Упражнения первого периода дополняются упражнениями для верхних конечностей, для мышц спины и брюшного пресса. Для укрепления мышц спины рекомендуются экстензионные упражнения, которые облегчаются наклонным положением кровати. Экстензионные упражнения необходимо сочетать с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса и последующим расслаблением. Вначале экспозиция напряжений мышц не должна превышать 2–3 с. Длительный постельный режим приводит к ослаблению мышц-разгибателей голени, а при переломах тел поясничных позвонков возможно раздражение седалищного нерва. Тыльное сгибание стоп при активных движениях приводит к растяжению седалищного нерва и напряжению мышц передней группы голени. Поэтому данные упражнения рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой. Активные движения нижними конечностями выполняются попеременно и с отрывом ноги от плоскости постели. Специальные физические упражнения целесообразно чередовать с общеразвивающими, дыхательными упражнениями, направленными на расслабление мышц.
Упражнения для пациента с травмой позвоночника без нарушений функции спинного мозга и его корешков – второй период лечения
И. п. лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища.
1. Развести руки в стороны – вдох, руки вперед и вниз – выдох, повторить 3–4 раза.
2. Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам, повторить 4–6 раз.
3. Тыльное и подошвенное сгибание стоп, повторить 6-10 раз.
4. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. Выполнить то же самое с другой стороны. Повторить 4–6 раз.
5. Согнуть ногу в коленном суставе, вытянуть ее вверх и опустить. Повторить 4–8 раз.
6. Отвести и привести прямую ногу. Повторить 4–6 раз.
7. Диафрагмальное дыхание. Повторить 5–6 раз.
8. Прямые руки разведены в стороны на уровне плеч и слегка отведены назад. Небольшие круговые движения руками с напряжением мышц спины. Повторить 6–8 раз.
9. Руки согнуты в локтях, локти опираются на постель. Выполнить прогибание в грудном отделе с опорой на локти и плечи. Повторить 4–6 раз.
10. Руки на бедрах. Имитация езды на велосипеде – активные движения ногами попеременно. Повторить 6–8 раз каждой ногой.
11. Диафрагмальное дыхание. Повторить 6–8 раз.
12. Изометрическое напряжение мышц бедра в течение 5–7 с с последующим расслаблением.
13. Сжимание и разжимание пальцев кисти попеременно. Повторить 10–15 раз.
14. Изометрическое напряжение мышц голени в течение 5–7 с.
15. Поднять руки через стороны вверх – вдох; вернуться в и. п. – выдох. Повторить 4–5 раз. и. п. лежа на животе.
16. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья расположены на плоскости постели. Прогибание туловища. Повторить 6–8 раз.
17. Медленное приподнимание головы и плеч, вернуться в и. п. Повторить 6–8 раз.
18. Попеременное отведение назад прямой ноги. Повторить 6–8 раз.
19. Изометрическое напряжение мышц спины в течение 5–7 с.
20. Диафрагмальное дыхание, выполняемое в и. п. лежа на спине.
Если пациент может поднять прямые ноги до угла 45°, не испытывая при этом боли или дискомфорта в поврежденном отделе позвоночника, можно начинать третий период лечения.
Третий период. С 45-го до 60-го дня после травмы лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц туловища, мышц тазового дна, конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника.
Методика лечебной гимнастики в этом периоде имеет свои особенности. Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения продолжительности и плотности занятия, дополнения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей экспозицией (5–7 с). Постепенно переходят к осевой нагрузке на позвоночник, поэтому в занятиях используются и. п. стоя на четвереньках и стоя на коленях. Из этих положений выполняют упражнения для мышц туловища – легкие наклоны в стороны, назад, упражнения на координацию движений, передвижение вперед – назад и в стороны и др. Активные движения ногами выполняют не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости постели. Специальные и общеразвивающие физические упражнения проводятся на горизонтальной поверхности.
Для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом 45° прямых ног. Проба считается положительной в том случае, если больной может удержать ноги в течение 2–3 мин. Для оценки силовой выносливости мышц спины больному предлагают в и. п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, поднять голову, плечи с одновременным подниманием прямых ног (положение «ласточки»). Проба считается удовлетворительной, если пациент может удержать туловище в таком положении в течение 2–3 мин. При положительном результате вышеперечисленных функциональных проб больной переводится на четвертый период лечения.
Четвертый период направлен на дальнейшее укрепление мышц туловища, увеличение мобильности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы. В этот период переходят к полной осевой нагрузке на позвоночник.
При достаточном укреплении мышц туловища пациент переходит в вертикальное положение из и. п. стоя на коленях. Держась за спинку кровати, больной передвигается по краю постели, затем опускает сначала одну ногу, затем другую. Важно следить за тем, чтобы спина оставалась прямой. По мере адаптации к вертикальному положению занятия дополняются физическими упражнениями в и. п. стоя: наклоны туловища назад, в стороны, попеременное отведение и приведение ног, полуприседание с прямой спиной и др. Кроме того, в занятия включаются упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, закреплению правильной осанки и восстановлению навыка ходьбы. Используются упражнения у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами.
К концу 3-го месяца после травмы больной должен ходить в течение 1,5–2 ч, не испытывая при этом дискомфорта или болезненности в области повреждения. При отсутствии болезненности ему разрешают сидеть. Функциональное состояние позвоночника следует проверить через 4 месяца после травмы. Поскольку восстановление структуры кости происходит к 10-12-му месяцу после травмы, необходимо постоянно следить за осанкой больного.
ЛФК при парезах и параличах
В комплексе лечебных упражнений применяется лечение положением, или постуральные упражнения. Они заключаются в специальном расположении тела или конечностей с использованием всевозможных приспособлений. Одним из видов лечения положением является ортостатическая гимнастика. Она эффективна в раннем послеоперационном периоде и при длительном постельном режиме. Суть ее заключается в том, что больной постепенно принимает нормальное вертикальное положение с помощью специального поворотного стола, на котором его фиксируют привязными ремнями. Стол имеет точную градуировку наклона поворота. Выполнение гимнастики возможно даже при глубоких парезах ног и мышц туловища. Ортостатическая гимнастика позволяет находиться больному в полувертикальном и вертикальном положениях, что имеет большое значение для улучшения функции мочевого пузыря, в котором возникают нормальные позывы к мочеиспусканию именно в вертикальном положении; тренировать функции вестибулярного аппарата, сердечно-сосудистой системы, особенно сосудов ног, что предупреждает тромбофлебиты и другую патологию вен. Тренируется весь опорно-двигательный аппарат – кости, связки, суставы, мышцы. При этом возникает и отвлекающий эффект: уменьшаются боли, головокружение, тошнота, ощущение сердцебиения, происходит понижение артериального давления, если оно было повышено. Важную роль играет психологическое состояние больного, имеющего возможность находиться в вертикальном положении с возможностью видеть окружающий мир в комнате и за окном из привычного положения. Ортостатическая гимнастика является эффективным методом плавного перехода от постельного режима к стоянию и ходьбе. Она может проводиться 2–3 раза в день.
Среди упражнений лечебной физкультуры также выделяют группы, направленные на устранение атонических и спастических парезов и параличей.
Принято выделять 4 этапа в проведении лечебной физкультуры после операции при спастических параличах и парезах. Первый этап – ранний послеоперационный, со 2-го по 10-12-й день после операции; второй – поздний послеоперационный, 12-20-й день; третий – собственно восстановительный, начинается с 20-го дня и заканчивается 40-м; и, наконец, остаточный, или резидуальный, после 40-го дня. Каждый этап имеет свои задачи. Задача первого этапа состоит в создании той функциональной основы, которая необходима для устранения двигательных нарушений в последующем. Снятие швов обычно совпадает с окончанием первого этапа.
На втором этапе восстанавливаются основные двигательные навыки – сидение, вставание, ходьба при помощи специальных приспособлений, в брусьях или манеже. На третьем этапе проводятся общеукрепляющие упражнения, направленные на улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем; упражнения призваны устранить нарушения координации, укрепить мышечную силу, развить основные способы передвижения и навыки, необходимые для самообслуживания. Четвертый этап проводится в домашних условиях. Программа на него составляется в конце третьего этапа, исходя из состояния пациента.
На каждом этапе определенное время уделяется выполнению разных по виду упражнений. Так, на первом этапе основное время затрачивается на дыхательную гимнастику – до 70 %. Общеукрепляющая гимнастика составляет 20 % от времени, специальная – 10 %. На втором этапе около 45 % времени уделяется специальной гимнастике, общеукрепляющая составляет 30 %, дыхательная – 15 %. На этом этапе вводится применение прикладных навыков – 10 %. К третьему этапу дыхательная гимнастика может составлять 5 % времени; общеукрепляющая – 10 %; прикладные навыки применяют 20 % от общего времени, а на специальные упражнения уделяют 65 % времени. Четвертый этап может проходить без выполнения дыхательной гимнастики, если к этому нет показаний. Наибольшее внимание уделяют развитию прикладных навыков – 45 % от общего времени; 30 % времени занимают общеукрепляющие упражнения, 25 % – специальные.
При лечении спастических парезов и параличей основные методические приемы лечебной гимнастики направлены на снижение патологически повышенного мышечного тонуса, увеличение силы мышц (что означает уменьшение степени пареза), предупреждение и устранение патологических содружественных движений, восстановление бытовых и профессиональных навыков.
Повышение мышечного тонуса возможно нивелировать следующими приемами.
1. Пассивные движения в отдельных и смежных суставах в одном направлении и одной плоскости. Сеанс начинают с равномерных движений, а затем ускоряют или замедляют их под контролем тонуса участвующих в работе мышц. Также скорость не должна вызывать повышения спастики пораженных мышц, будучи при этом достаточно высокой. Следует избегать резких движений в 1-й момент растяжения, что может рефлекторно повысить мышечный тонус. Перед тренировкой проводят такие же движения на здоровых конечностях, затем активные движения выполняют одномоментно или чередуя с пассивными движениями на больной руке или ноге. Эти правила позволяют создать адекватные импульсы к центральной нервной системе с паретичной конечности для последующего восстановления двигательных навыков. Исходное положение для выполнения пассивных движений выбирают в соответствии с этапом восстановления: лежа на спине, на животе, на боку и т. д. Наиболее часто выполняют следующие движения:
1) сгибание и вращение кнаружи плеча (участок руки от плечевого до локтевого сустава);
2) разгибание и внутреннее вращение предплечья (участок от локтевого до лучезапястного сустава);
3) разгибание кисти и пальцев, отведение и противопоставление большого пальца кисти;
4) сгибание и вращение бедра (участок ноги от тазобедренного сустава до коленного) вокруг своей оси;
5) сгибание голени при разогнутом бедре;
6) тыльное сгибание и вращение кнутри стопы.
2. Направленное напряжение мышц-антагонистов, т. е. мышц, по функции противоположных пораженным. Так, при спастическом парезе или параличе двуглавой мышцы плеча, расположенной на передней его поверхности, напрягают трехглавую, которая находится на задней; при поражении сгибателей кисти (находятся на передней поверхности предплечья и кисти) напряжение дают на разгибатели (соответственно, на задней поверхности предплечья и кисти). Исходное положение должно быть таково, чтобы спастичная мышца была наиболее расслаблена, точки ее прикрепления находились близко, а у антагонистичной мышцы, наоборот, далеко. Так, если поражена двуглавая мышца, то исходное положение – плечо поднято максимально кверху, локтевой сустав согнут, предплечье заведено за голову. Напряжение трехглавой мышцы достигается разгибанием руки в локтевом суставе и, соответственно, движением предплечья вверх и кнаружи.
3. Минимальные, строго дозированные напряжения в спастичных мышцах с последующим постепенным их уменьшением и увеличением. Такие упражнения позволяют в дальнейшем управлять состоянием пораженных мышц. Повышение силы спастичных мышц способствует снижению этой спастичности.
Основными составляющими лечебной гимнастики этого направления являются многократные повторения движений, движения с преодолением сопротивления, движения в разных плоскостях и направлениях, изолированные движения в двух и более суставах. Эти упражнения выполняются с учетом следующих правил:
1) при нарастании мышечного тонуса выше исходного необходимо прекратить его;
2) вначале следует оттренировать движения в отдельных суставах в одной, затем в разных плоскостях и направлениях. После этого можно приступать к движениям в нескольких суставах.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88