инфантильные психозы, аутистические состояния и т.д. Вок руг этого ядра, которое
никоим образом не составляет большинство, образуется затем ряд огромного
множества других состояний: задержки (обусловленные не органически) в фор-
190
А Фрейд
мировании важньк достижений, таких как овладение мышечной активностью, речевой
способностью, как овладение экскретивными процессами, как способностью посещать
школу, как нарушения в процессах запоминания (в нарциссизме или объектном
либидо); недостаточное овладение инстинктивными процессами, тенденциями к
самоповреждению и т.д. Где организация инстинкта и Я не достигла фал-лически-
эдипальной ступени отсутств\ ет также возможность собственного
неврозообразования. Где защитные процессы остаются неразвитыми, в Я находятся
вклинивания элементов ОНО вместо компромиссных образований. Где не существует
влиятельного СВЕРХ-Я, возникает недостаток в моральных требованиях, глубоко
осознаваемых конфликтах и чувстве вины. В этой области исследований отсутствуют
психодинамические объяснения, ведущие к пониманию клинических картин. Некоторые
из описанных явлений могли бы соответствовать предварительным ступеням невроза,
которые с прогрессирующим созреванием личности превращаются в типичные неврозы;
другие соответствуют скорее неудачным попыткам неврозообразования, т.е.
нецелесообразным усилиям создать при неблагоприятных внешних и внутренних
обстоятельствах недолговременное внутреннее равновесие.
Генетически обусловленные нарушения
Генетически обусловленные нарушения имеют свой источник, с одной стороны, в
зависимости ребенка от объектного мира, с другой, в требованиях, которые ставит
перед детским Я сам генетический процесс. Следствия инфантильной зависимости
Прежде чем ребенок достигнет определенной степени самостоятельности, он во всех
своих потребностях зависим от окружающего мира. Там, где мать (или повседневно
ухаживающая персона) руководствуется в своих действиях не потребностями ребенка,
а следует безличным, жестким предписаниям, возникают сложности, которые говорят
о себе в виде нарушения сна, кормления, сложностей в процессах элиминации,
страха одиночества. Мы легко упускаем из виду, что в четырех этих отношениях
естественные потребности детей не совпадают с общепринятыми в нашей культуре
обычаями и привычка-
Глава 5 Патологическое детское развитие
191
ми. Дети имеют свой индивидуальный ритм сна, который, однако, редко сочетается с
желаниями окружающих; большинство матерей кладут маленького ребенка в кровать
или берут его оттуда в зависимости от того, как сон и бодрствование ребенка
включаются в их собственный распорядок дня. У детей также есть собственное
вспомогательное средство, чтобы облегчить путь от бодрствования ко сну. Они
пользуются для этой цели аутоэротическими занятиями (сосание пальца,
мастурбации, переходный объект), однако, они зависят в их свободном
использовании от невсегда существующей терпимости матери. Согласно детской
природе засыпание было бы легче всего в постели матери, в теснейшем
соприкосновении с излучаемым ею теплом -примитивное желание, противоречащее всем
гигиеническим (а также аналитическим) предписаниям нашего времени. В связи с
кормлением, ребенку лишь в самых редких случаях предоставлено выбирать, когда
должна быть еда (кроме кормления младенца по потребности), из чего она должна
состоять и сколько ребенок хочет съесть.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80