Обычно у пациентов с пограничной личностной организацией вторичную выгоду болезни трудно отделить от первичной. Очевидные выгоды паразитарного существования в своей семье, финансовой эксплуатации других, контроля всемогущества, символически выражающегося в угрозе саморазрушения, которая заставляет всех окружающих ходить перед пациентом на цыпочках, – все это показания к длительной госпитализации, целью которой является изменение установок пациента и помощь семье, которая должна освободиться от патологического контроля.Показания к длительной госпитализации могут существовать и в случае явно адекватной интенсивной психотерапии в амбулаторных условиях, когда у пациента развивается тяжелая форма негативной терапевтической реакции, когда не удается противостоять деструктивному эффекту отыгрывания вовне или упорным видам саморазрушения, а также в тех случаях, когда ежедневные житейские обязанности отошли у пациента на второй план по сравнению с психотерапией (“психотерапия вместо жизни”). Во всех этих случаях при длительной госпитализации мы прежде всего ставим себе цель достичь значимого изменения личности, необходимого для нормального завершения психотерапии в амбулаторных условиях.Существуют дополнительные показания к длительной госпитализации – такие, как устойчивые тяжелые формы импульсивного поведения и отыгрывания вовне, хроническое антисоциальное поведение, не поддающееся амбулаторной терапии, алкоголизм и зависимость от наркотиков, которые остаются вне контроля, несмотря на структурирование окружения пациента и даже на поддерживающую психотерапию.Бывают и такие случаи, при которых кратковременную или длительную госпитализацию с успехом могут заменить короткое или длительное лечение в условиях дневного госпиталя, пребывание в различных домах социальных служб помощи или же дополнительная социальная система поддержки в виде психиатрического социального работника, специалиста или непрофессионала, занимающегося консультированием, или медсестры. Часть III. НАРЦИССИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ: КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ И ТЕРАПИЯ 11. СОВРЕМЕННЫЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К НАРЦИССИЗМУ Все три основных типа подходов к изучению нормального и патологического нарциссизма в современном психоаналитическом мышлении вытекают из статьи Фрейда (1914), посвященной этому предмету. КЛЯЙНИАНСКИЙ ПОДХОД Первый подход к нарциссизму, относительно мало известный в нашей стране, основан на теории объектных отношений Мелани Кляйн. Он представлен в работах Герберта Розенфельда (Rosenfeld). Среди исторических корней этого подхода – описание нарциссических типов сопротивления в переносе, сделанное Абрахамом (Abraham, 1919), статья Джоан Ривьер (Riviere, 1936) о негативной терапевтической реакции и изучение зависти и благодарности в работе Мелани Кляйн (Klein, 1957).В четырех крайне насыщенных содержанием статьях, опубликованных с 1964 по 1978 год, Розенфельд подробно описывает структурные характеристики и особенности переноса в психоанализе нарциссической личности. Он был первым, кто связал кляйнианский подход к терапии с описательным и характерологическим анализом специфической группы пациентов и создал первую современную теорию патологического нарциссизма.По мнению Розенфельда, нарциссическая личность посредством всемогущества интроецирует “абсолютно хороший” примитивный частичный объект и/или проецирует свое Я “внутрь” такого объекта, таким образом отрицая всякое отличие или отделенность Я от объекта. Это позволяет пациентам с нарциссизмом отрицать свою потребность в зависимости от внешнего объекта. Зависимость означала бы потребность в любящем и потенциально фрустрирующем объекте, на который направлена также интенсивная ненависть, причем последняя принимает форму сильной зависти (Rosenfeld, 1964). Зависть, как полагает Розенфельд, следуя Кляйн, есть первичное интрапсихическое выражение инстинкта смерти и самое раннее проявление агрессии в сфере объектных отношений. Нарциссические объектные отношения позволяют избежать агрессивных чувств, возникающих в ответ на фрустрацию и осознание зависти. Внешний объект, который в реальности нужен пациенту, часто используется для проекции всех нежелательных частей пациента “вовнутрь” этого объекта; таким образом, при терапии аналитик используется как “туалет”. Взаимоотношения с “аналитиком-туалетом” приносят большое удовлетворение нарциссичному пациенту, поскольку все неприятное помещается в аналитика, а все хорошее, что содержится в этих отношениях, пациент приписывает себе.У этих пациентов, продолжает Розенфельд, существует в высокой степени идеализированный Я-образ, и они всемогущественно отрицают все, что не вписывается в эту картину. Они могут быстро присвоить ценности и идеи других людей и утверждать, что это их ценности, или же могут бессознательно обесценивать и разрушать то, что получают от других (поскольку иначе это бы вызвало невыносимое чувство зависти), и потому они хронически неудовлетворенны тем, что получают от других.Розенфельд (1971) исследует другие проблемы такой структуры личности, связанные с тем, что идеализация своего Я включает идеализацию всемогущих разрушительных частей Я. Зараженность патологического “безумного” Я примитивной агрессией придает таким пациентам качество грубого саморазрушения. При этом пациент бессознательно ненавидит все хорошее и ценное – не только хорошее во внешних объектах, но и потенциально хорошее своего собственного нормального зависимого Я. В самых тяжелых случаях такой пациент чувствует безопасность и испытывает торжество только тогда, когда разрушил всех окружающих и, в частности, вызвал фрустрацию у тех, кто его любит. Чувство власти у таких пациентов, видимо, проистекает из их глухоты ко всем обычным человеческим “слабостям”. Иначе говоря, при ярко выраженном нарциссическом расстройстве личности “безумное” Я пациента пропитано злокачественной смесью либидо и агрессии, с явным преобладанием последней. И очень сложно вызволить зависимые здоровые части Я из темницы нарциссической структуры личности.Розенфельд (1975) считает, что его теория имеет отношение к наиболее тяжелым формам негативной терапевтической реакции. Он также предполагает, что бессознательная грандиозность этих пациентов может выражаться в фантазии, в которой они обладают и мужскими, и женскими чертами внутренних и внешних объектов, посему они так же полностью свободны от сексуальных потребностей, как свободны от потребности в зависимости. Кризис нарциссических структур может вызывать почти бредовые переживания параноидного характера, которые преодолеваются с помощью интерпретации, в результате чего пациент движется к состоянию подлинной зависимости: к депрессивной позиции и переживанию эдиповых конфликтов. Патологическое грандиозное Я таких пациентов порождает примитивные формы сопротивления терапии, более тяжелые и хуже поддающиеся воздействию, чем сравнительно мягкие типы негативной терапевтической реакции, в которых сопротивление представлено бессознательным чувством вины, исходящим от садистического Супер-Эго.В отличие от прочих сторонников кляйнианского подхода, Розенфельд проявляет интерес к феноменологии расстройств характера и их дифференциальной диагностике. Поэтому его клинические наблюдения – если не его метапсихологию – легче интегрировать с основным течением психоаналитической мысли. Я полагаю, что Розенфельд дал нам важные описания клинических характеристик и форм переноса нарциссических пациентов, но не разделяю его мнения, что зависть есть выражение врожденного инстинкта смерти, и не согласен с его тенденцией интерпретировать нарциссические конфликты исключительно как отражение развития на первом году жизни. Я также не согласен с его гипотезой о том, что нарциссическая личность отрицает отделенность Я от объекта. Такой пациент отрицает различия между Я и объектом, но не отделенность; только при психотической структуре личности мы находим настоящую потерю дифференциации Я от объекта.Это достаточно распространенное заблуждение. Оно присутствует в концепции “переноса поглощения” Кохута (Kohut, 1971) и у многих других авторов, для которых “симбиотические” взаимоотношения становятся слишком широким понятием. В результате этой ошибки пациенты, отрицающие отличие аналитика от самих себя, объединяются с пациентами, которые действительно не могут отделить свои телесные переживания и мысли от переживаний и мыслей терапевта. Последнее характерно для пациентов с шизофренией, проходящих интенсивную терапию, а не для пациентов с психопатологией непсихотического характера. Нечеткость использования термина психотический у кляйнианцев есть одна из основных проблем такого подхода.Кроме того, я ставлю под сомнение положение Розенфельда о том, что большинство пациентов с нарциссическим расстройством личности (как и пограничных пациентов) являются подходящими кандидатами для психоанализа. Я нахожу противоречия между данной терапевтической рекомендацией и описаниями по крайней мере некоторых случаев, которые он приводит. В своих поздних статьях Розенфельд (1979а) самостоятельно приходит к выводу, что ярких пограничных пациентов с нарциссическим расстройством личности, особенно пациентов с грубыми агрессивными чертами, не следует подвергать психоанализу. Кроме того, он предлагает существенное изменение техники при работе с некоторыми нарциссическими пациентами в периоды глубокой регрессии (1978).Самое главное, я не могу согласиться с предположением Розенфельда, характерным для всех кляйнианцев, о том, что главные этапы развития человека относятся к первому году жизни. Так, например, он утверждает: “В нарциссичных объектных отношениях всемогущество играет важнейшую роль. Объект, обычно частичный, например грудь, инкорпорируется посредством всемогущества; это предполагает, что младенец относится к нему как к своей собственности – мать или грудь используются как контейнеры, куда всемогущественно проецируются части Я, которые неприятны, поскольку могут причинить боль или вызвать тревогу”. Это характерно для кляйнианцев, которые относят всякое развитие к первому году жизни и рассматривают любой примитивный материал как отражающий предполагаемый самый ранний уровень развития. Такой подход вызывает у меня большие сомнения.Я, тем не менее, солидарен с Розенфельдом в его представлении о необходимости интерпретировать как позитивный, так и негативный перенос нарциссических пациентов. Особенно важно, с моей точки зрения, то, что он выделил отдельную группу нарциссических пациентов, у которых грандиозное Я смешивает в себе агрессивные и либидинальные влечения. Я также ценю его клинические описания нарциссического переноса. Хотя мой подход к этим видам переноса не таков, как у Розенфельда, мои интерпретации во многом основаны на его рабочих описаниях.В моем техническом подходе, в отличие от подхода Розенфельда, терапевт обращает главное внимание на то, что материал говорит о переносе. При этом я не делаю попытки немедленно найти генетические корни; фактически, чем примитивнее материал, тем с большей осторожностью следует относиться к генетической реконструкции, поскольку при таком уровне регрессии происходит интрапсихическая реструктурализация и смешение фантазий, происходящих из разных источников.В отличие от техник кляйнианцев, я обращаю большее внимание на участие пациента в аналитическом исследовании. Я неохотно “обучаю” пациентов моим теориям и постепенно, намного осторожнее, чем последователи Кляйн, предлагаю пациенту расширить границы осознания бессознательного материала. Пациенты быстро учатся языку и теориям аналитика; и тут возникают проблемы, поскольку пациенты начинают поставлять аналитику материал, который “подтверждает” теорию любого рода. Эти проблемы особенно сильно проявляются в рамках авторитарных типов интерпретации, свойственных школе Мелани Кляйн. И, разумеется, как указывал сам Розенфельд, нарциссические пациенты рады побольше узнать о теориях аналитика, чтобы потом использовать их для защиты. КОХУТ И ПСИХОЛОГИЯ Я В двух книгах и серии статей Хайнц Кохут (Kohut, 1971, 1977) предлагает совершенно иные метапсихологию, клинические объяснения и терапевтические подходы для нарциссического расстройства личности. По сути, Кохут утверждает, что существует группа пациентов, психопатология которых находится между психозами и пограничными состояниями, с одной стороны, и неврозами и легкими расстройствами характера – с другой. Группу нарциссических расстройств личности (по его мнению, таким пациентам показан психоанализ) можно, как он считает, отличить от всех остальных только по проявлениям переноса, а не по чисто клиническим описательным критериям.В психоаналитической ситуации диагноз нарциссической личности можно установить, обнаружив два типа переноса: идеализирующий и зеркальный. Идеализирующий перенос отражает терапевтическую активизацию идеализированного образа родителя, он проистекает из архаичного рудиментарного “Я-объекта”. Пациент чувствует себя пустым и бессильным, когда отделен от идеализированного объекта переноса. Кохут предполагает, что интенсивная зависимость от этих идеализированных Я-объектов обусловлена желанием пациента заместить ими недостающий сегмент своей психической структуры. Нарциссическое равновесие пациента поддерживается интересом и одобрением со стороны тех, кто в настоящем является повторением Я-объектов, болезненно недостающих в прошлом.Во-вторых, такому пациенту свойственна реактивизация грандиозного Я в психоаналитической ситуации. Это приводит к появлению зеркального переноса в анализе. Можно выделить три формы зеркального переноса в соответствии с тремя уровнями регрессии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72