2. При согнутом (флексия) позвоночнике осуществить бо­ковой наклон и ротацию в противоположные стороны.
3. При незначительно согнутом позвоночнике (легкая флек­сия) выполнить ротацию без наклона в какую-либо сторону.
Если первые две комбинации движений «нацеливают» прием на выбранный сегмент за счет замыкания суставных поверхно­стей в прочих сегментах этого региона позвоночника, то в пос­леднем случае избирательность манипуляции достигается за счет натяжения связочного (лигаментарного) аппарата, вплоть до выбранного сегмента (рис. 95).
а) Предположим, что врач исходя из конкретной ситуации проводит манипуляцию с согнутым позвоночником пациента. В этом случае пациент удобно лежит на кушетке на боку, а врач стоит лицом к нему около предполагаемого участ­ка воздействия. Он сгибает лежащую сверху ногу пациента в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы бедро почти доставало до его грудной клетки, что приведет к сгибанию нижне-грудного отдела позво­ночника. Степень такого сгиба­ния и контролируется (визу­ально и пальпацией) врачом по достижении нарастающего натяжения тканей в выбран­ном сегменте. Затем с целью придать телу пациента пра­вильное положение врач вытя­гивает на себя его нижележа­щую руку, чтобы вывести впе­ред его плечо и плечевой сустав. Далее врач разворачивает вышележащее плечо пациента в направлении от себя и пово­рачивает его корпус до тех пор, пока прилагаемое усилие не сконцентрируется в зоне выбранного сегмента. Этот сегмент фиксируется с помощью обеих рук врача. Причем одна рука проходит под вышележащим плечом пациента, локоть этой руки упирается в соответствующий плечевой сустав, а большой па­лец подушечкой надавливает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука врача, усиленная весом верхней части его корпу­са, устанавливается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, а указательный и средний пальцы нажи­мают снизу на боковую поверхность остистого отростка ниж­него позвонка выбранного сегмента.
Так как при сгибании позвоночника требуется провести боковой наклон и ротацию в разные стороны, чтобы достичь смыкания суставных поверхностей прочих сегментов, то с це­лью моделирования бокового наклона необходимо подложить небольшую, но достаточно плотную подушечку (валик) под на­ходящийся внизу бок пациента, чтобы достичь максимального бокового наклона в выбранном и фиксированном сегменте. За­нятое исходное положение непосредственно предшествует ма­нипуляции (по достижении состояния преднапряжения).
б) Допустим теперь, что врач в силу особенностей заболева­ния намеревается провести манипуляцию с разогнутым позво­ночником больного. В этом случае необходимо изме­нить положение пациента для проведения бокового наклона и ротации в одну и ту же сторону (необходимое условие для смы­кания суставных поверхностей прочих сегментов региона). Па­циент лежит на боку на кушет­ке, а врач стоит лицом к нему на уровне предполагаемого воз­действия. Затем он немного сги­бает вышележащую ногу паци­ента, чтобы обеспечить ему комфортную позу. Коленный сустав опирается о край кушет­ки. Затем нужно подложить по­душку под верхнюю часть торса пациента, чтобы добиться мак­симального сгибания на уровне выбранного сегмента. Правиль­но уложив пациента, следует крепко зафиксировать выбранный сегмент с помощью обеих рук. При этом одна рука, опираясь на вышележащую половину грудной клетки предплечьем и локте­вым суставом, давит на одноименный плечевой сустав больно­го, а 1-й палец этой руки подушечкой нажимает сверху на боко­вую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбран­ного сегмента. Другая рука опирается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, в то время как ее 2-й и 3-й пальцы фиксируют снизу боковую поверхность остис­того отростка нижнего позвонка выбранного сегмента. Заняв это исходное положение, врач готов после достижения преднапря­жения в сегменте провести на нем прицельную манипуляцию.
в) И, наконец, о случае, когда врач выбирает манипуляцию со слабо согнутым (легкая флексия) позвоночником пациен­та. В этом случае для достижения прицельной манипу­ляции в выбранном сегменте необходимо провести ротацию без сгибания корпуса больно­го в какую-нибудь сторону, что и приведет к постепенному, связочному «замыканию» сег­ментов отдела позвоночника, вплоть до требуемого уровня.
Пациент лежит на кушетке на боку, а врач сгибает его вы­шележащую ногу в коленном и тазобедренном суставах, что­бы достичь слабого расхожде­ния остистых отростков поясничных и нижнегрудных позвон­ков вплоть до уровня нижнего позвонка выбранного сегмента. Далее он склоняется над больным и устанавливает свои руки, как описано в двух предыдущих случаях.
Заняв исходную позицию в соответствии с выбранным по­ложением нижнегрудного отдела позвоночника (экстензия, флексия, легкая флексия), врач усиливает давление своими предплечьями против плечевого сустава больного и части его груди с одной стороны и против гребня подвздошной кости - с другой. Наращивая такое давление своими предплечьями, он вращает плечо и верхнюю часть корпуса больного от себя, а таз и нижнюю часть корпуса - на себя. Одновременно 1-м пальцем одной руки врач старается сместить остистый отрос­ток вышележащего позвонка вниз, а 2-м и 3-м пальцами дру­гой тянет остистый отросток нижележащего позвонка вверх, помогая локализации усилий. Достигнув состояния преднапряжения в выбранном сегменте (на выдохе больного), он про­водит манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в корот­ком формированном давлении обоими предплечьями в проти­воположных направлениях с одновременным встречным движением пальцев рук, фиксирующих остистые отростки. Важ­но еще раз подчеркнуть, что если в первых двух случаях состо­яние преднапряжения связано с замыканием суставных по­верхностей прочих сегментов региона и требует значительных усилий при пальцевом давлении на остистые отростки сосед­них позвонков сегмента для локализации приема, то в после­днем случае состояние преднапряжения обусловлено натяже­нием связочного аппарата позвоночника и требует чистоты ротации и верного «тканевого» чувства врача.

§ 68. Особенности клиники остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.
«Стандартный набор» клинических проявлений при радикулитах и остеохондрозах поясничного отдела позвоночника следующий:
1. Боль имеет разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике. Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Болевые синдромы:
а) люмбалгия - интенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах спины; наиболее выражен по утрам, после сна, усиливается при поворотах , каш­ле, чихании, смехе;
б) люмбокраниалгия - боль локализуется в ноге (например, в тазобедренном суставе, коленном суставе, голеностопном суставе, в пятке и так далее). Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии маленькой (не более 3 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом - боль в левом или в правом тазобедренном суставе. При наличии боли на передней поверхности бедра, которая иннервируется бедренным нервом, можно смело утверждать, что патологический процесс расположен ниже четвёртого поясничного позвонка L.4 - L.5, где берёт начало бедренный нерв.
в) При остеохондрозах и радикулитах поясничного отдела позвоночника в 9% случаях возникают вертеброгенные миалгии - боли чрезмерно спазмированных мышц (таза и ног), которые находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника.
2. Кинетические (двигательные) симптомы: ограничение движений или вынужденная поза от сильных болей при движениях в поясничном отделе позвоночника, вынужденная поза от блокирования движения в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц ноги.
3. Изменение тактильной чувствительности кожи на ноге: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).
4. Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности (стопы ноги). Сразу после освобождения нерва от патологической компрессии по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.
5. Ухудшение функциональной деятельности органов малого таза: частое мочеиспускание, поносы и запоры, у женщин спазматические приступы боли в области матки и влагалища.
6. Нарушение трофики мышц и кожи ног: при длительности заболевания остеохондрозом на протяжении более 5 лет диагностируется сильная мышечная атрофия и потемнение кожи голени.
В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов радикулита и остеохондроза. Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней. Однако считает необходимым уделить внимание в этой книге на специфику и особенности клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвоночных дисков в шейном, грудном и поясничном отделах.
1) Корешковые синдромы при поражении остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Диагностика корешковых синдромов основывается на данных локализации боли и нарушений чув­ствительности, оценки мышечной силы определенных миотомов, состояния глубоких сегментарных рефлексов, а также по результатам дополнительных электрофизиологических и рент­генологических методик исследования.
Синдром поражения корешка L.2 встречается редко и харак­теризуется болью и парестезиями по переднемедиальной по­верхности бедра, умеренным снижением коленного рефлекса. У всех пациентов наблюдаются вегетативно-сосудистые рас­стройства в нижних конечностях по вазоспастическому типу.
Синдром поражения корешка L.3 проявляется болью и паре­стезиями по передне-медиальной поверхности нижней трети бедра и области колена, умеренной гипотонией и гипотрофи­ей четырехглавой мышцы бедра без снижения ее силы, угнета­ется коленный рефлекс. Определяются вегетативно-сосудистые нарушения в ногах с ощущением зябкости, похолодания голе­ни и стоп. Особенностями поражения корешка L.3 являются стойкость и выраженность болевого синдрома, недостаточная эффективность медикаментозных методов лечения.
Синдром поражения корешка L.4 включает боли по передне-внутренней поверхности бедра и голени, чувство онемения по передней поверхности верхней трети голени, гипотрофию мышц передней группы бедра, снижение коленного рефлекса. Осо­бенностью поражения корешка L.4 является частое сочетание с патологией других корешков (L.3, L.5 и др.).
Синдром поражения корешка L.5 развивается при остеохондро­зе не только диска L.4 - L.5, но и L.3 - L.4. Боли и парестезии лока­лизуются по наружно-латеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Легкая гипотрофия наблюдается в пе­редней группе мышц голени. У большого количества больных выявляется слабость длинного разгибателя большого пальца ноги. Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в виде синюшности и охлаждения конечности наблюдаются у 1/3 больных. У большинства больных (более 70%) отсутствует рефлекс с глу­бокого сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги.
Синдром поражения корешка S.1: боль по задней поверхнос­ти ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до 4 - 5-го пальцев, онемение в этой зоне; гипотония и гипотрофия мышц задней группы голени, снижение или утрата ахиллова и подошвенного рефлекса; умеренные вегетативно-сосудистые на­рушения на голени и стопе с ощущением зябкости, похолода­ния и изменением реографической кривой по спастическому типу. У большинства больных (85%) с поражением корешка S.1 быва­ют парезы отдельных мышечных групп этого миотома.
Сравнительно часто встречаются признаки сочетанного поражения двух или более спинномозговых корешков: L.3 - L.4; L.4 - L.5; L.5 - S.1.
2) Сосудисто-корешковые синдромы (радикулоишемии). У не­которых больных (17-18%) на фоне выраженных изменений статики и динамики позвоночника остро и подостро развива­ются симптомы выпадения функции пояснично-крестцовых корешков: возникают парезы мышц ног, анестезия по кореш­ковому и даже сегментарному типу; у части больных развива­ется нарушение функции тазовых органов. Для объяснения па­тогенеза таких синдромов была аргументирована гипотеза о соучастии сосудистого фактора - нарушении кровообраще­ния в радикуломедулярных артериях или крупных корешковых венах при поясничном остеохондрозе. У большинства больных (76%) развитию пареза ноги предшествуют длительные боли в пояснице (в течение двух и более лет), у части из них после люмбалгии наблюдается резко выраженная корешковая боль (гипералгический криз), продолжающаяся от нескольких ча­сов до 5-6 суток. Присоединение пареза мышц возникает ост­ро или подостро. По преобладанию пораженных корешков мож­но выделить три синдрома:
1) синдром ишемии корешков конуса, характеризующий­ся нарушением функции тазовых органов, анестезией в аногенитальной области;
2) синдром ишемии корешка эпиконуса, проявляющийся глубоким парезом миотомов L.4-S.2 с одной или обеих сторон, выпадением ахилловых рефлексов, гипалгезией по корешко­вому типу в зоне дерматом L.4-S.2;
3) синдром ишемии корешков эпиконуса и конуса, выра­жающийся глубоким парезом миотомов L.4-S.2 и анестезией в дерматомах L.4-S.5, нарушением функции тазовых органов по периферическому типу, исчезновением ахиллова рефлекса с длинного разгибателя большого пальца ноги.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119