Первая степень - это полная неподвижность в сочленении на фоне выраженного болевого синдрома, которая может быть обусловлена, например, сильным воспалительным процессом. В таком случае проведение любых манипуляций противопоказано. Тактика мануального терапевта должна быть направлена на снижение интенсивности воспалительного процесса при помощи медикаментозного лечения, иглотерапии, физиотерапии. Ликвидация воспалительного процесса в межпозвоночном диске обязательно приведёт к возникновению безболезненных движений позвонков друг относительно друга.
Вторая степень - это тяжелая блокада сочленения, когда на фоне средней интенсивности болевого синдрома можно ощутить определенное «шевеление» в группе «больных» межпозвоночных суставов на 10 є - 15 є. Дальнейшая ротация позвоночника болезненна. При такой подвижности врачу нужно проявить крайнюю осторожность при проведении тракций (вытяжений), мобилизации и манипуляций. Щадящую мануальную терапию надо сочетать с массивным медикаментозным лечением, иглотерапией, физиотерапией.
Третья степень - это относительно легкая блокада (уменьшение объёма движения) суставов с объемом движения более 20 є (в группе «больных» межпозвоночных суставов), которая создает ситуацию, наиболее подходящую для мануальной терапии. Обоснованно проведение в полном объеме всех манипуляционных приемов.
Четвертая степень представляет собой нормальную сустав­ную подвижность, когда мануальная терапия, естественно, не нужна.
Пятая степень - сверхподвижность (гипермобильность) сочленений. В этом случае проведение мануальной терапии противопоказано.
Чешско-словацкая школа мануальной терапии, используя методы физиотерапии и медикаментозное лечение, рекомендует перевести тяжелые блокады суставов (1 и 2 степень) в блокады третьей степени, а затем применять в полном объеме приемы мануальной тера­пии. Другими словами, при тяжелых блокадах суставов (1 и 2 степень) предлагается подключать физиотерапевтические, массажные, инъекционные, медикаментозные виды лечения с целью ненасильственного восстановления хотя бы минимальных объемов движения в межпозвоночных дисках. Только после этого можно начинать щадящую мануальную терапию.
8) Важно обратить внимание еще и на следующее правило: при радикулитах мануальная терапия абсолютно не эффективна и даже вредна, а при остеохондрозах - является самым эффективным методом лечения из всех существующих!!! Действительно, если пациент болен радикулитом и у него воспалены корешки нервов, выходящие из спинного мозга, то невозможно вылечить эту патологию, смещая позвонки друг относительно друга, растягивая здоровые ткани межпозвоночного диска!!! Совершенно другая ситуация возникает при остеохондрозе. При остеохондрозах вытяжение воспаленного диска и другие манипуляции снимают чрезмерное сжатие тканей хряща и улучшают их кровоснабжение. Поэтому происходит быстрое выздоровление. Однако, нужно помнить, что в 13% случаев встречается ситуация, когда пациент одновременно болен и остеохондрозом, и радикулитом!!! Пациент может вылечить остеохондроз, но у него останутся болевые симптомы от наличия радикулита. Возможна и противоположная ситуация - излечен радикулит, но остаются боли от наличия остеохондроза. По ощущению пациента боль от остеохондроза ничем не отличается от боли по причине наличия радикулита.
9) Кроме того, врач должен помнить, что ощущение болей на туловище, в позвоночнике и крестце могут давать ушибы, межреберные невралгии, заболевания легких, почек, женских половых органов, точечные боли дают туннельные невропатии и другие патологии.
3. Диагностика невропатолога. При остеохондрозе и радикулите поясничного отдела позвоночника в 65 % случаев протекает с воспалением седалищного нерва (ишиасом), который диагностируется следующими методами:
1) Симптом Ласега - боль при натяжении нерва - один из самых постоянных признаков ишиаса. Он встречается почти во всех случаях се­далищной невралгии. Исследуют симптом Ласега таким образом. Больной лежит на спине с разогнутыми ногами. Врач сги­бает больную ногу в тазо-бедренном суставе, поднимая её вверх. В коленном суставе нога также должна быть предельно согнута. Это не вызывает боли, ибо при таком положении ноги больной нерв расслаблен. Затем врач, оставляя ногу согнутой в тазо-бедренном суставе, начинает разгибать ее в коленном, вызывая этим натяжение n. ischiadicus, что проявляется интенсивной болью.
2) Перекрестный симптом Ласега (иначе называемый симптом Бехтерева): сгибание в тазо-бедренном и одновременное разгибание в коленном суставе здоровой ноги вызывают острые боли в пояснице и больной йоге.
3) Симптом Дежерина: усиление болей в пояснице и по ходу седалищного нерва при чиханье и кашле.
4) Симптом Hepи: резкое пригибание головы к груди больного, лежащего на спине с выпрямлен­ными ногами, вызывает острые боли, в пояснице и по ходу седалищного нер­ва.
5) Симптом Сикара: болезненность в подколенной ямке при подошвенном сгибании стопы.
6) Симптом Минора: больному предла­гают подняться с пола из положения на спине, для этого больной ишиасом упирается руками и лат позади спины, затем сгибает больную ногу в колене и, наконец, балансируя рукой больной стороны, при помощи другой руки и разгибая здоровую ногу, постепенно поднимается.
7) Симптом Эрбена: понижение кожной температуры на больной ноге связано с поражением вегетативных волокон седалищного нерва. Температурная разница может быть установлена при прикасании тыльной поверхностью руки врача до симметричных участков обеих ног больного.
8) Симптом Бех­терева: боль при форсированном прижатии колена к постели у боль­ного, лежащего на спине с разогнутыми ногами (при этом натягивается седалищный нерв).
4. Диагностика мануалиста. Каждой лечебной процедуре должна предшество­вать мануальная диагностика, так как состояние биомеханики позвоночника и отдельных позвоночных двигательных сегментов (межпозвоночных дисков) под влиянием различных факторов и в процессе лечения может значительно меняться. Необходимо выявлять и учитывать наличие функциональных блокад, гипермобильности и всего спектра патологических изменений позвоночника, имеющихся у больного в момент выполнения лечебной процедуры. Рентген, анализы, клиническое обследование (пальпация, исследование объема движений) дополняют информацию о диагнозе. Только после установления правильного диагноза врач может приступать к лечению. Врач должен обязательно провести дифференциальную диагностику радикулитов и остеохондрозов от болезней внутренних органов. Необходимо обратить внимание, что похожие симптомы (например, в виде болей в области позвоночника) возникают при наличии многих других болезней, а не только при наличии радикулитов и остеохондрозов. Боли в позвоночнике могут давать травмы, раковое поражение тела позвонка (чаще всего), миелит - воспаление поперечника спинного мозга вирусной или микробной этиологии, гнойный эпидурит - воспаление твёрдой мозговой оболочки, окружающей ЦНС, арахноидит - воспаление паутинной оболочки, обволакивающей ЦНС и т.п.; острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты, дискогенная, посттравматическая, атеросклеротическая, токсическая миелопатия), пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острые нарушения мозгового и венечно­го кровообращения (инсульты, инфаркты, эмболии артериальные окклюзии), туберкулёз лёгких, острые вирусные и микробные инфекции (грипп, менингит, энцефалит), атеросклероз почечных артерий и другие.

5. Диагностика патологии в шейном отделе позвоночника. Диагностику остеохондроза лучше проводить у пациента в сидячем положении с согнутой вперед головой. Важно отметить, что в шейном отделе позвоночника фактически отсутствуют межпозвоночные диски между C.1 - C.2, C.2 - C.3 и C.3 - C.4. Между этими позвонками располагаются твердые, белые, суставные хрящи. Поэтому неправильным будет диагноз в виде «остеохондроза (воспаления межпозвоночного диска) верхнего, шейного отдела позвоночника». Здесь могут быть только радикулиты!!! Остеохондрозы могут быть в дисках ниже 4 шейного позвонка, и их можно легко определить следующим образом. Усаживают пациента на стул. Голову наклоняют вперед и тогда расстояния между остистыми отростками увеличиваются. После этого врач плотно прикладывает большой палец руки в расширенное пространство между позвонками, надавливает в пространство между остистыми отростками. При наличии остеохондроза боли усиливаются. Кроме того, врач может продолжать давить подушечкой большего пальца на межостистое пространство и одновременно он может медленно запрокидывать голову пациента назад.
На шейном отделе позвоночника проводится следующие специфические ис­следования с целью определения блокад в межпозвоночных суставах.
1) Исследования пассивного наклона головы пациента назад, вперед, влево, вправо. Исследование в положении больного сидя выполняется при свободно опущенных им на колени руках, врач при этом фик­сирует своими руками надплечья пациента для исключения воз­можности движений в плечевом поясе. Больной проводит ак­тивные движения в направлении наклона кпереди, кзади, вбок. Вращательные движения в обе стороны проводятся больным в положении наклона головы кпереди, кзади и в среднем положении, что может указать врачу на наличие функциональ­ных блокад в верхнем или нижнем регионе шеи.
2) Исследование вращения шеи с одновременной пальпацией позвонков врачом. Врач «вилкой», образованной 1-м и 2-м пальцами рук, фиксирует дужку какого-либо позвонка. Больной при этом вращает головой в одну из сторон. По степени подвижности по­звонка врач определяет степень под­вижности в том или ином позвоночно-двигательном сегменте, наличие фун­кциональных блокад или гипермо­бильности и их направление (справа, слева). Изучение движений в этом отделе позвоночника с сопротивлением вра­ча движению проводится в такой же последовательности. Врач, пассивны­ми движениями пальпируя межости­стые промежутки одной рукой, вто­рой рукой проводит пассивные наклоны головы кпереди и кза­ди, определяя степень подвижности в позвоночно-двигательных сегментах. При определении функциональных блокад между 1-м и 2-м позвонками врач пальпирует остистый отросток 2-го позвонка, который находится под затылочным бугром. Другой рукой про­водится пассивное вращение головы на 20 - 25 ° в обе стороны. Отсутствие движения остистого отростка свидетельствует о наличие функциональной блокады. Наличие функциональной блокады в этом позвоночно-дви­гательном сегменте можно установить также принудительным вращением 2-го позвонка при боковом наклоне головы. Для это­го врач пальцем фиксирует остистый отросток С.2, одновремен­но производя пассивный наклон головы вбок. Перемещение остистого отростка в противоположную сторону свидетельствует о нормальной подвижности в этом сегменте.
При исследовании вращательны­ми движениями исключаются боко­вые наклоны головы. Для этого врач локтем фиксирует надплечье боль­ного, а ладонью этой же руки фик­сирует теменную часть головы. Вто­рой рукой врач, взяв больного за нижнюю челюсть, производит вра­щательные движения; изменив по­ложение рук, производит вращение в противоположную сторону.
Наклон головы в сагиттальной плоскости позволяет напра­вить действия врача на верхний или нижний регион шеи. При наклоне головы кпереди блокируются сегменты ниже С.2. В нормальных условиях вращение в этой позиции составляет примерно 45°.
При наклоне головы кзади более четко выявляется ограни­чение вращения в нижележащих позвоночно-двигательных сег­ментах. При этом с увеличением наклона головы кзади иссле­дуются сегменты, расположенные более каудально. Из среднего положения головы проводится ориентировочное исследование вращательных движений в шейных позвоночно-двигательных сегментах. Объем движений в этой по­зиции в среднем равен 90°.
Исследование подвижности атланта относительно затылоч­ной кости черепа проводится при максимальном вращатель­ном движении головой. Врач, стоя сзади больного, прижимает его голову к себе и усиливает вращение, оказывая пружинящее давление на поперечный отросток С.1, располо­женный между сосцевидным отростком и восходящей ветвью нижней челюсти. В норме определяется минимальная подвижность поперечного отростка. Возникновение боли и от­сутствие какого-либо движения свидетельствуют о наличии функциональной блокады.
3) Для исследования подвижности в сегментах С.7 - D.1 (= С.7 - Th.1) врач, стоя сзади больного, накладывает ладони на плечи пациента, и боль­шие пальцы упирает в боковые поверхности его остистого отрост­ка какого-либо из указанных позвонков. Больной активно по­ворачивает голову в обе стороны, а врач по степени давления, оказываемого остистым отростком на палец, определяет нали­чие или отсутствие ограничения движения в соответствующем направлении. Таким способом последовательно оп­ределяется подвижность в верхнегрудных сегментах.
Одновременно с наклонами кзади целе­сообразно установить топику 7-го шейного позвонка. Как извес­тно, этот позвонок чаще всего является наиболее выступающим в шейном регионе, однако в некоторых случаях таковым бывает 6-й позвонок. Для уточнения этого необходимо одновременно с пальпацией выступающего остистого отростка произвести пас­сивный наклон головы кзади. Если пальпируемый отросток ухо­дит из-под пальца кпереди, это свидетельствует о том, что паль­пируется 6-й шейный позвонок, если отросток имеет минималь­ную подвижность - значит это 7-й позвонок.
Для исследования пассивных боковых наклонов в положе­нии больного сидя врач, стоя сзади него, рукой, приложен­ной к боковой поверхности головы, наклоняет ее в сторону исследуемого сустава. Боковой поверхностью 2-го пальца дру­гой руки врач упирается в боковую поверхность щей в месте проекции межпозвоночных промежутков и создает этим точку опоры, через которую происходит сгибание.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119