При плосковальгусной деформации стопы возможна попытка консервативной терапии с использованием супинирующих стелек и специальной ортопедической обуви. Однако подобные мероприятия приносят положительный эффект далеко не во всех случаях. Поэтому основным, а в большинстве случаев и единственным методом лечения таких больных является оперативное вмешательство. Приведем здесь примеры некоторых видов оперативных вмешательств, применяемых при плосковальгусной деформации стопы.
Метод операции по Ф. Р. Богданову заключается в как можно более экономном удалении пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов. Затем кости, входившие ранее в состав этих суставов, скрепляются между собой неподвижно в исправленном положении. При этом создаются нормальные продольный и поперечный своды стопы. Одновременно производится удлинение сухожильной части короткой малоберцовой мышцы. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы перемещается на внутреннюю поверхность стопы, снизу под связкой, проходящей между пяточной и ладьевидной костями. Ахиллово сухожилие несколько удлиняется, при этом вращение пяточной кости кнутри устраняется, передняя часть стопы отклоняется кнаружи.
Другой метод оперативного лечения разработан М. И. Кусликом. Он заключается в удалении части стопы в поперечной плоскости в виде серпа в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия. Сухожильная часть длинной малоберцовой мышцы перемещается на внутренний край стопы. После проведения операции такого типа необходимым является последующее ношение ортопедической обуви.
Контрактурное плоскостопие (pesplano-valguscontractus)
Данная разновидность развивается, как правило, в результате постоянного травмирования подошвенного и заднего большеберцового нервов. При этом происходит сильный и продолжительный спазм соответствующих мышц голени и стопы. В результате стопа фиксируется в стойком отклоненном кнаружи положении. Она не может уже более вернуться в первоначальное положение в результате мышечных сокращений. Пациент жалуется на интенсивную боль в стопе, которая носит постоянный характер. Болевые ощущения локализуются по ходу большеберцового нерва, часто перемещаются выше, в место прохождения седалищного нерва. Происходит постоянное вращение стопы внутрь. При ношении обуви происходит стаптывание внутренней поверхности ее подошвы. Походка больного значительно изменена, ходьба становится затрудненной.
Плоскостопие контрактурного происхождения на ранних этапах можно попытаться лечить при помощи консервативных мероприятий. Боль в области пораженных нервов и мышечный спазм устраняют при помощи проведения новокаиновых блокад. Для придания стопе правильного положения ее фиксируют в положении коррекции при помощи гипсовой повязки и других методов. Но данные методы часто не дают ожидаемого результата. Поэтому методом выбора при лечении контрактурного плоскостопия является оперативное вмешательство. Производится искусственное полное устранение подвижности одновременно в трех суставах стопы: таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном и подтаранном. При этом кости, входящие в данные суставы, фиксируются друг к другу так, чтобы создать стойкое устранение деформации стопы.
После зарастания межсуставных щелей всем прооперированным обязательно назначение специальной ортопедической обуви для формирования правильного продольного и поперечного сводов стопы. Обувь должна иметь два высоких жестких берца.
Поперечное плоскостопие
Является наиболее частым вариантом патологии и составляет около 80 % от всех видов плоскостопия. Распространена патология в основном среди женской части населения. Соотношение лиц женского и мужского пола, страдающих поперечным плоскостопием, составляет около 10–20: 1.
Под термином «поперечное плоскостопие» понимается такое нарушение нормальной формы стопы, которая проявляется распластыванием переднего отдела стопы и отклонением первого пальца кнаружи. В первом суставе плюсны при этом развивается деформирующий остеоартроз, объем движений в суставе при этом резко снижается. Пальцы стопы II–V претерпевают молоткообразную деформацию.
По своему характеру распластывание стопы может быть различным:
1) в результате изолированного отклонения кнутри первой кости плюсны (metatarsus I varus). Данная форма выявляется у 18–27 % пациентов, обращающихся в клинику по поводу поперечного статического плоскостопия;
2) плоскостопие в результате отклонения кнутри первой кости плюсны (metatarsus I varus) в сочетании с небольшим разведением средних плюсневых костей. Данная форма встречается в клинике несколько чаще остальных и составляет от 37 до 47 %;
3) плоскостопие по причине равномерного расхождения всех плюсневых костей в виде веера. Эта форма встречается несколько реже предыдущей (30–31 %);
4) плоскостопие вследствие изолированного отклонения кнаружи V и IV плюсневых костей либо только V плюсневой кости. Это наименее часто встречаемая форма, составляющая в структуре патологии от 4 до 6 %.
В процессе развития распластанной стопы происходят постепенное смещение первой кости плюсны кнутри и ее поворот в первом плюснеклиновидном суставе в эту же сторону. Головка первой кости плюсны под действием постоянных нагрузок механического характера буквально соскальзывает с нижележащих костей, происходит вывихивание костей в плюснесесамовидных суставах. В результате действия постоянного давления со стороны смещенной внутрь головки первой кости плюсны капсула первого плюснефалангового сустава перерастягивается, в основном по направлению кнутри. Это в свою очередь ведет к стойкому растягиванию капсулы и связок снаружи от первого плюснефалангового сустава. Выраженные изменения наблюдаются также со стороны работы мышц первого пальца, которые обусловлены смещением сухожильных частей мышц сгибателей и разгибателей в наружном направлении. Поэтому одновременно с вышеуказанными функциями данные мышцы начинают работать еще и как отклоняющие стопу кнутри. Это в свою очередь ведет к дальнейшему нарастанию отклонения первого пальца кнаружи. В первом плюснефаланговом суставе со временем развивается подвывих.
Дальнейшее нарастание смещения первой плюсневой кости внутрь сопровождается ее вращением кнутри и нарушением нормальных соотношений анатомических образований, входящих в состав плюснефалангового и плюснесесамовидного суставов. В свою очередь данные изменения приводят к возникновению деформирующего остеоартроза в первом плюснефаланговом суставе, при этом значительно нарушается физиологический перекат стопы во время хождения, способность к опоре на головку первой плюсневой кости также сильно страдает. В итоге нагрузка на различные отделы стопы перераспределяется. Значительно увеличивается опора на головки второй, третьей и четвертой плюсневых костей. Постоянно испытывая значительные статические и динамические нагрузки, головки плюсневых костей, расположенных посередине, опускаются вниз и в последующем неправильно фиксируются в таком патологическом положении. Из-за действия постоянного давления со стороны опущенных плюсневых костей на подлежащие ткани стопы истончается подкожно-жировой слой, в результате чего нарушаются амортизирующие свойства стопы. Это приводит к образованию на подошвенных поверхностях стоп болезненных утолщений рогового слоя кожи – натоптышей. Они также в свою очередь ведут к нарушениям опорной функции стопы. Кроме указанных изменений, опущение вниз головок второй, третьей и четвертой плюсневых костей приводит к образованию подвывихов и вывихов в их плюснефаланговых суставах, к образованию молоткообразной деформации пальцев стопы. Это происходит в основном за счет стойкого рефлекторного спазма мышц из группы сгибателей. В результате всего вышеперечисленного нарушается анатомическое соответствие суставных поверхностей в суставах стопы (второго, третьего и четвертого плюснефаланговых суставов). На фоне суставных изменений также создаются очень благоприятные условия для последующего развития деформирующего остеоартроза.
В зависимости от степени наружного отклонения первого пальца стопы поперечный вид плоскостопия подразделяется на три степени:
1) слабо выраженная деформация – угол отклонения меньше 20°;
2) умеренно выраженная деформация – угол составляет от 20° до 35°;
3) резко выраженная степень деформации – угол достигает 35°.
Среди жалоб таких больных доминируют жалобы на изменение конфигурации пальцев стопы, воспалительные изменения в области первого плюснефалангового сустава (воспаление суставной сумки, проявляющееся болями, покраснением, припухлостью, нарушением ходьбы), костные разрастания на внутренней поверхности головки первой плюсневой кости, болевые ощущения в подошве стопы, появление натоптышей, которые чаще всего возникают в области головок второй, третьей и четвертой плюсневых костей.
ЛЕЧЕНИЕ
Решение о виде и объеме проводимых лечебных мероприятий при поперечном плоскостопии зависит в очень большой степени от стадии процесса, от выраженности дистрофических и дегенеративных изменений в костно-суставном аппарате, в суставных хрящах. Определяющим фактором является также степень нарушений объема движений в первом плюсне-фаланговом суставе.
При первой степени поперечного плоскостопия назначаются консервативные лечебные мероприятия, которые имеют своей целью купирование боли и укрепление опорно-двигательного аппарата стопы. Лечебные мероприятия на данном этапе включают в себя лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические манипуляции, назначение постоянного ношения специальной ортопедической обуви с валиками, которые поддерживают своды стопы (например, супинатор с валиком Зейтца).
При более запущенных стадиях (плоскостопие второй и третьей степени) консервативная терапия утрачивает свою эффективность, так как в стопе развиваются стойкие изменения в виде распластанности ее предплюсневой части, отклонения первого пальца кнаружи, формирования деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава. Оперативные вмешательства на данных этапах имеют своей целью в первую очередь ликвидацию неправильных установок пальцев и устранение распластанности передних отделов стопы.
На данный момент в ортопедической практике применяется не менее 300 различных методик оперативного лечения поперечной разновидности плоскостопия, сочетающейся с наружным отклонением первого пальца стопы, их количество в настоящее время продолжает расти. Это говорит о том, что общепринятого наиболее идеального способа коррекции патологии до сих пор еще не найдено. Ни одна из известных методик не может гарантировать 100 %-ного положительного результата и отсутствия последующих осложнений. Кроме того, все они носят чисто паллиативный характер, лишь облегчая состояние больного, но не воздействуя на причину заболевания и не устраняя ее. А главной причиной поперечного плоскостопия, как уже упоминалось, является слабость связочно-суставного аппарата стопы, а также ее мышц. Следовательно, никакие из применяемых оперативных методик не могут в полной мере устранить деформацию стопы и восстановить в ней нормальные анатомические и механические соотношения. Кроме того, следует отметить, что большинство предложенных операций является не самостоятельными методами, а лишь модификациями основополагающих методик.
Результат эффективности оперативного лечения в конечном итоге оценивается по одному основному параметру – степени восстановления нормального функционирования первого плюснефалангового сустава, так как именно на этот сустав при ходьбе приходится не менее половины всей механической нагрузки. При ходьбе очень значительную роль играют перекат стопы с носка на пятку и нормальное разгибание при этом первого пальца, которое должно осуществляться на не менее чем 20°.
При принятии решения насчет методики оперативного вмешательства хирург должен руководствоваться рядом факторов:
1) тип стопы, который может быть: «египетским» – первый луч передней части стопы имеет наибольшую длину; «греческим» – при этом второй луч передней части стопы длиннее первого; «неандертальским» – все лучи с первого по пятый равны между собой;
2) наличие или отсутствие осложнения в виде деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава стопы;
3) анатомическое расположение первой плюсневой кости. При этом имеет значение наличие отклонения от нормы в виде metatarsus primus varus;
4) наличие у больного патологии в виде так называемой мягкой стопы;
5) наличие сопутствующего нарушения конфигурации лучей передней части стопы со второго по четвертый в виде молоткообразных пальцев.
6) другие конституциональные особенности опорно-двигательного аппарата и данные из истории заболевания (возрастная группа, вес, занимаемая должность и характер работы, симметричность нарушений, наличие других заболеваний опорно-двигательного аппарата и других систем).
Несмотря на огромное разнообразие методик оперативного вмешательства при поперечном плоскостопии, все же возможно их подразделение на три основные группы:
1) операции на мягких тканях стопы без затрагивания костной системы;
2) операции на костно-суставном аппарате;
3) комбинированные операции, сочетающие в себе обе вышеуказанные методики.
Под операциями на мягких тканях в первую очередь подразумеваются вмешательства на сухожильных образованиях первого пальца (сухожилия следующих мышц: длинный разгибатель и сгибатель большого пальца стопы, приводящая мышца). В ряде случаев эти вмешательства сочетаются с манипуляциями на капсуле первого плюснефалангового сустава, чаще всего в виде рассечения капсулы. В качестве примера данных методик можно привести пересадку сухожильной части длинного сгибателя большого пальца стопы на сухожилие мышцы-разгибателя.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88