сжатие в обла-
сти сердца, тахикардия, депрессия.
Последствия ятрогении. По М. Блейеру, наблюдение за развитием
и течением ятрогенных расстройств является сложным делом в связи
с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вме-
шательств. О них скорее узнают позднее его коллеги, чаще всего психи-
атры.
По данным электрокардиолога Вильсона, диагноз «поражение сер-
дечной мышцы», поставленный только на основании электрокардиогра-
фического исследования, на 90 % представляет собой ятрогенный диаг-
ноз.
Шипковенский за 3 года наблюдал 100 больных, страдающих ятро-
генными расстройствами. Штепанек отмечает, что из группы 200 психи-
атрически больных, 17 лиц (8,5 %) страдали ятрогенными расстройства-
ми - результат нетактичного поведения врача, травматизирующих пере-
живаний в больнице, недостаточного объяснения физических нарушений
или невнимания врача к специальным данным.
Наиболее частыми результатами ятрогенного поражения бывают
депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия
(навязчивый страх перед серьезной болезнью), гипохондрические состо-
яния (физические ощущения боли без соответствующих соматичесих
данных, связанные с представлением больного о неясном или тяжелом
заболевании). Наиболее тяжелыми, хотя и реже встречающимися по-
следствиями ятрогении бывают суицидные мысли, суицидные попытки
и даже совершенные самоубийства.
В связи с вышеуказанными расстройствами и заболеваниями, как
правило, больные попадают в психиатрические отделения.
III. БОЛЬНОЙ И МЕДИЦИНСКАЯ СРЕДА
1. Медицинская среда как лечебный фактор
Лечебно-охранительный режим (ЛОР)
О значении человеческой и материальной среды для состояния и разви-
тия болезни было уже упомянуто выше. Рекомендуя лечение средой и ле-
чебно-охранительный режим, исходят из данных психотерапевтических
направлений, особенно тех, которые более глубоко занимаются изуче-
нием взаимоотношений между больным и персоналом, а также из тео-
рии о высшей нервной деятельности, что имеет место в ЛОР, где особое
внимание уделяется влиянию непосредственных отрицательных и поло-
жительных, безусловных и условных факторов. Одним из первых учре-
278
ждений, где начал вводиться ЛОР, была небольшая больница в Макаро-
ве на Украине, откуда произошло название «макаровское» движение.
В странах Запада были также предприняты попытки лечить с помощью
среды (milieu therapy). В зависимости от местных условий и инициативы
работников применялись различные формы такого лечения. Одной из
таких форм является терапевтический отель, построенный с целью
устранения традиционного «больничного» характера учреждения.
Лечение с помощью среды имеет две главные тенденции:
1. Создать как можно больше положительных влияний, исходящих
из среды, которые действовали бы на психику больного.
2. Устранить или до минимума ограничить отрицательные влияния,
нарушающие гармонические функции нервной системы.
С этой точки зрения мы попытаемся проследить за больным, кото-
рый проходит через различную обстановку и ситуации от своего дома
через поликлинику, приемное отделение вплоть до его возвращения до-
мой и выхода на работу.
При транспортировке больного санитарным автомобилем иногда
может произойти задержка, которая является нежелательной в связи
с действительной или кажущейся тяжестью состояния больного. Врач,
назначающий транспортировку больного, должен принимать во внима-
ние возможность неблагоприятной ситуации: например, все машины на-
ходятся на вызовах. Обеспокоенного, ожидающего перевозку больного
врач успокоит тем, что сообщит ему о настойчивом вызове санитарной
машины и тем, что врач или медицинская сестра в период ожидания за-
ботятся о больном так, чтобы он не думал, что о нем забыли. При более
длительном ожидании транспорта надо стараться сделать так, чтобы
больной не испытывал неприятностей, например, не находился в холод-
ном коридоре или в п.оезде на сквозняке, на пекущем солнце. Иногда
больных перед транспортировкой помещают в такое место, откуда их
бывает легче всего положить в санитарную машину, но где больные не
чувствуют себя хорошо.
Приводим пример.
Больная 2 ч ждет санитарную машину, сидя на скамейке в жаркой ком-
нате внизу у вахтера. Перед приездом машины от жары и утомления
у больной наступил периферийный коллапс.
Но, с другой стороны, необходимо считаться с поведением других,
излишне чувствительных больных или расчетливых и эгоистичных боль-
ных, требования которых на перевоз санитарным транспортом бывают
преувеличенными. В городе такой больной вполне может воспользо-
ваться услугами такси. Больному с периферии, необоснованно настаива-
ющему на перевозе, можно предложить в качестве сопровождающего до
вокзала медицинского работника, например, только что кончившего де-
журить, а на станции, где больной должен выходить, просим родствен-
ников встретить его. Как правило, такие больные отказываются от та-
кой помощи и уезжают сами.
Необходимо считаться с тем, что медицинский уровень бригад сани-
279
тарных машин очень различен. Имеется много опытных, тактичных,
предупредительных санитаров и шоферов, прекрасно выполняющих
свою работу не только с технической, но и с человеческой, психологичес-
кой стороны. Однако, есть и исключения, которые иногда не удается вы-
явить в течение ряда лет, так как их поведение невозможно проследить
непосредственно, а больные не всегда имеют смелость или желание жа-
ловаться на них. Один из авторов этой книги был свидетелем того, как
шофер санитарной машины по дороге в больницу ругал, угрожал и изде-
вался над психически больной, которая спокойно сидела в машине и вре-
менами негромко вполголоса реагировала на свои слуховые галлюцина-
ции. К счастью, больная не поддалась на такие провокационные дейст-
вия шофера, который получил неприятное замечание от случайного сви-
детеля, указавшего, что такое поведение может вывести больную из себя.
Необходимо приветствовать тот факт, что некоторые медицинские
учреждения уделяют необходимое внимание воспитанию работников
медицинского транспорта, проводя с ними специальные медицинские
инструктажи.
Ориентация в медицинской среде. Ряд медицинских учреждений,
особенно более старых, отличается своей излишне путанной организа-
цией работы и напоминает загадочные лабиринты, которые встречаются
в субботних приложениях к журналам и предназначены для приятного
времяпрепровождения читателей. Самим медицинским работникам зна-
комо то неприятное и угнетающее чувство, когда они при устройстве
своих дел, долго и безуспешно ишут в учреждении «соответствующее»
отделение и «соответствующего» работника. Однако очень часто они
ставят в такое положение своих больных, которые гораздо меньше физи-
чески и психически подготовлены для неприятного.поиска такого рода.
Иногда медицинские работники лучше разрешат себя много раз «беспо-
коить» повторными вопросами больных, которые в больнице кого-ни-
будь или что-нибудь ищут, вместо того, чтобы заблаговременно позабо-
титься о разрешении ясных табличек для ориентации. Иногда долго сох-
раняются на своих местах таблички, которые невозможно прочитать,
поврежденные или несоответствующие действительности. Но даже если
таблички и указатели будут в порядке, не должен медицинский работник
удивляться, что беспомощный и утомленный больной все же спрашива-
ет дорогу; вместо первичной реакции гораздо целесообразнее дать боль-
ному понятный ответ. Напрасно ищущий и блуждающий больной, от
которого еще отмахивается и персонал, бывает психически негативно
настроен к медицинским работникам.
Амбулаторная помощь. Наибольшее значение здесь имеют следу-
ющие обстоятельства: ожидание, установление контакта с врачом в те-
чение короткого исследования, анамнез, координация результатов всех
вспомогательных исследований, подходящее переплетение лечения и об-
следований (последнее см в главе о психологии лечения и лекарств).
Работа в стационарном отделении традиционно считается более
«благородной и более научной», чем работа в амбулатории. Но при
этом в настоящее время большинству больных ставят диагноз и лечат
280
именно амбулаторно. Выгодой амбулаторного лечения в первую оче-
редь является то, что больной может быть обследован и подвергнут ле-
чению без отрыва от домашней или рабочей среды; если его состояние
в таких условиях улучшается, то это является более надежным показате-
лем улучшения, чем благоприятное развитие состояния в больнице:
больной, выписанный из стационарного отделения, привыкший к боль-
ничному режиму, часто испытывает ухудшение состояния, попадая
в обычные жизненные условия. Неудобством амбулаторной помощи
является большое количество больных и недостаток врачей и персонала,
а вследствие этого более поспешная и менее тщательная работа, чем
в стационарном учреждении.
Прием при оказании амбулаторной помощи. Медицинская сестра,
принимающая больного, «сигнализирует атмосферу учреждения». Реги-
стратор «у окошка» иногда приобретает бюрократический рабочий сте-
реотип. Неприятно действует на больного табличка «Без вызова не вхо-
дить», особенно тогда, когда после долгого ожидания никто никого не
вызывает. После записи к врачу для больного наступает неизбежное
ожидание. Хорошо, когда больные знакомы с правилами ожидания и ви-
дят, что их соблюдают.
Совещания и собрания медицинских работников необходимо прово-
дить в то время, когда больных бывает меньше всего. Руководящие ра-
ботники, работа которых заключается в основном в организации труда
и воспитании подчиненных, любят устраивать совещания в первую по-
ловину дня. Происходит парадокс, когда на совещании разбирают во-
прос об улучшении оказания помощи больным, а в амбулатории в это
время усиливается напряжение и недовольство увеличивающегося коли-
чества ожидающих. Необходимо считаться с тем, что среди ожидающих
больных всегда могут найтись «агрессивные оппозиционеры», которые
.задают тон и в'случае обоснованного недовольства могут повести за со-
бой остальных больных. Внушаемость ожидающих больных повышена.
Недовольство больных в свою очередь оказывает влияние на пережива-
ние болезни, наводит на пессимистические мысли и способствует «иден-
тификации патологии». Больные сообщают друг другу свои жалобы
и находят общие признаки: «У меня это начиналось точно также». «То-
же самое было у моего отца и он через 2 месяца умер». Драматические
минуты наступают при появлении в зале ожидания больных с острыми
заболеваниями. Ожидающие больные, естественно, сами не могут пони-
мать, что иногда именно больным с «наиболее острыми» заболевани-
ями, не угрожает почти никакая органическая опасность (например,
больной с истерическим приступом или больной в депрессивном невро-
тическом состоянии с функциональными расстройствами). Опытная
и интеллигентная медицинская сестра хорошо справляется с неожидан-
ными ситуациями в зале ожидания и действует в качестве надежного
«фильтра» между больными и врачом, чтобы тот мог спокойно уделять
внимание больным в зависимости от того, как этого требует их состо-
яние. Особую группу составляют больные матери, пришедшие вместе со
своими детьми, которых им «некуда девать». Такое объяснение, почему
281
они взяли детей с собой, не всегда соответствует действительности, ино-
гда этим они хотят демонстрировать свое затруднительное положние,
вызванное не только болезнью, но и другими, личными или социальны-
ми трудностями.
Скуку и напражение, вызываемые длительным ожиданием на амбу-
латорном приеме, можно уменьшить ненавязчивой тихой музыкой, пре-
доставлением журналов и т. п. Больным, которые должны явиться по-
вторно, можно посоветовать, чтобы в следующий раз они вязли с собой
книгу, рукоделие, кроссворд и т. п., чтобы время ожидания прошло неза-
метно. Для детей следует приготовить игрушки и разные игры. Литера-
тура для больных не должна ограничиваться санитарно-просветитель-
ной тематикой (больные с острым периоститом мало интересуются про-
филактикой кариеса зубов). Цветы и картины украшают обстановку, но
неряшливо развешенные, малоактуальные плакаты уюта не прибавля-
ют. Плакаты и объявления должны висеть не на стене, а на специальной
доске.
Установление более близкого контакта между врачом и больным
при беглом амбулаторном обследовании очень затруднительно. В ГДР,
где аналогичная система оказания медицинской помощи, врач подает
руку каждому приходящему к нему больному и представляется ему. Это
занимает немного времени, но значительно улучшает атмосферу и отно-
шения между врачом и больным.
Доверие больного к врачу усиливается, если врач заполняет исто-
рию болезни и другие документы лишь в конце обследования. Если ему
нужно в ходе обследования что-либо запомнить, то он делает для себя
короткие отметки. При недостатке времени и при необходимости прини-
мать быстро ответственные решения у врача может наступить деком-
пенсация, проявления нетерпимости и агрессивности. Это в свою оче-
редь еще больше осложняет ситуацию. В лучшем положении находятся
те врачи, которые умеют скрывать перед больным свою агрессивность
и умеют проявить ее затем, если они работают в трудных условиях, це-
ленаправленно и в цивилизованной форме по отношению к тем, кто не-
сет ответственность за кадры и материальное оснащение данного меди-
цинского учреждения. Балинт, описывая амбулаторную деятельность
врача, упоминает о влиянии «тридцатисекундной психотерапии», под-
разумевая под этим внушительное высказывание врача по отношению
к больному на основании быстрого интуитивного понимания ситуации
и всех существенных обстоятельств, связанных с ней.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76