Иногда напуганные родст-
венники «проецируются» в ситуацию больного. Например, они сами бо-
ятся операции и поэтому полагают, что «пациент операцию не перене-
сет». Тайно они приносят больному лекарства, о которых им стало из-
вестно, что они определенно лучше тех, которые назначил врач. Они
разбирают с больным признаки заболевания, сообщают ему о дальней-
ших симптомах, которые должны были бы, по их мнению, еще про-
явиться при этой болезни. Иногда родственники пытаются ускорить вы-
здоровление больного различными вмешательствами. Это в общем мож-
но понять, если состояние больного бывает тяжелым. Но тяжесть состо-
яния у каждого ответственного медицинского работника усиливает стре-
мление как можно эффективнее помочь больному, а чужие ходатайства
и вмешательства его только отрывает от работы, а иногда, если они ве-
дутся с высоких позиций начальственным способом, и отбивают охоту
помогать. Но количество вмешательств далеко не соответствует тяжести
заболевания. Если врач ежедневно по поводу больного получает не-
305
сколько вопросов и советов, лично или по телефону, уместно припом-
нить, что он уже имел несколько подобных разговоров и было бы лучше,
если бы он это время потратил на больного.
Бестактные посетители начинают разговор с больным удивленным
возгласом: «Как ты плохо выглядишь, что с тобой, что здесь с тобой де-
лают?!» Приятельницы утяжеляют состояние больной сообщениями об
интригах и конфликтах, происходящих в среде, где больная жила до по-
ступления в больницу.
«Посетители с места работы» без согласования с врачом засыпают
больного проблемами и даже заданиями, касающимися его работы. Та-
кое посещение может оказаться благоприятным в тот период, когда со-
стояние больного существенно и надежно улучшается, приход сотрудни-
ков помогает возвращать больного к жизни, усиливает его уверенность
и сознание собственного достоинства, он себя чувствует нужным и начи-
нает радоваться предстоящему возвращению на работу.
Если врач замечает, что состояние больного после визита посетите-
лей регулярно ухудшается, то он должен поинтересоваться, как больной
перенес посещение, ждет ли с радостью следующего свидания. Если не-
обходимо, врач регулирует посещения так, чтобы они неприятно не уто-
мляли больнго.
В последние годы, например, в Великобритании (по Монкритту)
в некоторых больницах разрешены почти без ограничения посещения
родителями детей, особенно матерями. Это обосновывается необходи-
мостью удержать эмоциональную связь между маленьким ребенком
и матерью и предупредить психическую, в первую очередь эмоциональ-
ную депривацию и госпитализм. Приверженцы этой системы не остана-
вливаются даже перед дверями инфекционных детских отделений и оце-
нивают полученные ими результаты положительно: дети эмоционально
более уравновешенные, лучше вступают в контакт, ведут себя более
естественно и более дружески, а также лучше развиваются с эмоциональ-
ной стороны. Для того чтобы обеспечить посещения матерей из отда-
ленных областей, для них создаются недалеко от больницы гостиницы,
которые финансируются из средств здравоохранения. Новые частные
проблемы, например, дискриминация детей, изредка посещаемых, по
данным сторонников нового способа посещений, в общем уравновеши-
ваются положительными результатами.
Родственники, не проявляющие внимания к больному, не посещают
его, не интересуются его состоянием, не имеют контакта с врачом. Если
больной должен быть выписан, то они с неохотой вступают с ним в кон-
такт и не появляются даже после письменного приглашения. В этих слу-
чаях чаще всего речь идет о родственниках больных пожилого возраста
или хронически больных, иногда о родственных, живущих с больным
в конфликте. В таком случае уместно поинтересоваться, до какой степе-
ни эти отношения оказывают влияние на ухудшение состояния больно-
го, на провокацию симптомов, на развитие функциональной или психо-
генной стороны болезни. Возникает вопрос, не уходит ли больно ii
в больничную среду, которая затем фиксирует его расстройства. Но при
306
чиной отношения родственников бывает не только тот факт, что речь
идет о хроническом больном или о престарелом больном, а в первую
очередь имеют значение практические результаты, которые вытекают из
болезни для родственников. Если все родственники работают, то за
больным некому ухаживать. Если такого больного не удается вовремя
поместить в лечебное учреждение для престарелых, то некоторые родст-
венники стараются разрешить эту проблему путем госпитализации его
в какое-нибудь отделение больницы. Часто можно понять такое поведе-
ние, но оно может быть и проявлением расчетливости, например,
у родственников, высокая заработная плата которых позволяет обеспе-
чить домашний уход за больным путем найма сиделки или сестры за
определенную плату. Социальное обследование поможет врачу выяс-
нить такую ситуацию на основании действительных фактов, а не только
в зависимости от субъективных желаний родственников больного.
Разговор врача с родственниками больного. Сверхзаботливые
родственники часто обременяют врача обширными расспросами и рас-
суждениями о состоянии и лечении больного. Однако при этом следует
до определенной степени принимать во внимание индивидуальные раз-
личия между ними. Необходимо дать возможность говорливому и озабо-
ченному родственнику высказаться для того, чтобы он не считал, что от
него отмахиваются. Но врач должен незаметно перевести разговор
в нужное направление.
1. Следует выяснить у родственников больного или у посетителя
все, что необходимо знать врачу о больном в интересах диагноза и лече-
ния. В этом смысле разговор не будет только потерей времени для врача
и источником успокоения для родственников, но может предоставить
и ряд ценных сведений. Особенно в психиатрии и неврологии врач мо-
жет опираться на данные так называемого объективного анамнеза при
таких заболеваниях, которые поражают психику, память и сознание
больных. Однако больные этого типа попадают и к другим специали-
стам, достаточно только упомянуть о бессознательных состояниях раз-
личной этиологии.
2. Следует сказать родственнику больного все, что он должен знать
о больном для того, чтобы он вел себя по отношению к больному соот-
ветствующим образом и тем самым помогал излечению. В данном слу-
чае речь идет о форме индивидуального медицинского воспитания
родственников больных.
Врач хорошо выполняет свою миссию лишь в том случае, если он
интересуется, какая судьба ждет больного после выписки из больницы,
кто и как будет о нем заботиться в дальнейшем. Возвращение в такие
условия, где о больном некому заботиться, может означать угрозу для
его здоровья, повторное поступление в стационарное отделение, а тем
самым обесценивание усилий, приложенных врачом и медицинским пер-
соналом для излечения больного.
307
«Врач уже сам по себе является лечебным средством, не-
обходимо только принимать во внимание «дозировку-
и «побочные действия» его личности. (М. Балин 11
5. Психология лечения и лекарств
Обследование и лечение. Врач по праву считает обследование и диагно-
стику неизбежной предпосылкой для дальнейшего плана лечения.
В большом количестве медицинских дисциплин диагностика часто бы-
вает более интересной, чем лечение; врач часто занимается диагности-
кой с большим интересом и забывает при этом о противоположной пси-
хологической точке зрения больного. Для больного обследование явля-
ется задержкой при лечении, а до известной степени и личным беспокой-
ством. Если период обследования затягивается, то уменьшается доверие
больного к врачу и к медицинскому учреждению. Иногда больной не мо-
жет понять (если ему вовремя не объяснили), почему врач не начинает
его лечить, если он знает все симптомы болезни. Как правило, он не от-
личает симптоматические лекарства от этиопатогенетических. Поэтому
некоторым больным импонируют способы и методы шарлатанов, кото-
рые не задерживаются на обследовании, а после одного «проницатель-
ного взгляда» без размышления назначают свое всеисцеляющее лечение,
например, лекарственные травы. Если врач вынужден провести более
подробное обследование, то он должен объяснить больному это обсто-
ятельство, чтобы тот не имел ощущения, что облседование ведется без
плана вследствие беспомощности врача. В дальнейшем можно приме-
нить симптоматическое лечение, если оно не нарушит результатов про-
водимого обследования для того, чтобы принести больному облегчение
и сохранить его доверие. Субъективное облегчение состояния больного
имеет и объективное значение для собственно патологического процес-
са, как об этом уже было упомянуто в главе о влиянии высшей нервной
деятельности на функции организма и в главе о боли. Один из выда-
ющихся чехословацких знатоков врачебной психологии профессор В.
Вондрачек метко сформулировал требуемое отношение врача к лечению
следующим образом: «Лечение не должно быть более неприятным, чем
сама болезнь».
Плацебо. В фармакологии и в отдельных медицинских дисциплинах
тщательно разбирается прямое более или менее специфическое действие
лекарств на различные патологические процессы. Речь идет о действии,
которое через внутреннюю среду влияет прямо, преимущественно био-
химическим путем.
Но имеет значение и другая, косвенная сторона воздействия ле-
карства, так называемое плацебо (по-латински дословно «буду нравить-
ся»). С точки зрения учения о высшей нервной деятельности дело касает-
ся в сущности условно-рефлективного влияния лекарственных веществ.
В последнее время это влияние было изучено в западных странах, где
в объяснении роли плацебо на действие лекарств были особенно заинте-
ресованы фармацевтические фирмы и лаборатории. Плацебо включает
в себя:
308
а) действие первосигнальных эмоциональных раздражителей, например, вид ле-
карства, окраска его, величина, вкус, запах. Но здесь необходимо считаться с тем, что неко-
торые из этих свойств могут действовать и более прямым путем, например, горький вкус
безусловным рефлективным путем повышает секрецию слюны и желудочного сока;
б) действие вторичносигнальных словесных импулсьов: словесное внушение связан-
ное с применением определенного лекарства среди населения, репутация и поведение вра-
ча, назначившего лекарство.
«Наиболее эффективным лечебным средством является сам врач,
способ, которым он назначает лекарство, и вся атмосфера, в которой
проводится врачебная практика» (Балинт); Шапиро определяет плацебо
следующим образом: «Плацебо - это в первую очередь психологиче-
ское, физиологическое или психофизиологическое действие медикамен-
тов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минималь-
ной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных меро-
приятий». По его мнению, именно эффект действия плацебо в прошлом
способствовал тому, что врач мог в обществе удержать свою позицию,
несмотря на неуспешное фактическое лечение. Хотя сущность плацебо
не была известна, сами того не зная, использовали его не только врачи,
но также и чародеи, шаманы, священники-исцелители и до настоящего
времени применяют его шарлатаны. Последние обычно придают неиз-
вестному действию плацебо магическое или мистическое объяснение.
Противоположное следствие незнания сущности плацебо носило меха-
нистическо-материалистический характер: в течение длительного време-
ни сохранялась репутация лечебного эффекта известных и проверенных
субстанций и трав, которые с фармакологической точки зрения были со-
вершенно неэффективными.
Схематически действие лекарства можно характеризовать следу-
ющим уравнением:
Общее действие лекарства = прямое действие (фармакологическое)
+ действие плацебо.
Из этого следует, что можно изготовить и применить «чистое пла-
цебо», т. е. в сущности неэффективную субстанцию, которая обладает
внешними свойствами лекарства, например, таблетки, содержащие не-
большое количество глюкозы.
Определение Шапиро свидетельствует о том, что эффект плацебо
дает не только фармакологическое лечение, но и другие методы лечения.
Существует плацебо физических методов лечения, плацебо облучения
различными лучами и волнами. Например, для лечения «головных бо-
лей» был применен невключенный ультразвуковой аппарат, оказавший
на некоторых лиц удивительное действие. Известно также плацебо при
оперативных вмешательствах: улучшение состояния больных с инопера-
бельной опухолью после операции, заключавшейся только в ревизии
операционного поля.
На практике результат действия плацебо может проявиться в том,
что одно и то же лекарство, назначенное разными врачами, может да-
вать различный эффект, что лекарство может благоприятно действовать
и на такие болезни, которые не являются прямым показанием для его
309
назначения, что действие одного и того же лекарства может проявляться
по-разному в разные периоды, и, наконец, может оказать положительное
действие субстанция в сущности недейственная - «чистое плацебо», чт о
не является результатом какого-то «обмана» со стороны врача или на-
ивной доверчивости со стороны больного. Опыт показывает, что инъек-
ции бывают более эффективными, чем перорально применяемые препа-
раты, и это не может быть обусловлено лучшим всасыванием и исполь-
зованием субстанции; лекарства, приготавливаемые фармацевтом по ре-
цепту врача в аптеке действуют лучше, чем произведенные фабричным
способом - вероятно, здесь имеет значение ощущение больного, что
о нем индивидуально и специально заботятся; лекарства в эффектной
упаковке, цветные действуют лучше, чем бесцветные;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76