1983. P. 128.
(ЬиЬап-Р1огга В., Puldinger W., Kruger F.) Любая-Пловда Б.,
Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на при-
еме у врача. Пер. с нем. Санкт-Петербург, 1994.
Nasilowsha-Barud A., Markiewich M. Problemy
peychosomaticzne u choryca z nabytymi wadami serca // Wiad.
Lek. 1985. Т. 38.
Parsons K.P. Coping with stressful episodes: The role of
individual differences // J. Pers. Soc. Psychol. 1986. V. 31.
Price VA. Type A behavior pattern: A model for research and
practice. New York etc., 1982.
Vervoerdt A. Psychopathological responses to the stress of
physical illness // Adv. in Psychosom. Med. V. 8. Basel, 1972.
Weiss E., English O.S. Psychosomatic medicine. Philadelphia-
London, 1957.
Zikmund V., Selko D., Breuer P. etc. Ability of coronary heart
diseased patients to cope with stressful situations in various
spheres of the premorbid life // Act. Nerv. Super. 1985. V. 27.
Вопросы дяя повторения
1. Как решается проблема соотношения биологического и
социального в медицине?
2. Что такое внутренняя картина болезни? Каковы ее компо-
ненты? Приведите наиболее распространенные классификации
внутренней картины болезни.
3. Чем объясняются изменения личности при соматической
болезни?
4. Какие типы психологической защиты чаще всего встреча-
ются при соматической болезни?
5. Что такое <роль больного>?
6. Каковы различия в ситуации болезни при хроническом и
остром протекании болезни, при психосоматических расстройст-
вах (в узком смысле) и заболеваниях, не являющихся таковы-
ми?
Глава 6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ КАК
СТРЕССОВАЯ ЖИЗНЕННАЯ СИТУАЦИЯ
В психоаналитических исследованиях хирургической опера-
ции последняя по праву рассматривается как сильнейший не
только физический, но и психологический стресс. Как справед-
ливо отмечает И. Даканис (1. Janis), закономерности хирургиче-
ского стресса могут быть общими для самых разных ситуаций -
не только для ситуаций физической опасности (ситуаций угрозы
образу тела, в терминах психоанализа), но и, возможно, ситуа-
ций сугубо социальных. Тем самым указывается на значение
исследований в области психологии хирургии для развития об-
щей теории стресса. Это, конечно, не означает, что особенности,
выявленные при изучении хирургического стресса, могут быть
механически перенесены на другие стрессовые ситуации.
1. Тревога как фактор адекватности реагирования
на стрессовую ситуацию
Одной из идей, разрабатываемых в психоаналитических ис-
следованиях хирургического стресса, является подоэкение о ро-
ли предоперационной тревоги в изменениях психического состояния
после операции. Эта идея впервые встречается в 40-е гг. в работе
Н. Дейч (Н. Deutch). Большинство хирургических больных, стра-
шась своего заболевания и предстоящей операции, вместе с тем
страдают от тревоги, зависящей в первую очередь от личностной
структуры, бессознательных мотивов, фантазий, а также от впе-
чатлений раннего детства и способа адаптации. Ассимилированные
сигналы тревоги формируют психологическое новообразование, ко-
торое и принимает непосредственное участие в развитии хирургиче-
ского стресса. Это означает, что любой человек, становясь
перед необходимостью хирургической операции, в той или
иной мере начинает испытывать тревогу, которая по сути
служит сигналом к восприятию опасности. Этот сигнал как бы
сообщает Эго: <Смотри в оба! Готовься защитить себя от гряду-
щей опасности!> Если сигнал не воспринимается, или если,
несмотря на его восприятие, психологическая реадаптация все
же невозможна, операция влечет за собой то или иное психи-
ческое расстройство. В том случае, если индивид обладает
140
мощными механизмами психологической защиты, может воз-
никнуть своеобразная психологическая слепота, и сигнал не
будет воспринят. Такой больной отказывается признавать риско-
ванность операции, либо отрицает наличие у него страха, или
подавляет тревогу, которая поэтому не может быть ассимилиро-
вана. При этом подготовка к хирургическому стрессу неэффектив-
на, чему нередко приходится удивляться у лиц, выказывавших до
операции стойкость и даже храбрость. В противоположном случае,
при слишком слабых механизмах психологической защиты, чрез-
мерная тревога также способствует неэффективности адаптации:
личность оказывается не в состоянии ассимилировать тревогу,
которая слишком велика. Среди других причин, препятствующих
эффективной ассимиляции тревоги, может быть ригидность при-
вычных способов адаптации (например, у ригидных невротиков,
т.е. у страдающих обсессивным или фобическим неврозом, а также
у пожилых людей).
Идея связи предоперационной тревоги (в период, предшест-
вующий хирургическому стрессу) и степени психических откло-
нений на исходе хирургического лечения проходит красной
нитью через одну из главных работ в психологии хирургии,
считающуюся классической, отличающуюся глубиной проник-
новения во внутренний мир больного на разных этапах лечения.
Ее авторы, Дж. Титченер и М. Левин (J. Titchener, М. Levine),
развивая положения X. Дейч, представили концепцию реагиро-
вания на хирургический стресс, выдвинув три постулата:
1. Эффективная адаптация предполагает восприятие сигна-
лов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в
конечном счете, некоторую возможность облегчения душевного
состояния больного.
2. Чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы долж-
ны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необхо-
димые изменения в процесс интеграции тревоги во время
антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к
психологическим и физиологическим последствиям операции.
3. Для поддержания душевного равновесия в хирургической
ситуации необходимой является не стабильность, а реактив-
ность адаптации.
Суммировать эти выводы можно в виде табл. 5.
Таблица 5
Соотиошеине особенностей тревоги и адаптации
> хирургической ситуации
исобеивости адаптации после выздоровленияУровень тревоги - страхи
предоперационныйпослеоперационный
Улучшение или отсутствие ухудшенияВысокийНизкий
Отсутствие иомененийНизкийСредний
УхудшениеСрянигй
Дж. Титченером и М. Левиным понятия <страх> и <тревога>
не дифференцируются, хотя они различаются по наличию конк-
ретной угрозы (страх) и ее отсутствию (тревога). В данном случае
не имеется в виду чрезмерно высокий уровень тревоги.
Почему же особенности пред- или послеоперационной трево-
ги могут предсказывать особенности адаптации после выздоров-
ления? У лиц с мощными защитными механизмами истощены
адаптивные психические ресурсы к моменту наступления реаль-
ного стресса, к тому же они являются фиксированными. Лица,
демонстрирующие тревогу (страх) до реального стресса, облада-
ют достаточными и гибкими психическими ресурсами для моби-
лизации усилий. Следовательно, высокая предоперационная
тревога, как правило, может быть индикатором <здоровой> ре-
активности. Итак, предоперационная тревога является сигна-
лом, предупреждающим о необходимости подготовки к встрече
стресса. Однако послеоперациоввая тревога - сигнал уже про-
шедшего стресса. Поэтому ее можно считать следствием частич-
ного нарушения интеграции личности (кроме того, она может
быть предвестником аггравации). Таким образом, различаются
тревога как сигнал и тревога как нарушение функционирования
личности. По аналогии, солдат боится предстоящей битвы, и
пока тревога не слишком велика, она приносит ему пользу.
Страх после боя не имеет сигнальной функции и часто проявля-
ется невротическими симптомами (например, в кошмарных сно-
видениях).
В качестве обобщения данных о роли тревоги, которые, в
частности, подробно изложены И. Джанисом, можно предло-
жить табл. 6. Предварительно следует ознакомиться с различи-
ями в понимании вопроса разными учеными:
Дж. Титченер, М. ЛевинИ. Джанис
- умеренная и низкая тревога - высокая тревога - чрезмерная тревога; особый случай, при котором сигналы тревоги невозможно ассимилировать- низкая тревога - умеренная тревога - высокая тревога
И. Джанисом особенности послеоперационной тревоги диф-
ференцировавно не рассматриваются: в понятие послеопераци-
онной тревоги вкладывается и послеоперационная тревога, и
послеоперационная адаптация. В табл. 6 представлены особен-
ности психологической подготовки к операции в зависимости от
предоперационной тревоги.
Эти закономерности распространяются на различные хирур-
гические операции и конкретизируются применительно к специ-
фике заболевания.
Так, в исследовании И. Хенрикса и соавт. (1. Henriche) было
показано, что для последствий кардиохирургической операции
предоперационная тревога имеет разное значение в зависимости
от пола больных. В числе умерших после операции среди муж-
чин преобладали лица с высоким уровнем тревоги, среди жен-
щин - с высоким уровнем эмоционального сверхконтроля.
2. Отрицание как одна из основных реакций на стресс
Иногда отрицание считается даже более опасным для жиз-
ни, чем открытое ухудшение здоровья. И это правомерно, по-
скольку больной с выраженным отрицанием всеми силами будет
сопротивляться жизненно важному хирургическому лечению.
Отрицание как защитный механизм является одним из глав-
ных способов адаптации личности к стрессовой ситуации. Наиболее
общепринятым является понимание отрицания как защитного
механизма, для которого характерно отвергание определенных
аспектов внешней действительности.
9 И И g i;; 1 " о я<й В К Я о Ї
Бя В в< 5 " "<
? о аВ 5 5о 8Й <а S
xг < <ВЇ К Вм в и К
s 5 3 S !В Х ф S я "-1 S 5i1 11 i 1 lSj? lgS Я Я ч ч 5 <1
? Ї 5 > S 0 n ll jgSg u b Я o S 6 Q < fld < i i li Ї S.ааё g 5119 SOBtrAS 114 15<<11>4
R~ iM p S-1 И tt о g < ) ff 11пНоХ. о 9 s Bff
в51 11 lgs l 9 m Ц ? зS>"g5 5 so .во slgs" КЇ55
8 Б % ?i 5 u к n яо s PUlSauSo.
~ < e lllg o" >5nii aSe5Sl? яя5 5 ё 1 g e-sll tS-S">1 ; к р i 1 li Ш i1 H s 2 1 li ?. 111 3 1 11 3 о. Н > 111 hl 1 s Ss S lllsll 11 gill8 г <1 li я g Б 1 Ц 5 8 s S 51!,>s li 11 11к S i d Я iJ u Mhl 11
Й8sgв в иiU
" " ё и 5 ё <55-"S" ёч в Off"{ 1
S s SS?й1 Р 6
l<5" 5 > 1 ?я f<бВ 11 ) м
x 3;11в
к S5и о. х1 я 4 о fП В ?
к eg< >i? sв5 о
x м оВ
X 5<>к e S a i3 tit
И"5 " 5 S у Ї S ф Н<БЇ ? M fc > м gU 1 с К 1! С S К 0 i h i1
g- и 0. g а о i< о о! м о <1 U С(5 s 8III111
. И S ч f ч 0 ф V ь -А < о g и <1 s 1 Qi L м S< ь 11 i te JL Ф U 1 >S X я 13 S я я
Sgeg 511 15 < " 1 8 S-S 8 в 85 S gS << li 55 g я я д к
о в)м
T
А. Фрейд (A. Freud) описывает отрицание как примитивную
защитную реакцию, начинающую формироваться в детстве, ког-
да ребенку приходится защищаться от внешней действительно-
сти, отрицая ее. Повторяясь в частых стрессовых ситуациях и
закрепляясь таким образом, отрицание становится refugium> при попытках справиться с тревогой. Использование
взрослым примитивного защитного механизма может указывать
на психические травмы в детстве.
Защитные механизмы могут быть примитивными также
вследствие низкого уровня функционирования <Это>. Различное
понимание термина <примитивная защита> затрудняет проведе-
ние каких бы то ни было дискуссий. Так, отрицание может
рассматриваться как отрицание внешней действительности, от-
рицание собственных эмоций, отрицание психоаналитической
интерпретации душевного состояния и др. В крайнем своем
проявлении отрицание может принимать вид своеобразной нега-
тивной галлюцинации. Э. Вейнштейн и Р. Кан (Е. Weinstein,
R. Kahn) предложили следующую классификацию возможных
способов отрицания у больных:
1. Полное отрицание у больных, которые не считают себя
таковыми.
2. Отрицание главного симптома при подчеркивании второ-
степенных, менее грозных.
3. Минимальное отрицание болезни.
4. Проекция болезни как собственности.
5. Временное замещение, при котором больной признает на-
личие болезни в прошлом, но не в настоящем.
Существует также явление генерализации отрицания. Гене-
рализация отрицания - это распространение отрицания на раз-
личные стороны жизни. Неправильная оценка ситуации болезни
и лечения, в том числе хирургического, впоследствии распрост-
раняется больным на другие аспекты восприятия действительно-
сти. Человек как бы говорит себе: <Ну, уж если я не болен, то
многие другие неприятные вещи для меня тоже не существуют>.
Так, К. Кругом и соавт. (С. Croog) в исследовании мужчин,
перенесших острый инфаркт миокарда, у части больных выяви-
ли тенденции к отрицанию негативных черт, к признанию ми-
нимального количества симптомов, незначительного влияния на
жизнь в целом и на работу в частности, к <пропусканию мимо
ушей> рекомендаций врачей по образу жизни. Такие особенно-
сти <отрицающих> больных сохранялись и через месяц, и через
год после инфаркта миокарда, что дает основания считать отри-
цание достаточно постоянным свойством тех, кто им обладает.
Бели признать существование различных уровней психологиче-
ской защиты, то можно выделить в отрицании примитивный в
зрелый уровни. Иногда считается, что примитивные защитные
механизмы используются психотиками, а более зрелые - невро-
тиками и психически здоровыми. Тем не менее, этот вопрос
остается пока дискуссионным. М. Виллик (М. Willick) ссылает-
ся на данные о том, что прогноз психического состояния для
больных с некоторой долей отрицания соматического заболева-
ния значительно лучше, чем для больных, находящихся в
состоянии тревоги или депрессии. Отсутствие достаточного
количества убедительных данных не позволяет аргументиро-
ванно спорить или соглашаться с этим утверждением, так же,
как и с мнением о тенденциях к использованию отрицания в
стрессовых ситуациях лицами, <закрывавшими глаза> от отри-
цательных эмоций в детстве. Вероятно, следует согласиться, что
любой защитный механизм может быть использован любым
человеком, в том числе отрицание.
Одним из подходов к решению этого вопроса может быть
рассмотрение отрицания в системе классификации защитных
механизмов (см. гл. 3). В системе X. Лея, М. Рейзера (Н. Leigh,
М. Reiser) отрицание располагается в системе ввода информа-
ции, т.е. снижение тревоги при отрицании происходит путем
изменения восприятия стимульного поля. Однако И. Джанис
считает, что отрицание мало связано с другими защитными
механизмами и включает в себя совокупность психотических,
невротических и <нормальных> психических процессов, имею-
щих одну общую черту:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34