В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического поражения головного мозга) из типов предполагаемого диагноза.Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Пациентам с серьезными расстройствами характера, особенно с выраженными репрессивными или параноидными чертами, бывает трудно ответить даже на такие прямые и конкретные вопросы. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признаки диффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничной организации личности) или даже снова оценивает способность к тестированию реальности.В таком случае терапевт указывает пациенту, что тому, кажется, трудно говорить о себе как о личности, а затем может спросить, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебя расспрашивают, от конкретных страхов перед терапевтом или диагностической ситуацией (так исследуется возможность наличия параноидных черт), или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя, кто он есть и каковы его взаимоотношения с окружающим миром и с другими (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание. Интервью в данный момент фокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности.В первой главе я уже описывал, как клинически оценить способность к тестированию реальности. Если на ранних стадиях интервью мы видим неадекватность эмоций, поведения или мышления пациента, что заставляет предположить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинаций или бреда (этот аспект интервью подробно описан ниже). Если же мы не видим выраженных признаков психоза и у терапевта нет оснований предполагать, что у пациента были галлюцинации или бред в прошлом (или, если они были, что они присутствуют и в настоящий момент), тогда терапевт может сконцентрировать свое внимание на всем, что кажется наиболее неадекватным, странным, причудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.Как уже было упомянуто, когда пациенту, особенно пациенту с пограничной личностной организацией или с психозом, который пока еще не был выявлен в процессе интервью, предлагают свободно рассказать о себе, это может активизировать примитивные защиты, которые будут проявляться в межличностном взаимодействии пациента и терапевта. В таком случае сначала терапевт может почувствовать стресс или напряженность, он может ощутить, как уменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с пациентом. И потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью наложилось особое регрессивное объектное отношение.В этот момент терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся терапевту наиболее странными, и спросить, может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные или озадачивающие аспекты. Ответ пациента проливает свет на его способность к тестированию реальности. Эта способность проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта, когда последний видит проявления странностей, и – более тонким образом – в том, может ли пациент чувствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает самого пациента вообще.Так, например, терапевт может сказать: “Когда я предложил вам рассказать о себе, вы сначала как будто удивились, а затем начали говорить о том, как относится к вам муж. Позднее, когда я спросил, есть ли у вас проблемы во взаимоотношениях с мужем в данных обстоятельствах и почему вы привели этот пример, вы заговорили о других сторонах поведения мужа. Похоже, что, когда я вам предлагал рассказать о себе, вы автоматически отвечали о том, как относится к вам муж. Это непонятно. Вы понимаете, что меня привело в затруднение?” Пациентка может понять удивление терапевта и ответить, например, что она настолько озабочена взаимоотношениями с мужем, что как бы не вправе думать о том, что чувствует по отношению к себе самой (такой ответ показывает нормальную способность к тестированию реальности). Или же она может испуганно и подозрительно ответить, что только пытается объяснить, как плохо муж с ней обращается, и спросить, не хочет ли терапевт своими вопросами сказать, что она сама во всем виновата (это заставит подумать о недостатке тестирования реальности и, кроме того, о параноидных чертах характера).В случае с такой пациенткой терапевт может спросить, почему вопрос о том, как ее характер влияет на трудности с мужем, звучит как обвинение в том, что она сама во всем виновата. Таким образом, он последовательно применяет прояснение, конфронтацию и интерпретацию к конкретной арене нарушения взаимодействия, получая новую информацию о личности пациентки и одновременно проверяя ее способность к тестированию реальности.Сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности (а это по определению означает, что мы имеем дело не с пограничным пациентом). После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).Если в процессе исследования характеристик личности или патологических свойств характера не возникает сомнений в том, что способность к тестированию реальности нормальна (или, если они и возникают, то быстро разрешаются положительным ответом), тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента.Итак, мы видим, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, – все это зависит от психопатологии пациента. Так и должно быть при структурном интервью, в котором терапевт систематически связывает информацию, полученную от пациента, со взаимодействием пациента и терапевта. СРЕДНЯЯ ФАЗА СТРУКТУРНОГО ИНТЕРВЬЮ НЕВРОТИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЛИЧНОСТИ Пациенты с симптоматическими неврозами и расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью, в чем их главные трудности, чего они ожидают от терапии и что думают по этому поводу. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестировать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.Стороннему наблюдателю может показаться, что он видит нечто похожее на самое обычное стандартное психиатрическое интервью. Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на то, как он воспринимает свои психологические нужды.Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий вопрос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную картину, в частности данные, противоречащие внутреннему образу пациента, который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные или явные противоречия. Цель терапевта – оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как Эго-дистонные переживания, не вписывающиеся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной идентичности. Другими словами, мы не предполагаем полной гармонии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать центральная субъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленный образ пациента.Следующий вопрос касается значимых других в жизни пациента. Когда терапевт предположительно нашел ответ на вопрос об интегрированности Я-концепции у пациента, он может начать исследование целостности концепций значимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующим синдромом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегрировать репрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей, которые для них важны, чем жизнь случайных знакомых. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: “Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я за то короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить”. Так можно исследовать интегрированность объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. Как цельность идентичности или ее диффузность (поперечный структурный критерий), так и природа объектных отношений пациента (продольный, исторически-структурный критерий) выявляются в процессе такого исследования.И снова, как только в рассказе пациента появляются противоречия, терапевт сначала их проясняет, затем тактично сообщает пациенту об этих явных или потенциальных противоречиях и оценивает, насколько пациент способен размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Так терапевт изучает способность пациента к интроспекции. Наконец, если при исследовании этих противоречий ясно обозначаются темы конфликта – относительно Я-концепции или образов значимых других, – то за прояснением и конфронтацией может следовать осторожная, касающаяся исключительно здесь-и-теперь, интерпретация возможной динамики или стоящего за проявлениями конфликта.По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какое действие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем, внутренних противоречий и потенциальных конфликтов может усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации или интеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом. Лишь формирование реакции и сдерживание, ставшее чертой характера и выполняющее непосредственные защитные функции, а также патологические черты характера вообще (которые, разумеется, всегда несут защитные функции) могут быть выявлены на ранних этапах взаимодействия с пациентами-невротиками. О работе защит высокого уровня можно судить лишь косвенно по содержанию общения, но напрямую во время первых интервью их редко удается обнаружить.Как уже упоминалось, исследование синдрома диффузной идентичности у пациентов с пограничной личностной организацией (выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых других) обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербального общения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72