3) Люмбаго (или люмбалгия) - остро возникающие боли в пояс­ничном отделе позвоночника, которые часто осложняются ишиасом - воспалением седалищного нерва, которое проявляется сильными болями в ягодице и во всей задней части ноги. Заболевание развивается внезап­но, после неловкого движения, при подъеме тяжести (особен­но, если они сочетаются с переохлаждением). Возникает ско­ванность, к которой присоединяется боль распирающего, жгучего, сжимающего характера. Любые движения, даже раз­говор, усиливают ее. Вначале боль широко иррадиирует, рас­пространяясь на область грудной клетки, ягодичную область и даже область живота. Через несколько часов или дней боли уменьшаются. Новые рецидивы заболевания возникают также под влиянием других неблагоприятных факторов. Количество обострений колеблется от 2 и более. В проме­жутках между обострениями больные ощущают тяжесть и со­стояние дискомфорта в области поясницы. Через 3-5 лет почти у всех больных синдром люмбалгии сменяется люмбо-ишиалгическим или корешковым.
3) Ишиас или люмбо-ишиалгический синдром - воспаление седалищного нерва, которое проявляется сильными болями в ягодице и во всей задней части ноги и, как правило, протекает с одновременной болью в пояснице (с люмбалгией). Наблюдается у лиц, за­нимающихся тяжелым физическим трудом. Длительность забо­левания колеблется от нескольких месяцев до 15 лет. Синдром может проявляться в мышечно-тонической, нейродистрофической и нейрососудистой формах. Мышечно-тонические (нейромышечные) формы люмбо-ишиалгии имеют продолжительность от 4 до 7 месяцев. Началу забо­левания предшествуют резкий подъем тяжестей, длительная физическая нагрузка, тоническое напряжение мышц, комби­нированные нагрузки. Оно встречается у людей с превалирова­нием в их профессиональной деятельности однообразных дви­жений, вынужденного положения тела, мышечного напряже­ния (работа на конвейере, машинистки и др.). Кроме того, у 21% больных с нейромышечным синдромом удается выявить те или иные дефекты в развитии мышечной силы: мышечная слабость, уставание на уроках физкультуры, наличие в семье лиц с мышечной слабостью. Болевой синдром характеризуется поясничной локализацией с распространением на одну или обе нижние конечности.
Различная локализация боли при мышечно-тонических син­дромах нередко связана с особенностями вторичного пораже­ния нервных стволов на уровне спазмированных мышц. В этих зонах нервы поражаются по компрессионно-ишемическому типу (туннельные синдромы). Наиболее часто встречаются син­дромы грушевидной, ягодичной и икроножной мышц.
4) Осложнение пояснично-крестцового радикулита в виде синдрома грушевидной мышцы. Синдром грушевидной мышцы проявляется болями в пояс­ничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, основная же болезненность отмечается в зоне крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела. Боль усиливается при ротации ноги (в месте выхода седалищного нерва). У некото­рых больных при синдроме грушевидной мышцы выявляются и симптомы ишиаса, которые возникают не только от сдавли­вания седалищного нерва, но и главным образом в связи с нарушением кровообращения нерва, вследствие чего возника­ют парестезии и резкие боли в ноге, особенно при нагрузке. У большинства больных выявляются акроцианоз, гипергидроз. В 70% случаях воспаление диска L.4 - L.5 или L.5 - S.1, 2 приводят к спазму грушевидной мышцы. Возникает синдром грушевидной мышцы, который проявляется сильной болью в ягодице при ходьбе. При остеохондрозе межпозвоночного диска L5 - S1,2,3 возникает патологическое усиление проводимости биоимпульса к грушевидной мышце. По причине сильного сокращения грушевидной мышцы возникает сжатие седалищного нерва в отверстии подгрушевидного отверстия, через который нерв из полости малого таза переходит на заднюю поверхность бедра. Нерв ущемляется между крестцово-остистой связкой и спастически сокращенной грушевидной мышцей. Возникает воспаление седалищного нерва (ишиас) в области таза, что фактически относится к разновидности туннельной невропатии. Клиническое проявление «симптома грушевидной мышцы» выражается сильной болью в ягодице, при этом боль многократно усиливается при надавливании в область подгрушевидного отверстия. Пальцевое давление на ягодицу сопровождается иррадиацией боли по ходу седалищного нерва, жгучей болью и парестезией в голени и стопе (по наружной стороне).
Эта патология часто вылечивается с применением только мануальной терапии. Сначала проводят сеансы по ликвидации патологического «сжатия» межпозвоночного диска L.5 - S.1 под действием медикаментозного противовоспалительного лечения. После этого проводят сеансы по перерастяжению грушевидной мышцы. Сильное болевое перерастяжение спазмированной грушевидной мышцы приводит к ее длительному параличу, расслаблению. Методика «мануального перерастяжения» грушевидной мышцы состоит из простого приема. Больной ложится на спину, желательно на пол. Врач сгибает у пациента больную ногу в тазобедренном суставе под 90 градусов к туловищу, полностью сгибает ногу в коленном суставе, и далее под действием своего веса медленно наклоняет ногу в сторону, надавливая на колено сверху вниз. Правую ногу врач наклоняет влево, левую ногу - вправо. При этом движении бедра вбок происходит сильное растяжение патологически спазмированной грушевидной мышцы, возникает «болевой шок у мышцы», она расслабляется, после чего наступает выздоровление. (Растяжение грушевидной мышцы можно усилить, если к наклону ноги к противоположному боку добавить круговое вращение ноги в тазобедренном суставе. Для этого врач берет ногу за стопу, и перемещает стопу вправо и влево).
Расслабление грушевидной мышцы можно добиться и при воздействии на нее длинной иглой (10 - 15 сантиметров), которую вводят в ягодицу точно в болевую точку, которая, как правило, совпадает с точкой VB.30. Процедуру надо проводить с пониманием того, что есть опасность проникновения длинной иглы в малый таз. После введения иглы в точку наивысшей боли в ягодице при надавливании (в грушевидную мышцу), ее сильно седатируют на протяжении 30 минут (вращают и прогревают). Грушевидная мышца от запредельной боли релаксируется, и происходит излечение.
5) Синдром икроножной мышцы характеризуется болями в ик­роножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резко болезненные тонические судороги в икроножных мыш­цах. В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур. При этом выявляется несколько видов «крампи»: в зоне миоостеофиброза, чаще всего в облас­ти подколенной ямки, возникающие в дневное время и при ходьбе; «крампи» среднего отдела икроножных мышц, не свя­занные с наличием очага нейроостеофиброза - длительные су­дороги, возникающие в ночное время и в покое. У значитель­ного количества больных судорогам предшествуют парестезии в пальцах ног, чувство онемения и стягивания в стопе и голе­ни. У большинства пациентов возникновение болей и «крам­пи» в значительной степени зависит от позы и положения тела.
6) Синдром ягодичных мышц характеризуется упорными боля­ми в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по зад­ней поверхности больной ноги. Усиливаются они чаще всего при длительном сидении и переохлаждении. Пальпаторно вы­является значительное мышечное напряжение.
7) Нейродистрофическая форма люмбоишиалгии формируется на базе мышечно-тонической формы, являясь ее продолжени­ем, либо наряду с очагами нейромиофиброза с неравномер­ной бугристой структурой. Среди больных этой формой люмбоишиалгии выявляются страдающие крестцово-подвздошным периартрозом, тазобед­ренным периартрозом и периартрозом коленного сустава.
8) Крестцово-подвздошный периартроз характеризуется огра­ничением и болезненностью движения в тазобедренном суста­ве. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пу­партовой связкой и при поколачивании по большому вертелу.
8) Периартроз коленного сустава - наиболее часто встречае­мый синдром. Пациенты жалуются на боли вначале в поясничном отделе позвоночника (иногда в течение 2-3 месяцев), после чего боль смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Это сопровождается ощущением стягивания в прилегающей группе мышц. Нередко самым болезненным становится внут­ренний мыщелок. У всех больных проявляются глубинные и часто ночные боли. Главным отличием от первичного гонита является отсутствие болезненности при пальпации коленного сустава при резко выраженной спонтанной боли.
Кроме того, у части больных выявляется кокцигодиния - глухие, тупые, ноющие, сверлящие боли в области копчика. Им трудно сидеть и ходить. Боли нередко иррадиируют в яго­дичную область, наружные половые органы, задний проход. Объективно определяются резкая болезненность при пальпа­ции и гиперестезия в зоне копчика, у больных - нарушение трофики в области крестца.
У незначительного количества больных обнаруживаются нейродистрофические изменения в ахилловом сухожилии.
9) Трофические (дистрофические, нейро-сосудистые) проявления люмбо-ишиалгического син­дрома. Основной клинической чертой люмбо-ишиалгического син­дрома бывает поражение отдельных мышечных групп (ягодич­ных, икроножных и др.) или в сочетании, без четких симпто­мов выпадения функции спинномозговых корешков. Глав­ными же отличительными чертами во всех случаях дистрофи­ческих проявлений являются:
а) выраженные боли в пояснице в начале болезни, которые продолжаются несколько лет;
б) наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при инфекционных и обменных поражениях.
в) особенностям течения нейродистрофической фор­мы люмбоишиалгического синдрома можно отнести то, что боли и изменения в суставах возникают на фоне пояс­ничных болей или сразу же после них;
г) односторонность поражения выражена на стороне люмбалгии;
д) дистрофическим измерениям чаще подвергаются круп­ные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные;
ж) имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице;
з) нейродистрофические проявления трудно поддаются фар­макологическим методам лечения.
Нейрососудистая форма люмбоишиалгии встречается у 1/3 больных в виде трех вариантов: вазодилататорный тип, вазоспастический и смешанный. У большинства больных заболеванию предшествуют дли­тельное переохлаждение, вынужденное положение (переутом­ление ног). В анамнезе у них отмечаются ранние признаки ате­росклероза, перенесенная в прошлом патология вен нижних конечностей (флебиты, тромбофлебиты и др.). У всех больных выражены вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожных покровов, ногтей или сухости кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава, гипалгезия или гиперпатия в дистальных отделах конечностей.
а) При вазодилататорном варианте наблюдаются множественные симптомы нарушения трофика: побледнение голени, стопы, мраморность кожи, цианоз, гипергидроз, из­менения в окраске кожи и ногтей, боли при изменении поло­жения тела. Все больные жалуются на ощущение жара и распирания в нижних конечностях, часто отмечается симптом «мок­рой тряпки» (уменьшение боли и парестезии при охлаждении стоп). У таких больных нередко первоначально определяли ангиотрофоневроз или вегетативные полинейропатии. Особенно­стью течения этих форм заболевания является отсутствие четких ремиссий. У большинства больных указанные выше симп­томы и жалобы сохраняются на протяжении длительного вре­мени, лечебные мероприятия при этом малоэффективны. Ухудшение в состоянии отмечается в жаркий период вре­мени и в помещениях с повышенной температурой.
б) При вазоспастической форме больные жалуются на зябкость, онемение и похолодание в нижних конечностях, боли, ощу­щение тяжести. Все проявления усиливаются на холоде и при физическом напряжении. Объективно наблюдается синюшность или мраморность кожи конечностей, снижение кожной тем­пературы в их дистальных отделах, четкая температурная асим­метрия в различных точках больной ноги. Глубокие рефлексы у большинства таких больных оживляются.
в) Смешанный тип этого вида люмбоишиалгии характеризуется сочетанием признаков обоих вышеописанных симптомокомплексов: объединяет симптомы нарушения трофики и последствий снижения кровообращения. Клиническими особенностями являются длительные поясничные боли, побледнение пальцев, снижение пульсации артерий на тыльной стороне одной стопы. Дифференциально диагностическим критерием для эндартериита в отличие от спондилогенного псевдоэндоартериита является отсутствие предшествующих болей в пояснице. Главная особенность псевдоэндоартериита нейрососудистого генеза - возникновение его на фоне или после поясничных болей (обязательное их сочетание во времени) и односторон­ность процесса (вовлечение одной ноги).
§ 69. Мануальная терапия при лечении остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.
Мануальная терапия при лечении остеохондрозов поясничного отдела позвоночника проводится в строго определенной последо­вательности, о которых подробно написано в § 64.
1. Диагностика. Описана в предыдущем параграфе.
2. Расслабление, релаксация мышц, окружающих «больной» межпозвоночный диск и релаксация мышц, удалённых от места компрессии нерва.
3. Тракция.
4. Мобилизация.
5. Иммобилизация, преднапряжение, «замыкание» или фиксация сустава.
6. Манипуляция.
7. Период ремиссии (выздоровления).
Опишем более подробно упомянутые этапы лечения остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.
1. В параграфе об общих методах лечения остеохондрозов при помощи мануальной терапии подробно описаны различные методики релаксации мышц:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119