Тому имеются свои объективные причины, которые закономерно приводят к диагностической ошибке.
Во-первых, в 65 % случаев вирусное поражения, которые вызывают сначала радикулит или остеохондроз, одновременно является причиной вторичного вирусного поражения этих мелких суставов позвоночника. Поэтому клиническая картина воспаления мелких суставов накладывается на клинику радикулита и остеохондроза.
Во-вторых, при поражении суставов, которые соединяют рёбра и боковые отростки позвонков, нажатие врача пальцем на мышцы, расположенные на 1,5 - 2 сантиметра от остистых отростков вправо и влево, вызывает болезненность. Если пациент лежит во время исследования на животе, то последовательность расположения костей в грудном отделе позвоночника (при наблюдении сверху вниз) будет следующая: сначала располагается короткий боковой отросток позвоночника, а на его нижней поверхности прикрепляется двумя суставами ребро. Поэтому надавливание пальца врача перпендикулярно сверху вниз на мышцы, расположенные на 1,5 - 2 сантиметра от остистых отростков вправо и влево, вытягивает рёберные суставы, и если они воспалены, то этот диагностический приём вызывает усиление боли. Точно такие же нажатия пальцем и в том же месте вызывают деформацию воспалённого корешка нерва, что так же вызывает усиление болей. Поэтому отличить радикулит от воспаления рёберных суставов этим методом невозможно. Однако существует другой метод для различия этих двух болезней. Если надавливание на рёбра производить на расстоянии 4 сантиметров от остистых отростков (то есть вдали от воспалённого корешка нерва) и при этом пациент отмечает резкое усиление болей, то можно безошибочно ставить диагноз в виде артрита рёберных суставов (при отсутствии межрёберной невралгии).
В-третьих, нажатие пальца врача в пространство между остистыми отростками отодвигает позвонки друг от друга. Этот приём растягивает не только ткани межпозвоночного диска, но и суставы (верхние и нижние), которые соединяют два соседние позвонка. Поэтому при наличии остеохондроза (воспаления диска) и артрита (воспаления межпозвоночных суставов) возникнет одинаковый симптом усиления боли. Но и в этом случае есть симптом, который укажет на автономное существование артрита в суставах, соединяющих два соседних позвонка между собой. Если врач попытается сместить позвонки друг относительно друга в горизонтальном направлении (при положении больного лёжа), то будут вытягиваться только ткани суставов, но в состоянии покоя окажутся ткани межпозвоночного диска. Поэтому если большой палец правой руки будет смещать за остистый отросток верхний позвонок налево, а левый палец - направо, то при наличии артрита в суставах, соединяющих два соседних позвонка между собой, пациент почувствует резкое усиление болей.
Лечение артритов рёберных суставов не отличается от лечения радикулитов.
11. Дифференцирование неврогенного артрита плечевого сустава от других патологий. Основной симптом в виде болей при движении в плечевом суставе возникает при остеохондрозе в дисках нижнего шейного (С.5 - С.6) и верхнего грудного (Th.1 - Th.5) отделов позвоночника. Однако этот же симптом присутствует и при других заболеваниях, лечение которых иглотерапией и мануальной терапией абсолютно не эффективно:
1) Болезнь Дюшенна - Эрба (травматическое повреждение нервных стволов шейного отдела позвоночника, выходящих над и под позвонками С.5 - С.6),
2) Болезнь Дежерин - Клюмпке (травматическое повреждение нервных стволов грудного отдела позвоночника, выходящих над и под позвонками Th.1 - Th.2),
3) Синдром Нафцигера (сдавливание плечевого сплетения спазмированной лестничной мышцей),
4) Синдром сдавления плечевого сплетения в месте выхода из грудной клетки, синдром верхней апертуры. Возникает по причине наличия костной мозоли ключицы, высоко поднятым первым ребром при эмфиземе лёгких, врождённая патология в виде шейных рёбер и так далее.
5) Плече-лопаточный периартрит (сморщивание суставной сумки плечевого сустава после её травматического микроразрыва, что сопровождается истинной контрактурой, тугоподвижностью плечевого сустава).
6) Тромбофлебит подключичной вены. Артрит (инфекционный, ревматоидный). Бурсит (воспаление сумки плечевого сустава). Характерно стойкое повышение температуры, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ), возникновение боли при надавливании пальцем на сустав.
7) Невропатия надлопаточного нерва. Сдавление нерва в щели, об­разованной вырезкой лопатки и натянутой над ней верхней поперечной связкой лопатки. Причина - хроническая или однократная травма. Боль нередко иррадиирует по лучевой стороне плеча и предплечья. Особенно интенсивна боль по ночам и в положении лежа на больной стороне. Боль обостряется при кашле и движениях в плечевом суставе. При движении больной руки вперед с одновременным ее приведением боль усиливается вследствие натяжения и перегиба надлопаточного нерва в лопаточной вырезке. При длительном течении возникает атро­фия над- и подостной мышц с ослаблением наружной ротации плеча. Определяется локальная болезненность при пальпации области лопа­точной вырезки. Допускается, что невропатия надлопаточного нерва является одним из ведущих механизмов периартроза плечевого суста­ва («замороженное плечо»); блокада нерва или его невролиз иногда полностью излечивает указанное частое заболевание.
Интересно отметить, что при тромбофлебите, артрите, бурсите и плече-лопаточном периартрите болезненны активные и пассивные движения в суставе, а при туннельных невропатиях (плекситах плечевого сплетения) пассивные движения безболезненные, но болезненны активные движения. При наличии плексита (неврита) характерны симптомы в виде параличей, парезов, расстройства чувствительности кожи.
§ 67. Мануальная терапия при лечении остеохондрозов грудного отдела позвоночника.
Мануальная терапия при лечении остеохондрозов грудного отдела позвоночника проводится в строго определенной последо­вательности, о которых подробно написано в § 64.
1. Диагностика. Описана в предыдущем параграфе.
2. Расслабление, релаксация мышц, окружающих «больной» межпозвоночный диск и релаксация мышц, удалённых от места компрессии нерва.
3. Тракция.
4. Мобилизация.
5. Иммобилизация, преднапряжение, «замыкание» или фиксация сустава.
6. Манипуляция.
7. Период ремиссии (выздоровления).
Опишем более подробно упомянутые этапы лечения остеохондрозов грудного отдела позвоночника.
1. В параграфе об общих методах лечения остеохондрозов при помощи мануальной терапии подробно описаны различные методики релаксации мышц: обыкновенный массаж, шиацу, иглотерапия, точечный массаж, мази, тепловые процедуры и так далее. Специфику действий по расслаблению мышц имеют только методики проведения постизометрической релаксации (перерастяжения) мышц грудного отдела позвоночника.
1) Постизометрическая релаксация горизонтальной порции трапециевидной мышцы (ротирует лопатку, поднимая ее суставную впадину, и наклоняет голов. в свою сторону). Положение больного сидя. Врач одной рукой фиксирует надплечье больного, другая рука лежит на его височно-теменной области. Одновременно производятся опускание надплечья и легкий наклон головы (рис. 54). Используются произвольное усилие больного (подъем надплечья) и дыхательные синергии.

Рисунок 54. Постизометрическая релаксация горизонтальной порции трапециевидной мышцы.

Рисунок 55. Постизометрическая релаксация мышцы, поднимающей лопатку.
2) Постизометрическая релаксация мышцы, поднимающей лопатку (поднимает медиальный угол лопатки), при укрепленной лопатке помогает завершить поворот шеи в свою сторону. Положение больного сидя. Одной рукой врач наклоняет голову вперед и в противоположную сторону от релаксируемой мышцы, другой рукой фиксирует надплечье, контролируя первым пальцем натяжение мышцы (рис. 55). Использются глазодвигательные и дыхательные синергии.
3) Постизометрическая релаксация широчайшей мышцы спины. Положение сидя. Бедро врача упи­рается в боковую поверхность грудной клетки больного со здо­ровой стороны. На больной стороне производится абдукция плеча, согнутого в локтевом суставе. Врач за локоть отведенной руки про­изводит перегибание тела больного через свое бедро (рис. 56).

Рисунок 56. Релаксация широчайшей мышцы спины.


Рисунок 57. Постизометрическая релаксация аддукторов плеча.
4) Постизометрическая релаксация аддукторов плеча (широчайшая мышца спины, большая грудная, подостная, большая и малая круглые мышцы). Положение сидя. Эта группа мышц осуществляет приведение плеча при одновременном сокращении и ротацию: широчайшая мышца спины, большая грудная и боль­шая круглая - пронируют, а подостная и малая круглая мышцы - супинируют. Врач одной рукой фиксирует ло­патку, предупреждая ее ротацию, другой производит отведение плеча (рис. 57). Используются дыхательные синер­гии и произвольное движение больно­го (приведение плеча).
5) Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы (пронирует и приводит к туловищу плечо). Положение больного на спи­не. Плечо отведено и согнуто в локтевом суставе, кисть супинирована. Врач оказывает давление вниз на кисть или дистальные отделы предплечья. Сила давления должна быть минимальной, можно использовать вес самой руки (ауторелаксация). Возможно сочетанное использование дыха­тельных синергии и произвольного усилия больного (рис. 58).

Рисунок 58. Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы.
6) Постизометрическая релаксация подостной мышцы (приводит и супинирует плечо).
Вариант 1. Положение больного сидя, предплечье согнуто под прямым углом и заведено за спину. Врач одной рукой фиксирует ключицу и плечевой сустав, другой ротирует плечо больного, толкая локоть вперед. Используется произволь­ное усилие больного (движение локтем назад). Рис. 59.
Вариант 2 необходим при невозможности заведения руки за спину и исполнения варианта 1. Предплечье больного согнуто под прямым углом и находится на животе. Изометрическая работа совершается против усилия врача, прижимающего руку больного к туловищу (рис. 60).
7) Постизометрическая релаксация большой грудной мышцы (приведение и пронация плеча). Положение больного сидя или лежа. Врач одной ру­кой производит отведение и небольшое разгибание плеча на больной стороне, другой фиксирует грудную клетку и пальца­ми контролирует натяжение мышцы (рис. 61). Чем больше от­ведение плеча на больной стороне, тем ниже направление ре­лаксации. Используются дыхательные синергии и произволь­ное усилие больного.


Рисунок 59. Постизометрическая релаксация подостной мышцы. Вариант 1.


Рисунок 60. Постизометрическая релаксация подостной мышцы. Вариант 2.


Рисунок 61. Постизометрическая релаксация большой грудной мышцы.
Рисунок 61 - 2. Постизометрическая релаксация всех передних грудных мышцы.
8) Постизометрическая релаксация малой грудной мышцы (тянет ло­патки вперед и одновременно вниз). Положение больного сидя. Врач одной рукой производит от­ведение (до угла 130° от вертика­ли) и разгибание плеча на больно, стороне, другой фиксирует больно­го. Используются дыхательные си­нергии и произвольные усилия больного (рис. 62).

Рисунок 62. Постизометрическая релаксация малой грудной мышцы.
9) Постизометрическая релаксация абдукторов плеча (надостная мышца и средняя порция дельтовид­ной: надостная мышца способствую отведению плеча, натягивает капсулу плечевого сустава, обеспечивая конгруэнтность; средняя порция дель­товидной мышцы отводит плечо). Положение сидя. Предплечье согнуто под прямым углом и лежит на животе, плечо приведено. Врач оказывает сопротивление отведению плеча, фиксируя туловище пациента (рис. 63). Можно предплечье заводить за спину, повторяя опи­санное действие. Используются дыхательные синергии или про­извольное усилия больного.

Рисунок 63. Постизометрическая релаксация абдукторов плеча.
10) Постизометрическая релаксация подключичной мышцы (тянет ключицу вниз и медиаль­но, удерживая ее в грудино-ключичном суставе). Постизометрическая релаксация мышцы. Больной лежит на здоровом боку. Врач производит смещение плечевого пояса в краниальном направлении (рис. 64). Используются дыхательные синергии.


Рисунок 64. Постизометрическая релаксация подключичной мышцы.
11) Постизометрическая релаксация мышцы, приводящий лопатку к позвоночнику (средняя пор­ция трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы приво­дят лопатки к позвоночнику).

Рисунок 65. Постизометрическая релаксация мышцы, приводящие лопатку к позвоночнику. Вариант 1.
Вариант 1 (рис. 65). Положение больного сидя вер­хом на стуле, кисти на затылке «в замке». Врач осуществляет захват плеча с больной стороны рукой, проведенной через подмышечную впадину со здоровой стороны. Этой рукой он производит ротацию. Другой рукой усиливает отведение лопат­ки, толкая ее в медиальный край основанием ладони. При этом происходит одновременная релаксация коротких ротаторов грудного отдела позвоночника на противоположной стороне. Используются глазодвигательные и дыхательные синергии: взор в больную сторону - вдох, взор в сторону ротации - выдох.

Рисунок 66. Постизометрическая релаксация мышцы, приводящие лопатку к позвоночнику. Вариант 2.



Рисунок 67. Постизометрическая релаксация мышцы, приводящие лопатку к позвоночнику. Вариант 3.
Вариант 2 (рис. 66). Положение больного сидя. Врач приво­дит к передней поверхности грудной клетки плечо пациента, другой рукой усиливает отведение лопатки от позвоночника захватом за медиальный край. Используются дыхательные си­нергии и произвольное усилие пациента.
Вариант 3 (рис. 67). Положение больного сидя. Врач, стоя позади, захватывает дистальные отделы плеч и перекрещивает руки больного спереди, отводя лопатки от позвоночника. Этот прием позволяет релаксировать мышцы с обеих сторон.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119