Облег­чить установлению положения позвоночника, которое дает состояние преднапряжения в сочлене­нии, можно с помощью других приемов мануальной терапии, в частности - мобилизации.
В) «Осторожность - мать победы». Таким образом, манипуляционный толчок кратковремен­но выводит сочленение за физиологические границы движе­ния, но никогда - за анатомические границы сустава. Пре­вышение анатомических границ способно привести к травматическим повреждениям суставной капсулы, связочного аппарата, переломам костей и другим тя­желым осложнениям. Можно сравнить этот миллимет­ровый отрезок, этот угол насильственного поворота, на котором реализуется целебное дей­ствие манипуляции, с терапевтической широтой лекар­ственного препарата, например, разовая лечебная доза какого-то лекарства составляет 2 грамма, и ее превыше­ние до 10 грамм может привести к отравлению и гибели человека. Мануальный терапевт также должен иметь чувство на «строго дозированное усилие», должен обладать «чувством меры», так как лечебного эффекта не окажет слабый толчок, но одновременно приведет к трагическим последствиям чрезмерно сильный толчок.
Вершиной технического совершенства в мануаль­ной терапии является манипуляция, которая оказывает иногда просто поразительный лечебный эффект. Неуловимая, на первый взгляд, комбинация движе­ний в суставе, сопровождаемая характерным треском, буквально на глазах избавляет пациента от скован­ности движений и болей. Манипуляция (в отличие от мобилизации) - это резкое, однократное движение в суставе, которое про­водится в направлении ограничения свободного движе­ния. Манипуляция проводится с помощью быстро­го, короткоамплитудного, чутко контролируемого врачом манипуляционного толчка в нужном направ­лении.
Итак, манипуляционный толчок кратковременно выво­дит сочленение за физиологические границы движения, но никогда - за анатомические границы сустава. Мы уже говорили о принципиальной установке на проведение безболезненного лечения. Принцип прове­дения манипуляций, выдвинутый французским профес­сором мануальной терапии Робертом Мэнем, позволя­ет перейти от декларативности к практике. Этот принцип Р. Мэнь назвал «правилом безболезненности и противодвижения». Суть его заключается в том, что никогда нельзя усиливать движение в сочленении, ко­торое доставляет или усиливает боли, а наоборот, важным является именно свободное движение, проти­воположное всем блокированным. Если вызывает болезненность мобилизация головы или туловища вправо, то на надо проводить мобилизацию и манипуляционный толчок в здоровую сторону - влево. Например, по причине образования краевого воспаления диска, который принял треугольную форму, позвонок сместился вправо. Логически рассуждая, надо убрать блок в суставе и исправить искривление оси позвоночника наклоном туловища в противоположную сторону, то есть влево. Оказывается (пользуясь правилом Мэня) можно вылечить пациента, наклонив туловище пациента в «больную» сторону, усилив патологический угол наклона вправо, сняв только блок внутри сустава (без насильственного исправления патологической оси, которая исправляется спонтанно, «автоматически»).
Г) Приёмы мануальной терапии. Из остеопатии мануальная терапия почерпнула определенные захваты, основанные на использовании «коротких и длинных рычагов». При работе на позвоночнике та­кими рычагами могут являться голова больного, коне­чности. Обычно приемы с использованием «длинных рычагов» требуют от мануального терапевта меньших физических усилий, чем при работе с короткими рычагами. Однако при работе с длинными рычагами особое внимание следует обратить на снижение усилий из-за опас­ности повреждения двигательного сегмента.
Приступая к проведению тех или иных мануальных приемов, врач должен позаботиться об удобном поло­жении пациента, не затрудняющем его дыхание; при манипуляциях желательно снять зубные протезы, серь­ги, цепочки, часы. Любой прием мануальной терапии необходимо проводить, чутко прислушиваясь не толь­ко к субъективным ощущениям больного, но и к реак­ции его организма. Мануальный терапевт должен как бы спрашивать тело пациента: «Можно ли так? А может приятнее для пациента так? А еще немного усилий я могу приложить в этом направлении?» И только после того, как его «тканевое» чувство донесет раз­решение от тела больного, он может продолжать свои действия. Именно в умении «слушать» тело и заключа­ется секрет, почему у одних врачей есть отличные результаты, а у других нет, хотя они используют одну и ту же технику.
Манипуляцию следует выполнять неожиданно для больно­го в момент его расслабления в фазу выдоха. Сила, применяе­мая для преодоления сопротивления тканей растяжению, и амплитуда движения должны быть небольшими. В конце мани­пуляции в большинстве случаев (но не всегда) возникает сво­еобразный звуковой феномен щелчка, свидетельствующий о завершенности процедуры. Используют также метод направленного удара, манипуляцию тракционным толчком и другие приемы. Манипуляционный прием на одном позвоночном сег­менте выполняется, как правило, однократно. Если проводит­ся лечение всего позвоночника, мануальную терапию обычно начинают с грудного отдела, затем переходят на поясничные и заканчивают шейными сегментами. Известный хиропрактик Вернер Пепер в своей кни­ге «Хиропрактическая техника», изданной в Гамбурге в 1952 году, пишет, что на руке можно выделить четыре основных контактных пункта, среди которых радиаль­ный край указательного пальца (индекс-контакт), по­душечка большого пальца, тенар, область между тенаром и гипотенаром и др. Мануальный терапевт устанавливает выбранный контакт на костную структуру пациента (остистый от­росток, поперечный отросток, дуга позвонка, угол реб­ра и пр.), оказывая давление в определенном направле­нии, в том же направлении нужно достичь состояния «преднапряжения» и провести манипуляционный тол­чок. Контакты и «короткие рычаги», т. е. местное при­ложение усилия в зоне контакта, пришли в практику мануальной терапии из хиропрактики.
В мануальной терапии принято различать приемы, имею­щие неспецифический и специфический характер. К неспеци­фическим приемам могут быть отнесены те, которые оказыва­ют лечебное воздействие на несколько двигательных сегмен­тов (межпозвоночных дисков) одновременно в каком-либо регионе позвоночника. Специфические приемы нацелены на конкретные двигательные сегменты. К специфическим приемам и манипуляциям относятся ударные приемы (ударные технологии). Например, определив необходимость в смещении какого-то позвонка, мануальный терапевт прикладывает третью фалангу одной руки к остистому отростку, а кулаком другой руки бьет по основанию фаланги. Направление удара может быть направлено вправо и влево от остистого отростка, сверху вниз, снизу вверх. Удар может быть направлен в промежуток между соседними остистыми отростками, или через мягкие ткани на боковую поверхность позвонка. Существуют ударные технологии с применением резиновых прокладок, специальных молотков из резины и дерева. Все современные школы мануальной терапии не рекомендуют применение ударных манипуляций из-за большего количества осложнений: перелома остистого отростка, разрыв связок, окружающих позвонок, обострение остеохондроза и усиление болевых ощущений, кровоизлияния в мягкие ткани и так далее. Так как контролировать силу удара на один сегмент позвоночника очень трудно, то ударные манипуляции лучше не применять.
Д) Симптомы удачного проведения манипуляции. После удачного применения манипуляции уменьшается или прекращаются боли, исчезают неприятные тактильные ощущения в виде покалывания и жжения. Это главный симптом эффективного лечения. Очень часто удачное «вправление позвонка» сопровождается ощущением «прилива тепла» в конечность. При излечении грудного остеохондроза возникает ощущение тепла в руке, при излечении поясничного остеохондроза возникает ощущение прилива тепла к ноге. Эти благоприятные изменения наступают по той причине, что после манипуляции позвонки становятся в нормальное положение друг относительно друга. Те позвонки, которые были слишком подняты вверх - опускаются, а те, которые слишком опущены - поднимаются. По этой причине прекращается сдавление нервов, выходящих из спинного мозга, улучшается кровоснабжение межпозвоночного диска, ликвидируются (ранее измененные дегенеративным процессом) «патологически измененные участки» хрящевой ткани внутри межпозвоночного диска.
После того, как снижается интенсивность боле­вого синдрома, исчезает спазм группы мышц, увеличивается объем активных движений в блокированных позвоночных сегментах.
У части больных (примерно у 16 % пациентов), после первой и удачной процедуры может возникнуть обострение болей в позвоночнике, которые сохраняются в течение 1-2 суток. Это нормальные проявление начала лечения. При первой процедуре позвонок из патологического положения смещается в своё физиологическое положение, а его насильственное перемещение сопровождается усилением боли.
Ж) Частота повторных манипуляций зависит от стадии, тяжести и давности заболевания позвоночника, длительности и выра­женности обострения, конкретных клинических (неврологичес­ких и ортопедических) проявлений, индивидуальных конститу­циональных особенностей больного. Необходимо учитывать, что большие перерывы между процедурами снижают эффективность лечения. В то же время слишком частые манипуляции могут при­вести к возникновению чрезмерной подвижности позвоночных сегментов. Мануальные воздействия на одном сегменте не долж­ны повторяться чаще одного раза в 3 - 4 дня. Оптимальная пери­одичность манипуляций - три раза в неделю. Можно прово­дить лечение и чаще, но в этом случае следует избегать воздей­ствия на одни и те же позвоночные сегменты.
В острых случаях с небольшой давностью обострения (7 - 10 дней) для ликвидации функциональной блокады позвоноч­ного сегмента бывает достаточно 2 - 4 манипуляций. В запущен­ных случаях иногда приходится увеличивать число манипуля­ций до 12 - 15. Однако лечение не следует затягивать, выполняя без необходимости чрезмерно большое количество процедур: длительное и частое проведение манипуляций на одном и том же позвоночном сегменте может привести к усилению боли, вследствие возникновения гипермобиль­ности. При отсутствии положительного эффекта после трех-четырех манипуляций дальнейшее проведение мануальной те­рапии нецелесообразно.
З) Значение корсетов. При отсутствии надежной фиксации позвонка связками, при «разболтанности» межпозвоночного сустава, удержать позвонок на новом, физиологическом месте часто бывает возможно только постельной релаксацией или корсетной иммобилизацией. Только так можно избежать рецидива остеохондроза или грыжевого выпячивания сразу после её вправления. Положение стоя, сидя и стояние не прекращают нагрузку на позвоночник. Если сразу после «вправления позвонка» пациент долго едет домой в переполненным людьми транспорте, несет тяжелые сумки с продуктами, то существует большая вероятность повторной компрессии межпозвоночного диска и возвращения болей в позвоночнике. После удачного проведения манипуляции пациент должен предоставить позвоночнику «состояние покоя». Но чаще всего сразу после мануальной терапии пациент должен ехать из медицинского центра домой. На поясничный отдел оказывается самая сильная статическая нагрузка при стоянии и ходьбе.
Если пациент имел остеохондроз поясничного отдела позвоночника, то врач должен рекомендовать ношение корсета. Корсет или широкий ремень (штангиста), расположенный между ребрами и тазом, уменьшает нагрузку от веса тела на позвонки поясничного отдела в 3 - 4 раза. Корсет для постоянного ношения нужно рекомендовать тем пациентам, которые имеют слабый, растянутый травмой связочный аппарат позвоночника, не способный удерживать позвонки в нормальном физиологическом положении даже при слабой физической нагрузке. У таких пациентов при поднятии тяжести более 10 килограммов происходят «привычные подвывихи» позвонков, сопровождающиеся прострелами и сильными болями. У мануальных терапевтов часто повторяющиеся при физической нагрузки «соскальзывание позвонков» имеет свой диагноз: несостоятельность мышечно - связочного аппарата, которая вызывает торокальную или люмбальную нестабильность межпозвоночного сустава.
Для длительной или временной фиксации поясничного отдела позвоночника автор этой книги предлагает врачам и пациентам сделать примитивный корсет из простыни. Для этого посредине прочной льняной простыни, расположенной по диагонали, заворачивают легкую книгу с твердым переплетом, которая не дает материи сворачиваться в узкую трубочку. Далее книгу прикладывают к спине, а двумя свободными концами простыни (в виде двух широких лент по 20 сантиметров шириной) обкручивают вокруг живота пациента и точно между нижним краем реберной дуги и тазовыми костями. Углы простыни достаточно сильно стягивают вокруг живота и завязывают двойным узлом. Корсет предотвращает «сползание позвонков на старое место», является хорошей профилактикой рецидива болезни.
7) Период ремиссии (выздоровления). Приходит время, когда пациент завершает полный курс лечения у мануального терапевта. Однако, врачу нужно всегда помнить, что до полного выздоровления «больного» межпозвоночного диска должен пройти месяц, пока регенеративные процессы полностью не заменят «старые ткани диска на новые». После окончания процедуры мануальной терапии на поясничной области позвоночника необхо­димо обеспечить покой и иммобилизацию позвоночника при помощи корсета. В период ремиссии исключаются физические нагрузки, резкие движения, наклоны вперед. После окончания курса лечения необходимо проводить под­держивающие процедуры:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119